王 梅， 熊華剛， 楊智剛， 龍 海， 王 藝， 譚 麗

貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心 a.肝病科； b.艾滋病科； c.檢驗(yàn)科， 貴陽(yáng) 550004

HIV和HCV具有相似的傳播途徑，均可通過(guò)血液(包括輸血和輸血制品)、性接觸(包括同性或異性接觸)、母嬰垂直及靜脈藥癮等途徑傳播。世界流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，HIV感染者合并HCV感染的現(xiàn)象普遍，世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出HCV感染是HIV感染者除結(jié)核、HBV外最常見(jiàn)的合并感染，是影響HIV感染者生存的主要威脅之一[1]。HIV合并感染會(huì)對(duì)丙型肝炎的自然病程產(chǎn)生不利影響，加速肝纖維化和肝硬化進(jìn)展。HCV感染則可能促進(jìn)HIV病程，而HCV各基因型對(duì)HIV進(jìn)展的影響程度尚存在分歧[2-4]。本研究以單純HIV感染者為對(duì)照，分析貴州省383例HIV/HCV共感染者HCV基因型分布特征，并探討共感染對(duì)HIV病毒載量、CD4+和PLT計(jì)數(shù)的影響，為HIV合并HCV感染的個(gè)體化診療及疾病預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年3月-2019年12月貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心門(mén)診及住院的經(jīng)中心實(shí)驗(yàn)室及貴陽(yáng)市疾控中心初篩及確認(rèn)陽(yáng)性的HIV感染者4664例，其中HCV RNA>500 IU/ml(即HIV/HCV共感染)者共383例，男282例，女101例，平均(40.87±9.03)歲。以1068例HIV感染者(排除合并HBV、自身免疫性肝炎、EB病毒感染、酒精或藥物性肝炎、膿毒癥等)為對(duì)照組，男812例，女256例，平均(41.12±16.08)歲。HCV感染診斷根據(jù)《丙型肝炎防治指南(2019版)》[5]，HIV 感染診斷參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2018 版)》[6]。

1.2 血清標(biāo)本收集 抽靜脈血3 ml，離心后取血清1.0 ml用1.5 ml Eppendor離心管分裝，-80 ℃保存標(biāo)本，采樣同時(shí)采集臨床資料。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 HCV 抗體檢測(cè) 采用上?？迫A生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的 HCV 抗體診斷試劑盒(酶聯(lián)免疫法)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 HCV RNA病毒載量 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(RQ-PCR)法，儀器為Roche Cobas z480熒光定量PCR儀，試劑為上?？迫A股份有限公司生產(chǎn)的HCV核酸定量檢測(cè)試劑盒。

1.3.3 HCV基因型檢測(cè) 將已確定HCV RNA>500 IU/ml的標(biāo)本，通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄巢式PCR擴(kuò)增C基因的羧基端至E1基因的氨基端、長(zhǎng)度為474 bp的片段,測(cè)定其核苷酸序列,與GenBank中已知的HCV序列進(jìn)行系譜分析,確定HCV基因型及亞型[7]。

1.3.4 HIV病毒載量 采用RQ-PCR法，用美國(guó)Roche全自動(dòng)核酸分離純化系統(tǒng)和HIV(Ⅰ型)核酸提取試劑盒，提取病毒RNA并測(cè)定HIV病毒載量。

1.3.5 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司CD45/CD4/CD8/CD3檢測(cè)試劑，取外周抗凝血標(biāo)本進(jìn)行CD3/CD8/CD4三色熒光抗體標(biāo)記后，用 FACS Calibur流式細(xì)胞儀，儀器測(cè)試前按操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)校和室內(nèi)質(zhì)控物監(jiān)測(cè)，以標(biāo)準(zhǔn)微球調(diào)整儀器控制變異系數(shù)2%以?xún)?nèi)。

