王瓊，周靜，沈娟娟

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海200233

腫瘤已成為嚴(yán)重威脅中老年人群生存安全的主要疾病之一，骨與軟組織肉瘤在50 歲以后患者是一個(gè)高峰[1]。骨與軟組織肉瘤因部位多在四肢肌肉組織豐富部位或腹腔內(nèi)，起病較隱匿，往往因?yàn)橹欣夏耆巳貉甸g盤突出、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等多種勞損性疾病發(fā)生率高，而掩蓋腫瘤的早期非特異性臨床表現(xiàn)，致使許多中老年患者在確診時(shí)已處于中晚期，往往無(wú)法通過(guò)手術(shù)完全切除，需接受以蒽環(huán)類化療藥物為主的化療方案進(jìn)行治療。雖然以蒽環(huán)類化療藥物為主的大劑量化療的生存獲益不容質(zhì)疑，但大劑量化療將導(dǎo)致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV），是許多患者最恐懼的不良反應(yīng)，事實(shí)上嘔吐經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合止吐方案治療后可以顯著緩解，但惡心一直給患者帶來(lái)精神上的困擾，引起心理異常。由于不良生活經(jīng)歷和創(chuàng)傷帶來(lái)的后遺癥在老年患者更為顯著，化療引起的CINV 是引起老年腫瘤患者焦慮、抑郁的主要原因之一[2]。知信行護(hù)理模式干預(yù)是一種國(guó)際公認(rèn)的有效的針對(duì)焦慮相關(guān)障礙，如焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫癥的心理治療方法，優(yōu)化的個(gè)體化治療選擇可以改善抑郁癥的治療結(jié)果。

本研究探索了是基于基礎(chǔ)的止吐治療的基礎(chǔ)上知信行護(hù)理模式干預(yù)對(duì)骨與軟組織肉瘤老年患者接受大劑量化療抑郁狀態(tài)改善，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度的改善進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)知信行護(hù)理模式在老年肉瘤患者臨床綜合護(hù)理是否能得到更積極的治療動(dòng)態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院確診的骨及軟組織肉瘤患者，擬接受以蒽環(huán)類藥物為主的大劑量化療（阿霉素60 mg/m2）。所有患者入院后均由床位護(hù)士與床位醫(yī)師共同完成進(jìn)行Z ung 抑郁狀態(tài)自評(píng)量表(SDS)[3]以及焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估患者的焦慮、抑郁狀況。SAS 和SDS 量表由美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院華裔教授Zung 編制，量表均為20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1-4 級(jí)評(píng)分[4]。本研究選取SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分或SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50，同時(shí)CINV 不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度以上的患者21 例。所有患者年齡范圍55～65 歲，中位年齡57.8 歲，其中男性8 例，女性13 例?；颊弑救司阎獣圆∏?。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）生命體征不穩(wěn)，病情危重、不能進(jìn)食，嚴(yán)重消瘦者（惡病體質(zhì)），Karnofsky（KPS）評(píng)分＜70 分者；（2）未能按照研究計(jì)劃完成SDS 量表及治療者；（3）不能按時(shí)入院進(jìn)行第二周期化療，化療劑量變化及化療方案變更者；（4）伴有腦轉(zhuǎn)移及既往患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如腦出血、腦梗死、腦萎縮等；（5）再次增加其他可加重CINV的藥物；（6）預(yù)計(jì)生存期不滿3 個(gè)月者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 采用含阿霉素(60～75 mg/m2) 化療方案全身化療，化療相關(guān)輔助用藥均相同，化療前30 min 常規(guī)給予鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注。

