王文俊， 武文華， 薛紅安

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710004

噬蝕艾肯菌是人類口腔和上呼吸道的正常定植菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或黏膜屏障破壞時(shí)可引起血流感染和局部感染。關(guān)于噬蝕艾肯菌引起的肝膿腫，報(bào)道不多。本文對(duì)噬蝕艾肯菌肝膿腫1例患者發(fā)病特點(diǎn)和治療作一介紹。

1 病例資料

患者女性，67歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴腹脹2周”于2019年9月23日收住本院感染科?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴畏寒、腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食納差，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。9月11日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.44×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.8%，血紅蛋白110 g/L，血小板計(jì)數(shù)545×109/L于該院住院。住院期間未行腹部影像學(xué)檢查，給予靜滴阿莫西林/克拉維酸治療7 d(1.8 g，2次/d，9月12日-9月18日)，體溫?zé)o改善，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)和全身肌肉酸痛，腹脹加重，9月18日要求轉(zhuǎn)院。9月20日于當(dāng)?shù)亓硪会t(yī)院門診行腹部B超示：肝左葉一34 mm×31 mm混合回聲區(qū)，邊界欠清。為進(jìn)一步診治前來(lái)本院。自9月18日停用阿莫西林/克拉維酸到入住本院，患者未接受抗生素治療。既往體健，無(wú)手術(shù)、外傷及飲酒史。入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓128/67 mm Hg；神志清，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)皮疹和皮膚破損，心、肺查體未見異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，肝區(qū)叩痛陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.82×109/L，中性粒細(xì)胞比例87.9%，血紅蛋白103 g/L，血小板計(jì)數(shù)371×109/L；降鈣素原2.0 ng/ml；C-反應(yīng)蛋白141 mg/L；肝功能：總膽紅素12.9 μmol/L，ALT 38 U/L，AST 32 U/L，白蛋白24.1 g/L，ALP 407 U/L，GGT 407 U/L；鐵蛋白686 ng/ml，余腫瘤標(biāo)志物正常；肝炎系列、梅毒、艾滋、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、內(nèi)毒素、EB病毒DNA和自身抗體均陰性；空腹血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血、尿常規(guī)和糞常規(guī)大致正常；骨髓檢查示增生明顯活躍，網(wǎng)狀細(xì)胞比例增多，可見異常吞噬現(xiàn)象；入院后3次血培養(yǎng)(需氧+厭氧，培養(yǎng)時(shí)間均為72 h)均回報(bào)陰性。9月24日腹部CT平掃和增強(qiáng)提示肝左葉膿腫(圖1a～c)；胸部CT未見明顯異常。9月24日給予美羅培南(1 g，1次/8 h)聯(lián)合奧硝唑(0.5 g，2 次/d)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。當(dāng)晚患者出現(xiàn)感染性休克，感染指標(biāo)明顯升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)37.11×109/L，中性粒細(xì)胞比例97.5%，降鈣素原49.6 ng/ml，IL-6 231 pg/ml，C-反應(yīng)蛋白151 mg/L)，經(jīng)補(bǔ)液、對(duì)癥治療，休克糾正。9月25日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺，抽出灰褐色黏稠液體40 ml，送細(xì)菌培養(yǎng)(需氧+厭氧)，并做膿腫置管引流，自此患者未再發(fā)熱。9月28日膿液需氧和厭氧培養(yǎng)均回報(bào)噬蝕艾肯菌陽(yáng)性，未培養(yǎng)出其他細(xì)菌，將抗感染方案調(diào)整為阿莫西林(0.8 g)/克拉維酸(114 mg)(1次/12 h)聯(lián)合奧硝唑(0.5 g，1次/12 h)，直至出院。9月30日B超下見肝左葉液性暗區(qū)基本消失，對(duì)周圍組織穿刺取得灰白色條狀組織一條，病理回報(bào)：化膿性改變。10月14日患者出院，出院時(shí)無(wú)特殊不適，復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、IL-6和C-反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常，B超下引流管周圍未探及液性暗區(qū)，可探及少許低回聲區(qū)，留置引流管出院。出院后繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸12 d。10月29日門診復(fù)查B超未探及液性暗區(qū)，遂拔除引流管，復(fù)查CT示膿腔完全閉合(圖1d)。

2 討論

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或寄生蟲引起的肝臟化膿性疾病，其中以細(xì)菌性肝膿腫最常見。我國(guó)細(xì)菌性肝膿腫的主要病因是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌[1-2]。致病菌經(jīng)膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈或以直接方式(通過(guò)毗鄰位置的感染或創(chuàng)傷)侵入肝實(shí)質(zhì)[3]。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、惡心和嘔吐是細(xì)菌性肝膿腫的主要癥狀，多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，影像學(xué)可見肝臟單發(fā)或多發(fā)的病灶。肝膿腫的治療包括抗感染和膿腫引流，引流方式包括經(jīng)皮穿刺、開放手術(shù)和腹腔鏡[3]。

