徐姍姍，唐彬，張莉亞，倪觀太，李敏

1.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產科，安徽蕪湖241000；2.皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產科241000，安徽蕪湖；3.上海長征醫(yī)院婦產科，上海200003

子宮脫垂屬于臨床較為常見的婦科疾病，主要指子宮順沿陰道下降至宮頸外口的坐骨棘水平下，情況嚴重者甚至脫落出陰道[1]，主要發(fā)于中老年女性。中老年女性隨著年齡的增大，器官功能的退化，激素分泌減少，加上分娩時對宮頸韌帶的損傷，是造成子宮脫垂的主要原因[2]。子宮脫垂患者通常伴有陰道前后壁膨出，子宮長期暴露在外，長時間的摩擦會導致出血，引發(fā)宮頸潰瘍，給患者的身體健康和生活質量造成嚴重不良影響[3]。近年來我國老年子宮脫垂患者數逐漸增多，患者的健康受到嚴重威脅，生活質量明顯下降。因此，如何有效治療老年子宮脫垂，是臨床亟需解決的衛(wèi)生問題。目前普遍采取手術治療子宮脫垂，最為常見的是陰式子宮切除以及陰道前后壁修補術，因其具有的創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)勢得到廣泛應用。本研究分析2016年1月—2018年12月在安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院接受陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術治療的80 例老年子宮脫垂患者的臨床效果，為治療子宮脫垂提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月在安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療的80 例老年子宮脫垂患者的臨床資料，根據不同手術方式分為2組：觀察組和對照組，每組40 例。對照組采取改良陰式子宮全切術，觀察組采取改良陰式子宮全切術聯合陰道前后壁修補術。對照組年齡為60～86 歲，平均年齡為（67.6±3.5）歲；孕產次為1～4 次，平均孕產次為（2.06±0.25）次；疾病持續(xù)時間為2～9年，平均疾病持續(xù)時間為（5.42±1.35）年；子宮脫垂POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并陰道前后壁脫垂：Ⅰ度13 例，Ⅱ度21 例，Ⅲ度6 例。觀察組年齡為62～76歲，平均年齡為（67.5±3.6）歲；孕產次為1～3 次，平均孕產次為（1.98±0.31）次；疾病持續(xù)時間為1～10年，平均疾病持續(xù)時間為（5.26±1.43）年；子宮脫垂POP-Q 分度：Ⅱ度24 例，Ⅲ度16 例；合并陰道前后壁脫垂：Ⅰ度12 例，Ⅱ度22 例，Ⅲ度6 例。2 組性別、年齡、子宮脫垂分度和陰道前后壁脫垂分度等差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究得到蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經影像學檢查確診為子宮脫垂，且均合并陰道前后壁脫垂；（3）符合手術指征。符合上述全部項目的病例納入本研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；（3）合并嚴重感染性和免疫性疾?。唬?）凝血機制障礙；（5）精神系統(tǒng)疾??；（6）臨床資料不完整。具備上述任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 手術方法 對照組患者采取改良陰式子宮全切術。患者保持膀胱截石位，消毒會陰部位。使用陰道拉鉤拉開陰道壁，觀察陰道壁腫脹程度。將適量的6%的垂體后葉素滴入患者宮頸膀胱間隙，充分分離宮頸膀胱，再做向上分離、翻出子宮操作，緩慢取出子宮。采取單層連續(xù)縫合法對陰道殘端進行縫合，完成手術。觀察組采取改良陰式子宮全切術聯合陰道前后壁修補術，其中改良陰式子宮全切術方法與對照組相同。陰道前后壁修補術：夾住患者兩側小陰唇下端，將20mL生理鹽水注入陰道和直腸間隙。在陰道前壁和后壁分別作三角形切口，切開膀胱和直腸的筋膜。分離并修復會陰體和陰道后壁。若患者存在陳舊性會陰裂傷，應加固縫合肛提肌，留置導尿管，陰道置入碘伏紗條，完成手術。

1.4 觀察指標與方法（1）記錄圍術期指標。（2）記錄患者術后并發(fā)癥情況，包括膀胱損傷、直腸損傷、術后陰道出血。（3）患者接受1年術后隨訪，統(tǒng)計疾病復發(fā)情況。（4）使用盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表（PISQ-12）[4]評價性生活質量，分值越高表示性生活質量越好。（5）分別采用盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）[5]和盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）[6]評價盆底功能，分值越低表示盆底功能越好。（6）評價治療效果：分為無效、有效、顯效、痊愈四個等級[7]。痊愈：治療后疾病癥狀完全消失，POP-Q 分度為0 度；顯效：治療后疾病癥狀基本消失，POP-Q 分度為Ⅰ度；有效：治療后疾病癥狀有所改善，POP-Q 分度為Ⅰ～Ⅱ度；無效：治療后疾病癥狀未好轉甚至加重，存在陰道壁脫垂，POP-Q 分度Ⅲ度及以上?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組術中和術后相關指標檢測值比較2 組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組手術時間高于對照組，但住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 2 組術中和術后相關指標檢測值比較（±s，=40 ）

