徐姍姍，唐彬，張莉亞，倪觀太，李敏

1.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科241000，安徽蕪湖；3.上海長征醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200003

子宮脫垂屬于臨床較為常見的婦科疾病，主要指子宮順沿陰道下降至宮頸外口的坐骨棘水平下，情況嚴(yán)重者甚至脫落出陰道[1]，主要發(fā)于中老年女性。中老年女性隨著年齡的增大，器官功能的退化，激素分泌減少，加上分娩時對宮頸韌帶的損傷，是造成子宮脫垂的主要原因[2]。子宮脫垂患者通常伴有陰道前后壁膨出，子宮長期暴露在外，長時間的摩擦?xí)?dǎo)致出血，引發(fā)宮頸潰瘍，給患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[3]。近年來我國老年子宮脫垂患者數(shù)逐漸增多，患者的健康受到嚴(yán)重威脅，生活質(zhì)量明顯下降。因此，如何有效治療老年子宮脫垂，是臨床亟需解決的衛(wèi)生問題。目前普遍采取手術(shù)治療子宮脫垂，最為常見的是陰式子宮切除以及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，因其具有的創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用。本研究分析2016年1月—2018年12月在安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院接受陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)治療的80 例老年子宮脫垂患者的臨床效果，為治療子宮脫垂提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月在安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療的80 例老年子宮脫垂患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為2組：觀察組和對照組，每組40 例。對照組采取改良陰式子宮全切術(shù)，觀察組采取改良陰式子宮全切術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。對照組年齡為60～86 歲，平均年齡為（67.6±3.5）歲；孕產(chǎn)次為1～4 次，平均孕產(chǎn)次為（2.06±0.25）次；疾病持續(xù)時間為2～9年，平均疾病持續(xù)時間為（5.42±1.35）年；子宮脫垂POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并陰道前后壁脫垂：Ⅰ度13 例，Ⅱ度21 例，Ⅲ度6 例。觀察組年齡為62～76歲，平均年齡為（67.5±3.6）歲；孕產(chǎn)次為1～3 次，平均孕產(chǎn)次為（1.98±0.31）次；疾病持續(xù)時間為1～10年，平均疾病持續(xù)時間為（5.26±1.43）年；子宮脫垂POP-Q 分度：Ⅱ度24 例，Ⅲ度16 例；合并陰道前后壁脫垂：Ⅰ度12 例，Ⅱ度22 例，Ⅲ度6 例。2 組性別、年齡、子宮脫垂分度和陰道前后壁脫垂分度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究得到蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為子宮脫垂，且均合并陰道前后壁脫垂；（3）符合手術(shù)指征。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；（3）合并嚴(yán)重感染性和免疫性疾??；（4）凝血機(jī)制障礙；（5）精神系統(tǒng)疾病；（6）臨床資料不完整。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 手術(shù)方法 對照組患者采取改良陰式子宮全切術(shù)?；颊弑３职螂捉厥唬緯幉课?。使用陰道拉鉤拉開陰道壁，觀察陰道壁腫脹程度。將適量的6%的垂體后葉素滴入患者宮頸膀胱間隙，充分分離宮頸膀胱，再做向上分離、翻出子宮操作，緩慢取出子宮。采取單層連續(xù)縫合法對陰道殘端進(jìn)行縫合，完成手術(shù)。觀察組采取改良陰式子宮全切術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，其中改良陰式子宮全切術(shù)方法與對照組相同。陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：夾住患者兩側(cè)小陰唇下端，將20mL生理鹽水注入陰道和直腸間隙。在陰道前壁和后壁分別作三角形切口，切開膀胱和直腸的筋膜。分離并修復(fù)會陰體和陰道后壁。若患者存在陳舊性會陰裂傷，應(yīng)加固縫合肛提肌，留置導(dǎo)尿管，陰道置入碘伏紗條，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）記錄圍術(shù)期指標(biāo)。（2）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括膀胱損傷、直腸損傷、術(shù)后陰道出血。（3）患者接受1年術(shù)后隨訪，統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)情況。（4）使用盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表（PISQ-12）[4]評價性生活質(zhì)量，分值越高表示性生活質(zhì)量越好。（5）分別采用盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）[5]和盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）[6]評價盆底功能，分值越低表示盆底功能越好。（6）評價治療效果：分為無效、有效、顯效、痊愈四個等級[7]。痊愈：治療后疾病癥狀完全消失，POP-Q 分度為0 度；顯效：治療后疾病癥狀基本消失，POP-Q 分度為Ⅰ度；有效：治療后疾病癥狀有所改善，POP-Q 分度為Ⅰ～Ⅱ度；無效：治療后疾病癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重，存在陰道壁脫垂，POP-Q 分度Ⅲ度及以上。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測值比較2 組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；觀察組手術(shù)時間高于對照組，但住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 2 組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測值比較（±s，=40 ）