1.3.2 知信行護(hù)理模式治療 首先，明確以下信息：(1) 患者基本情況，包括年齡、文化程度等；(2) 了解骨與軟組織肉瘤病情、臨床影像檢查結(jié)果；(3) 化療方案以及不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生率、以及引起的障礙；(4) 信息來(lái)源等。然后，給予以下干預(yù)措施：包括(1) 營(yíng)造輕松、舒適、安靜的環(huán)境，使患者處于充分身心放松的狀態(tài)；(2) 對(duì)患者進(jìn)行急性、延遲性、預(yù)期性以及爆發(fā)性嘔吐的認(rèn)知宣教，給每位患者發(fā)放本科室主編的“抗腫瘤治療引起惡心、嘔吐的自我管理手冊(cè)”；特別針對(duì)預(yù)期性嘔吐給予床位護(hù)士床旁宣教，使患者對(duì)預(yù)期性惡心嘔吐具有充分的認(rèn)識(shí)，并由床位護(hù)士以提問(wèn)的方式幫助患者強(qiáng)化記憶；(3) 與患者建立良好的互動(dòng)溝通，每天查房過(guò)程中與患者充分交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者發(fā)生預(yù)期性CINV 的誘因，引導(dǎo)患者消除潛意識(shí)里對(duì)化療不良反應(yīng)的恐懼，從而積極配合治療；(4) 采用同伴教育，本科室建立有國(guó)家級(jí)骨腫瘤健康家園，每月邀請(qǐng)治愈后患者中的志愿者，分享他們對(duì)化療期間CINV 的防治心得，增強(qiáng)患者克服化療不良反應(yīng)的信心；(5) 一旦患者發(fā)生CINV，由床位護(hù)士或者家屬協(xié)助其采取側(cè)臥位或者坐位，防止誤吸；(6)針對(duì)性的給予個(gè)性化的CINV 緩解措施，如：音樂(lè)療法、放松療法、冥想療法、閱讀療法等；(7) 做好化療期間的飲食宣教，選擇攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素食物，避免食用腌制、油炸、辛辣以及刺激性的食品，告知足夠的營(yíng)養(yǎng)是保證機(jī)體免疫力的基礎(chǔ)。經(jīng)護(hù)理干預(yù)治療后，每次化療前再次進(jìn)行SDS 及SAS 評(píng)分。

1.3.3 觀察及評(píng)價(jià)方法 入組患者均采用護(hù)理干預(yù)模式治療前后的自身對(duì)照，知信行護(hù)理模式干預(yù)治療前狀態(tài)定義為對(duì)照組，治療后狀態(tài)定義為治療組。

嘔吐分級(jí)：無(wú)CINV 為0 度；出現(xiàn)惡心,無(wú)嘔吐為I 度；出現(xiàn)短暫嘔吐但不需治療為II 度；出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐且需要治療為III 度；難以控制的嘔吐為VI 度。每日惡心、嘔吐次數(shù)、每次嘔吐物量均做記錄。CINV 評(píng)價(jià)：知信行護(hù)理模式干預(yù)治療后出現(xiàn)CINV 的嚴(yán)重程度與治療前進(jìn)行比較并分析，有效程度按照CINV 分級(jí)，程度不變者為穩(wěn)定，減輕1度或者以上者為減輕，增加1 度或以上者為加重，治療有效為CINV 減輕者。

抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)：治療組的SDS 量表標(biāo)準(zhǔn)分與對(duì)照組進(jìn)行比較并分析，有效程度按照SDS 量表標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)[4]：53～62 分、63～72 分、＞72 分 分別為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，每增加1 個(gè)或以上程度為加重，下降1 個(gè)或以上程度為減輕，無(wú)變化者為穩(wěn)定，治療有效為抑郁狀態(tài)減輕者。

焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)：治療組的SAS 量表標(biāo)準(zhǔn)分與對(duì)照組進(jìn)行比較并分析，有效程度按照SAS 量表標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)：50～59分、60～69、70 分以上分別為輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮，每增加1 個(gè)或以上程度為加重，下降1 個(gè)或以上程度為減輕，無(wú)變化者為穩(wěn)定，治療有效為焦慮狀態(tài)減輕者[4]。