1.3.6 PLT計(jì)數(shù) 采用日本希森美康XNB4血球分析儀及Sysmex血細(xì)胞分析專(zhuān)用試劑檢測(cè)。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：202004)。 患者均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 HIV/HCV共感染者臨床資料 383例HIV/HCV共感染者依據(jù)HCV感染臨床分期，慢性丙型肝炎(CHC)297例(77.55%)，肝硬化(LC)代償期65例(16.97%)，終末期肝病包括肝硬化失代償期、肝衰竭、原發(fā)性肝癌21例(5.48%)。感染途徑中靜脈藥癮278例(72.58%)，性接觸95例(24.80%)，6例同時(shí)有靜脈藥物和性接觸兩種感染途徑(1.57%)，單采血漿3例(0.78%)，母嬰傳播1例(0.26%)。 HIV RNA為8.58×104(1.84×104～5.35×105)拷貝/ml；HCV RNA為2.26×106(3.66×105～1.01×107)IU/ml；HCV抗體陽(yáng)性351例(91.64%)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(223.88±175.02)個(gè)/μl；PLT計(jì)數(shù)(146.93±82.28)×109/L。民族分布上漢族333例(86.94%)，少數(shù)民族50例(13.05%)[包括布依族9例(2.35%)、侗族6例(1.57%)、苗族16例(4.18%)、水族3例(0.78%)、土家族12例(3.13%)、彝族2例(0.52%)、仡佬族1例(0.26%)、白族1例(0.26%)]。不同臨床分期的患者性別、年齡、民族、感染方式、抗HCV陽(yáng)性率及HCV RNA載量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 HIV感染者中HCV感染率及基因型分布 4664例HIV患者共檢出HCV感染者383例(8.21%)，檢測(cè)出4種HCV基因型(1型、2型、3型、6型)，8種基因亞型(1a、1b、2a、3a、3b、6a、6n、6xa)，其中6型占比最高，以6a型為主，少見(jiàn)亞型僅檢出6n、6xa型；2型占比最少(表2)。

2.3 不同HCV基因型的HIV/HCV共感染者HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)的差異 不同HCV基因型患者的HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及PLT計(jì)數(shù)的總體分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，3b型HIV RNA載量最高，1a型最低(P值均<0.05)；1a型CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較其他基因型高，3b型最低(P值均<0.05)；而3b型PLT計(jì)數(shù)也是最低(P<0.05)(表3)。

2.4 不同臨床分期的HIV/HCV共感染者HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)的差異 不同臨床分期的患者HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及PLT計(jì)數(shù)的總體分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，LC代償期HIV RNA載量最高，CHC最低(P<0.05)；終末期肝病患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低(P<0.05)；CHC患者的PLT計(jì)數(shù)最高(P<0.05)(表4)。

表1 不同臨床分期的HIV/HCV共感染者臨床特征比較[例(%)]

表2 HIV/HCV共感染者基因型和基因亞型構(gòu)成比

表3 各HCV基因型HIV RNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)分析

2.5 HIV/HCV共感染者與單純HIV感染者HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)的差異 HIV/HCV共感染者HIV RNA載量水平較單純HIV感染者高，而CD4+、PLT計(jì)數(shù)則較單純HIV感染者低(Z值分別為11.813、9.192、6.716，P值均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

3 討論

HIV與HCV具有共同的傳播途徑，合并感染備受關(guān)注[8]。本研究顯示2015年-2019年貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心收治的4664例HIV感染者中HCV共感染率為8.21%。低于以往國(guó)外報(bào)道的約三分之一的HIV感染者合并HCV感染[9]。2016年的研究數(shù)據(jù)[10]顯示，全球HIV合并HCV感染者近230萬(wàn)，其感染方式主要為靜脈藥癮，占59%。而我國(guó)2010年-2011年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，33 861例HIV感染者中，有18.2%合并HCV感染[11]。但近期的研究數(shù)據(jù)[12-13]顯示中國(guó)HIV感染者HCV總體流行率為25.5%～29.1%，其中靜脈藥癮者與既往獻(xiàn)血者合并HCV感染率最高，達(dá)到80%以上。本研究的結(jié)果明顯低于這一水平，但高于武漢市的感染率[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示共感染者感染途徑以靜脈藥癮為主，性接觸次之，并發(fā)現(xiàn)6例患者同時(shí)存在靜脈藥癮和性接觸2種感染途徑。而不同臨床分期的共感染者在性別、年齡、民族、感染方式、抗HCV陽(yáng)性率及HCV RNA水平等方面均無(wú)明顯差異。

HCV RNA具有高度異質(zhì)性，其基因型的分布也具有明顯的地域差異[15]。中國(guó)和許多東南亞國(guó)家以及西歐和澳大利亞的HCV基因型分布多樣性較高[16]，我國(guó)主要流行的HCV基因型為1b型，其次為2型、3型，但地域差異大，南部地區(qū)3型和6型占比高，西南地區(qū)3型比例超過(guò)5%[5]，本省的HCV基因型分布也呈現(xiàn)多樣性，其中主要流行株為3b、1b、6型，其次為3a型[7]。多數(shù)研究也顯示HIV/HCV共感染者HCV基因型分布呈多樣性，但主要流行株存在差異。塞爾維亞以3型和4型為主，靜脈藥癮是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。中國(guó)南方地區(qū)共感染者中基因3型，基因6型的比例較單純HCV感染者的比例更高[18]。王譯葵等[19]報(bào)道的德宏州以3b型為主要基因型。在本研究中，HIV/HCV共感染者的HCV基因型雖也呈多樣性分布，但以6a型占比最高，其次是3b型，1b型及3a型相對(duì)較少，2a和非6a型較為少見(jiàn)。這與近期省內(nèi)HCV基因型的總體分布存在一定的差異，但與廣州地區(qū)的研究數(shù)據(jù)一致[20]。這種差異可能與共感染者的感染途徑較為單一，多以靜脈藥癮為主有關(guān)。