表1 2 組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)檢測值比較（±s，=40 ）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）對照組觀察組36.49±5.47 42.65±10.25△51.48±7.95 53.36±6.87 7.59±2.45 5.06±1.58△

2.2 2 組并發(fā)癥情況比較2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)，=40]

2.3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較 治療前2組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后觀察組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分均明顯低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較（±s，=40）

表3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較（±s，=40）

注：與對照組比較，▲＜0.05

組別 PFIQ-7治療前 治療后PFDI-20治療前 治療后對照組觀察組51.52±5.86 50.25±5.53 20.41±3.17 12.74±2.23▲64.31±6.74 65.38±8.47 21.23±4.45 14.47±3.12▲

2.4 2 組治療效果比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療效果對比[例(%)，=40]

2.5 2 組復(fù)發(fā)率和PISQ-12 評分比較 觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（＜0.05）。2 組PISQ-12 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

表5 2 組復(fù)發(fā)率和PISQ-12 評分比較[例(%)，=40]

3 討論

在女性盆腔臟器脫垂病癥中，子宮脫垂是發(fā)生率較高的一種疾病，子宮脫垂嚴(yán)重程度與盆底肌纖維具有緊密聯(lián)系[5]。盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維主要起到支撐盆腹腔臟器的作用，而Ⅱ類肌纖維在盆腹腔的運動中起到了重要作用[6]。由于女性妊娠、分娩以及腹內(nèi)壓上升等因素的影響，盆底肌纖維受到較大損傷，導(dǎo)致肌肉張力降低、肌肉呈松弛及變形狀態(tài)[6]。特別是女性妊娠及分娩期間，盆底肌肉群承受了大幅的牽拉，引起盆底肌纖維斷裂，盆腔對盆腔臟器的支撐力量逐漸喪失，最終造成子宮脫垂[7]。

手術(shù)是目前治療子宮脫垂的主要方式，若患者沒有生育需求，通常采取陰式子宮全切術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，是最為有效和經(jīng)濟(jì)的治療方式[8]。但是對于存在生育要求或者子宮脫垂程度較輕的患者，應(yīng)保留子宮，采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)[9]。子宮脫垂患者合并陰道前后壁膨出時，除外患者能感覺到陰道內(nèi)容物脫出，還存在壓力性尿失禁、下腹墜脹感、便秘和腰部酸痛等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活[10]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后的治療總有效率明顯高于對照組，治療后PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分低于對照組，同時復(fù)發(fā)率低于對照組，2 組PISQ-12 評分差異較小。表明基于陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)治療老年子宮脫垂的效果較好，能夠改善盆底功能，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。對陰道前壁修補(bǔ)能夠改善肛提肌功能，縮小尿生殖裂，而對陰道后壁進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)也能改善肛提肌功能，并縮小肛提肌裂[11]。通過對陰道前后壁采取荷包縫合，能有效改善直腸和膀胱膨出，從而發(fā)揮治療直腸子宮凹疝和壓力性尿失禁的效果，改善盆底功能，提高性功能[12]。但是，單獨采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)難以對子宮各韌帶起到改善作用，子宮脫垂的復(fù)發(fā)幾率較高，不利于患者康復(fù)，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)治療子宮脫垂，能進(jìn)一步減輕患者下腹墜脹感、陰道分泌物增多以及腰背酸痛等癥狀。改良陰式子宮全切術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手具有明顯的優(yōu)勢，對患者的創(chuàng)傷更小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，患者接受度較高[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和住院時間均低于對照組，同時2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中出血量差異較小，表明基于陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，不增加并發(fā)癥風(fēng)險，可加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)治療老年子宮脫垂，能加快老年子宮脫垂患者術(shù)后康復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床療效顯著，安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。然而，本研究存在一些不足之處，如觀察的樣本量較小，缺乏前瞻性研究，隨訪時間較短，后續(xù)研究將加以完善，為推廣使用陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合改良陰式子宮全切術(shù)治療老年子宮脫垂提供依據(jù)。