表1 2 組術中和術后相關指標檢測值比較（±s，=40 ）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）對照組觀察組36.49±5.47 42.65±10.25△51.48±7.95 53.36±6.87 7.59±2.45 5.06±1.58△

2.2 2 組并發(fā)癥情況比較2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)，=40]

2.3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較 治療前2組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），治療后觀察組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分均明顯低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較（±s，=40）

表3 2 組PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分比較（±s，=40）

注：與對照組比較，▲＜0.05

組別 PFIQ-7治療前 治療后PFDI-20治療前 治療后對照組觀察組51.52±5.86 50.25±5.53 20.41±3.17 12.74±2.23▲64.31±6.74 65.38±8.47 21.23±4.45 14.47±3.12▲

2.4 2 組治療效果比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療效果對比[例(%)，=40]

2.5 2 組復發(fā)率和PISQ-12 評分比較 觀察組復發(fā)率明顯低于對照組（＜0.05）。2 組PISQ-12 評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表5。

表5 2 組復發(fā)率和PISQ-12 評分比較[例(%)，=40]

3 討論

在女性盆腔臟器脫垂病癥中，子宮脫垂是發(fā)生率較高的一種疾病，子宮脫垂嚴重程度與盆底肌纖維具有緊密聯系[5]。盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，其中Ⅰ類肌纖維主要起到支撐盆腹腔臟器的作用，而Ⅱ類肌纖維在盆腹腔的運動中起到了重要作用[6]。由于女性妊娠、分娩以及腹內壓上升等因素的影響，盆底肌纖維受到較大損傷，導致肌肉張力降低、肌肉呈松弛及變形狀態(tài)[6]。特別是女性妊娠及分娩期間，盆底肌肉群承受了大幅的牽拉，引起盆底肌纖維斷裂，盆腔對盆腔臟器的支撐力量逐漸喪失，最終造成子宮脫垂[7]。

手術是目前治療子宮脫垂的主要方式，若患者沒有生育需求，通常采取陰式子宮全切術聯合陰道前后壁修補術進行治療，是最為有效和經濟的治療方式[8]。但是對于存在生育要求或者子宮脫垂程度較輕的患者，應保留子宮，采取陰道前后壁修補術[9]。子宮脫垂患者合并陰道前后壁膨出時，除外患者能感覺到陰道內容物脫出，還存在壓力性尿失禁、下腹墜脹感、便秘和腰部酸痛等癥狀，嚴重影響日常生活[10]。本研究結果表明，觀察組患者治療后的治療總有效率明顯高于對照組，治療后PFDI-20 評分和PFIQ-7 評分低于對照組，同時復發(fā)率低于對照組，2 組PISQ-12 評分差異較小。表明基于陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術治療老年子宮脫垂的效果較好，能夠改善盆底功能，有效降低術后復發(fā)風險。對陰道前壁修補能夠改善肛提肌功能，縮小尿生殖裂，而對陰道后壁進行修補術也能改善肛提肌功能，并縮小肛提肌裂[11]。通過對陰道前后壁采取荷包縫合，能有效改善直腸和膀胱膨出，從而發(fā)揮治療直腸子宮凹疝和壓力性尿失禁的效果，改善盆底功能，提高性功能[12]。但是，單獨采取陰道前后壁修補術難以對子宮各韌帶起到改善作用，子宮脫垂的復發(fā)幾率較高，不利于患者康復，并增加患者的經濟負擔[13]。采取陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術治療子宮脫垂，能進一步減輕患者下腹墜脹感、陰道分泌物增多以及腰背酸痛等癥狀。改良陰式子宮全切術相較于傳統(tǒng)開腹手具有明顯的優(yōu)勢，對患者的創(chuàng)傷更小，出血量少，術后恢復快，患者接受度較高[14]。本研究結果顯示，觀察組和住院時間均低于對照組，同時2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率和術中出血量差異較小，表明基于陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術對患者的創(chuàng)傷較小，不增加并發(fā)癥風險，可加快術后康復。

綜上所述，陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術治療老年子宮脫垂，能加快老年子宮脫垂患者術后康復，降低復發(fā)風險，臨床療效顯著，安全性較高，具有一定的臨床應用價值。然而，本研究存在一些不足之處，如觀察的樣本量較小，缺乏前瞻性研究，隨訪時間較短，后續(xù)研究將加以完善，為推廣使用陰道前后壁修補術聯合改良陰式子宮全切術治療老年子宮脫垂提供依據。