生活質(zhì)量評(píng)分：根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心調(diào)查問(wèn)卷，采用數(shù)字標(biāo)尺模擬評(píng)分法，對(duì)患者一般活動(dòng)、情緒、行走能力、與他人交往、睡眠和對(duì)生活的喜愛(ài)這6 個(gè)方面的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，1 表示無(wú)障礙，10 表示完全障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPS S 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì) 檢驗(yàn)分析，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 患者焦慮、抑郁情況 本研究21 例患者在知信行模式干預(yù)治療前焦慮平均評(píng)分為（66.33±7.33），抑郁平均評(píng)分為（68.23±8.02），在接受治療后焦慮及抑郁均改善，焦慮平均評(píng)分為（59.62±6.22），抑郁平均評(píng)分為（58.76±6.03），＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 患者惡心、嘔吐情況 本研究在知信行護(hù)理模式干預(yù)治療前每日惡心平均次數(shù)（4.62±1.66），嘔吐平均次數(shù)（3.57±1.36），接受治療后每日惡心平均次數(shù)為（2.86±1.15），嘔吐平均次數(shù)為（2.57±0.81）。2 例預(yù)期性嘔吐患者在接受知信行護(hù)理模式干預(yù)后未再發(fā)生預(yù)期性嘔吐。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)腫瘤尤其是老年腫瘤患者的發(fā)病率比例更是逐年增加，老年患者對(duì)惡性腫瘤本身的心理焦慮、抑郁、暴躁、孤獨(dú)、易怒的情緒無(wú)法宣泄，受患者的文化程度、生活環(huán)境、心理狀態(tài)的影響，他們對(duì)于治療的恐懼和排斥遠(yuǎn)高于其他年齡群體的患者[5]。有報(bào)道示，人文關(guān)懷護(hù)理可提高患者的遵醫(yī)行為和護(hù)理服務(wù)滿意度，降低其負(fù)性情緒[6-7]。一方面骨與軟組織腫瘤部分患者必須面臨截肢，患者的生活能力明顯受限，生活不能自理比率遠(yuǎn)高于其他腫瘤。此時(shí)患者會(huì)變得更為脆弱、敏感，渴望得到子女及周圍人群更多的關(guān)懷，更加需要鼓勵(lì)與安慰。另一方面骨與軟組織肉瘤化療劑量大而密集，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，也是一個(gè)容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的因素。嘔吐的表現(xiàn)主要根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間不同分為急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐和預(yù)期性嘔吐三大類。對(duì)于急性和遲發(fā)性嘔吐目前主要采取藥物止吐治療，而對(duì)于預(yù)期性嘔吐主要采取心理護(hù)理。充足的知識(shí)是積極態(tài)度的一個(gè)重要決定因素，因?yàn)楸狙芯坷先嘶颊呷巳簺](méi)有化療相關(guān)不良反應(yīng)的知識(shí)，化療引起的CINV 將會(huì)顯著降低他們的生活質(zhì)量，對(duì)生活自理、運(yùn)動(dòng)、休閑和社會(huì)追求產(chǎn)生了負(fù)面影響，從而影響預(yù)后，患者對(duì)治療態(tài)度和信念也令人擔(dān)憂?；颊咴诔惺芗膊∵M(jìn)展、治療相關(guān)所致臨床癥狀如嘔吐時(shí)會(huì)產(chǎn)生非常大的心理壓力，從而出現(xiàn)消極、焦慮、悲觀等不良情緒，而情緒波動(dòng)又可能導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加劇惡化，故呈現(xiàn)出惡性循環(huán)[8-10]。及時(shí)給予患者心理教育、疏導(dǎo)，促使其認(rèn)知重建，預(yù)防治療恐懼，減少焦慮抑郁復(fù)發(fā)，讓其能夠配合化療的完成，是提高腫瘤患者治療效果，改善生活質(zhì)量的重要方法。知信行模式下的臨床相關(guān)的護(hù)理中，通過(guò)提供給患者正確的健康教育知識(shí)，幫助患者樹(shù)立正確的健康信念和積極的態(tài)度[3]。

在臨床護(hù)理工作中對(duì)老年腫瘤患者發(fā)生心理問(wèn)題的原因分析中發(fā)現(xiàn)，缺乏有效的溝通交流及疏導(dǎo)是最主要的因素。知信行模式的作用機(jī)制[11-13]中“知”是對(duì)在治療相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上充分理解，“信”是進(jìn)一步確立正確的治療信念和積極配合治療的態(tài)度，“行”是行動(dòng)，首先對(duì)基本知識(shí)形成正確認(rèn)識(shí)，然后建立起積極的信念與態(tài)度，進(jìn)而形成有益于健康的科學(xué)行為。雖然知信行模式已被推薦為抑郁、焦慮的治療，但由于缺乏治療延續(xù)性和缺乏密切隨訪數(shù)據(jù)的，其臨床應(yīng)用仍然有限。腫瘤患者需要定期的入院化療，避免了治療結(jié)束后焦慮癥狀的復(fù)發(fā)，適合知信行模式護(hù)理的應(yīng)用。本研究回顧性分析了知信行模式干預(yù)治療對(duì)骨肉瘤大劑量化療應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)止吐治療后CINV 及焦慮、抑郁狀態(tài)的改善療效[14]，評(píng)估了知信行模式護(hù)理治療前后患者焦慮、抑郁評(píng)分，記錄患者嘔吐及惡心程度的變化。研究結(jié)果顯示知信行模式護(hù)理在緩解化療后預(yù)期性嘔吐，減低惡心、嘔吐發(fā)生率及程度的同時(shí)，改善患者焦慮、抑郁的作用是顯著的，在確保骨肉瘤患者能夠按時(shí)進(jìn)行密集大劑量化療有積極的意義[15-16]。

表2 知行信護(hù)理干預(yù)前后預(yù)期性嘔吐分級(jí)例數(shù)對(duì)比

本研究結(jié)果再次證實(shí)通過(guò)知信行模式的護(hù)理治療能夠指導(dǎo)患者通過(guò)有意識(shí)地訓(xùn)練控制自身的心理生理活動(dòng)，顯著增加了患者的治療信心，樹(shù)立積極的治療態(tài)度，從而減輕預(yù)期性CINV 的嚴(yán)重程度，顯著提高化療的依從性[17-18]。