噬蝕艾肯菌是艾肯菌屬中的唯一菌種，為兼性厭氧、生長(zhǎng)緩慢、革蘭染色陰性的球桿菌，是人類口腔和上呼吸道的正常定植菌，也見于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)黏膜。該菌一般不致病，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或黏膜屏障破壞時(shí)可能引起血流感染和全身各部位的感染(頭頸部感染、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺部感染、關(guān)節(jié)炎、腦膿腫、消化系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染和皮膚軟組織感染等)[4]。免疫缺陷、惡性腫瘤、糖尿病、手術(shù)、創(chuàng)傷、人咬傷或動(dòng)物咬傷是噬蝕艾肯菌感染的危險(xiǎn)因素，但有些感染者(如本例患者)沒有明確的免疫力低下和黏膜破損，然而不能排除這些患者具有潛在的黏膜破損卻未被發(fā)現(xiàn)。

檢索PubMed、EMBASE、Google學(xué)術(shù)、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，噬蝕艾肯菌引起的肝膿腫僅有23例報(bào)道[5-24]，其中國(guó)外15例，國(guó)內(nèi)8例(表1)。患者年齡4～81歲，男性多于女性，多數(shù)病例為混合性細(xì)菌感染。大部分患者有明確的黏膜屏障破損，成為噬蝕艾肯菌入血或直接(如牙簽或魚刺)入侵肝臟的門戶。幾乎所有患者用到青霉素或頭孢類抗生素，碳青霉烯、甲硝唑/奧硝唑等抗生素的應(yīng)用主要是為了兼顧其他培養(yǎng)陽(yáng)性菌或潛在的細(xì)菌感染?？垢腥局委煰煶?～8周。在膿液引流方式上，大多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺引流，少數(shù)采用外科手術(shù)。除2例死于原發(fā)的惡性腫瘤外[6,12]，其余患者均獲痊愈或病情控制。

我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者對(duì)23株臨床分離出的噬蝕艾肯菌作了藥敏分析：23株均對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和亞胺培南敏感；22株(96%)對(duì)青霉素敏感，11株(48%)對(duì)慶大霉素敏感，7株(30%)對(duì)頭孢呋辛敏感；而對(duì)頭孢噻吩、克林霉素和甲硝唑，23株均表現(xiàn)耐藥[14]。遺憾的是本例患者未做藥敏試驗(yàn)，不過(guò)，按照我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道，可以推測(cè)本例中分離出的噬蝕艾肯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和美羅培南也是敏感的。另外，表1中使用這2種抗生素的病例也都獲得了痊愈。本例患者起病之初曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受阿莫西林/克拉維酸(1.8 g，靜滴，2 次/d)治療共7 d，但癥狀無(wú)改善，可能與當(dāng)時(shí)未作膿腫引流、感染灶持續(xù)存在有關(guān)。患者入本院第2天接受美羅培南治療，第3天接受經(jīng)皮穿刺引流并于當(dāng)日體溫恢復(fù)正常，提示在抗感染的同時(shí)，膿腫引流在肝膿腫的治療中起到關(guān)鍵作用。噬蝕艾肯菌培養(yǎng)陽(yáng)性后，長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月的阿莫西林/克拉維酸維持治療進(jìn)一步清除殘余細(xì)菌，促使膿腔完全閉合。值得注意的是，本例患者在開始接受美羅培南治療數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)感染性休克，這或許與美羅培南較其他抗生素更易誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放有關(guān)。文獻(xiàn)[25]報(bào)道，美羅培南對(duì)參與細(xì)菌分裂的青霉素結(jié)合蛋白3具有高親和力，兩者結(jié)合后能抑制細(xì)菌分裂但不能抑制細(xì)胞壁的合成，于是菌體不斷變長(zhǎng)，形成了釋放更多內(nèi)毒素的絲狀體。

雖然包括本例在內(nèi)全球僅報(bào)道24例噬蝕艾肯菌肝膿腫，但是考慮到個(gè)案報(bào)道的偏倚性和表1中的2篇系列研究(Sheng等[14]報(bào)道國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院1993年-1998年43例侵襲性噬蝕艾肯菌感染中4例為肝膿腫，Strong等[16]報(bào)道49例手術(shù)切除肝膿腫中1例為噬蝕艾肯菌感染)，認(rèn)為實(shí)際的病例數(shù)遠(yuǎn)不只此。Khairat等[26]對(duì)100例接受拔牙術(shù)的患者在拔牙后1 min抽取血培養(yǎng)，有16份培養(yǎng)出噬蝕艾肯菌。因此，作為口腔和上呼吸道的定植菌，噬蝕艾肯菌極有機(jī)會(huì)入血，在菌量較多或免疫力低下時(shí)便容易造成機(jī)會(huì)性感染。另外，由于噬蝕艾肯菌對(duì)青霉素、碳青霉烯類和多數(shù)頭孢類抗生素敏感，許多感染者可能由于接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療而在病程早期被治愈，很少到膿腫明顯形成時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

總之，噬蝕艾肯菌肝膿腫易發(fā)生于免疫力低下和黏膜屏障破壞的人群，經(jīng)皮穿刺引流或外科引流聯(lián)合敏感抗生素治療一般可取得滿意的治療效果。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的噬蝕艾肯菌肝膿腫特點(diǎn)

作者貢獻(xiàn)聲明：王文俊負(fù)責(zé)資料收集、論文撰寫和論文修改；武文華參與疾病的診斷和治療；薛紅安負(fù)責(zé)疾病的診斷和治療，指導(dǎo)論文撰寫并最后定稿。