以往研究對(duì)于HIV/HCV共感染是否促進(jìn)HIV疾病進(jìn)展及肝病進(jìn)展觀點(diǎn)并不一致[21-23]。但近年來(lái)的研究顯示：與單純HCV感染相比，共感染者更易發(fā)生HCV感染慢性化，肝病進(jìn)展更快，發(fā)展為肝纖維化、肝硬化或肝衰竭的比例和速度增加[24]，在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低及HIV病毒載量高者中尤為突出[25]。Amold等[26]研究顯示肝臟疾病是HIV/HCV共感染血友病患者的主要死因。本研究中也體現(xiàn)這一點(diǎn)，在HCV不同臨床分期中HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及PLT計(jì)數(shù)存在差異，LC代償期及終末期肝病HIV RNA載量明顯高于CHC；終末期肝病CD4+T淋巴細(xì)胞水平較CHC、LC代償期都低；而PLT水平在LC代償期與終末期肝病也是明顯降低。這也證實(shí)HIV的免疫狀態(tài)可明顯影響HCV的自然病程和臨床過(guò)程。其機(jī)制可能與HIV相關(guān)的免疫抑制、HIV相關(guān)的腸道免疫屏障破壞、微生物易位、肝Kuffer細(xì)胞耗竭、細(xì)胞因子失調(diào)及肝細(xì)胞凋亡增加有關(guān)[27]。

對(duì)美國(guó)退伍軍人的研究中，HIV/HCV共感染者的病死率明顯高于單純HIV感染者[28]。HIV/HCV共感染會(huì)加速HIV的病情進(jìn)展[3]。合并感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更明顯，HIV RNA水平、機(jī)會(huì)感染的發(fā)生及病死率更高[29-30]。Sengupta等[31]發(fā)現(xiàn)HCV顆粒上調(diào)激活HIV長(zhǎng)末端重復(fù)序列和基因轉(zhuǎn)錄，從而誘導(dǎo)HIV活化并加速HIV病情進(jìn)展。Clausen等[2]報(bào)道在HIV/HCV共感染者中，HCV的病毒載量、基因3型及IL-28BCC基因等是加速患者死亡的因素。也有學(xué)者[4]研究HCV基因1型比其他基因型更易引起HIV感染進(jìn)展至艾滋病期。在本研究中，與單純HIV感染者相比，HIV/HCV共感染者HIV RNA載量更高，CD4+T淋巴細(xì)胞及PLT計(jì)數(shù)更低。HCV 3b亞型者HIV RNA載量最高，1a型最低；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以3b型最低；而PLT計(jì)數(shù)也是3b型最低。有研究表明，PLT減少與HIV的持續(xù)，HCV感染和肝硬化密切相關(guān)。隨著病情進(jìn)展，PLT降低可導(dǎo)致病情急劇加重，引起嚴(yán)重廣泛的內(nèi)臟出血而危及生命。本研究提示與其他基因型相比，3b型患者的免疫狀況更差，疾病更為嚴(yán)重。李重熙等[32]報(bào)道3b型HIV/HCV共感染者直接抗病毒藥物治療后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答失敗的風(fēng)險(xiǎn)是非3b型的8.9倍。因此，在治療HCV前檢測(cè)基因分型，結(jié)合HIV病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)對(duì)患者病情評(píng)估、治療方案的優(yōu)選及制訂個(gè)體化治療方案有指導(dǎo)意義。

表4 不同臨床分期患者的HIV RNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)分析

表5 HIV/HCV與單純HIV感染者HIV RNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)分析

在兩種病毒相互影響下，共感染者的病情更加復(fù)雜，治療更為棘手。因此，在制訂治療方案前，全面了解共感染者各項(xiàng)指標(biāo)，綜合患者的HIV、HCV病毒載量、臨床分期、機(jī)體的免疫狀況等指標(biāo)，確定治療的優(yōu)先級(jí)，并結(jié)合HCV基因分型，確定更為有利的抗HIV、抗HCV治療方案，使患者最大限度獲益，同時(shí)對(duì)疾病預(yù)后評(píng)判具有重要意義。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：王梅負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；熊華剛參與修改論文；楊智剛、龍海、譚麗參與收集數(shù)據(jù)；王藝負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。