徐文慶，沈偉，覃靜，張士民，吳華彬

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科，上海201505

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是老年患者術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，老年患者骨折后POD的發(fā)生率較高，但POD 的發(fā)病機制仍不明確，由于80 歲及以上老年患者手術(shù)量的增加，有必要加強這方面的臨床研究，本研究觀察右美托咪定對高齡患者髖部骨折POD 的影響，為臨床預(yù)防POD 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院骨科采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯擇期髖部骨折患者80 例，男性18 例，女性62 例，年齡80～95 歲，平均年齡（85.2±3.9）歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前心肺功能無明顯臨床癥狀。所有患者術(shù)前MMSE＞24 分，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。按照隨機數(shù)字表法將患者均分為右美托咪定組(D 組) 和對照組(C 組)，每組40 例。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫研批20170320-01 號）,與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈通路，術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)鼻吸氧并監(jiān)測SpO2、心電圖和無創(chuàng)血壓。側(cè)臥位下行L3-4或L2-3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，藥物采用布比卡因7.5～10 mg (腦脊液稀釋至2～3 mL)，穿刺成功后平臥，用針刺法測定阻滯平面，控制阻滯平面T8 以下。D 組于手術(shù)開始時靜脈輸注右美托咪定0.2g.kg-1.h-1至手術(shù)結(jié)束，C 組輸注等容量生理鹽水。術(shù)中維持平均動脈壓波動≤基礎(chǔ)值的20%，必要時給予麻黃素5mg 或苯腎上腺素10～20g，若心率＜50 次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg。平均手術(shù)時間（81.5±26.1）min。縫皮時開始靜脈自控鎮(zhèn)痛(200mL生理鹽水含舒芬太尼100g，背景劑量1mL/h，自控劑量0.5mL，鎖定時間10min)，患者如血壓和呼吸平穩(wěn)、則阻滯平面T10 以下時立即送回普通病房。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后5d 隨訪POD 的發(fā)生情況，由一位不知曉分組的麻醉醫(yī)師采用譫妄評定法（CAM）對每例患者進行盲法評估：（1）精神狀態(tài)急性改變有波動；（2）注意力障礙；（3）思維混亂；（4）意識水平改變。如果患者存在（1）、（2），加上（3）或（4）的任意一條，即可診斷POD。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分（VAS）進行評分，記錄術(shù)后2d VAS 評分。記錄術(shù)中出血量和補液量。記錄患者術(shù)中血壓波動及心動過緩的情況，記錄麻黃素、苯腎上腺素和阿托品的使用情況。

1.4 樣本估算 回顧本院以往骨科骨折內(nèi)固定術(shù)后譫妄的發(fā)生率約為6%左右，系統(tǒng)誤差5%，取=0.05（雙側(cè)檢驗），0.05=1.96，=0.05，估計隨機對照研究需要總樣本量為80 例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用群體 檢驗和方差分析；計數(shù)資料比較采用2檢驗。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組間性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05)，見表1。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補液量和術(shù)后VAS 評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05)，見表2。右美組有1 例患者因心率＜50 次/min 靜脈注射阿托品0.3mg。兩組患者血壓平穩(wěn)，術(shù)中未用麻黃素或苯腎上腺素。

2.2 術(shù)后譫妄比較POD 的發(fā)生情況見表3，右美組發(fā)生率為7.5%，對照組為10%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

表3 術(shù)后譫妄的發(fā)生情況

3 討論

POD 是一種急性波動性腦功能異常，老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率約5%～50%，譫妄的發(fā)病機制有神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說、血腦屏障損害學(xué)說、神經(jīng)細胞老化學(xué)說等[1]，高齡是其發(fā)生的獨立危險因素。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)是POD重要的發(fā)生機制。右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感抑制的作用。有報道[2,3]，小劑量右美托咪定0.2g.kg-1.h-1用于ICU 患者的鎮(zhèn)靜，可有效降低患者POD 的發(fā)生率；非心臟手術(shù)術(shù)后早期應(yīng)用右美托咪定0.1g.kg-1.h-1可預(yù)防老年患者POD。但老年患者應(yīng)用右美托咪定期間應(yīng)注意血壓和心率的平穩(wěn)[4]。

麻醉方式對POD 的影響目前仍存在爭議[5]，近期認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉在POD 發(fā)病率方面無差異，但椎管內(nèi)麻醉對老年患者的血流動力學(xué)和肺功能的影響較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中輸注右美托咪定對于POD 影響的報道并不一致，王穎林[6]等報道可減少高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉后POD 的發(fā)生率，鄭客松和姚鳳珍等[7,8]也報道可減少老年髖部骨折患者全身麻醉后POD 的發(fā)生率，但Deiner S 等[9]報道術(shù)中輸注右美托咪定并不能減少老年患者POD 的發(fā)生。

術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛是POD 的重要因素，本研究兩組未見差異，因而未討論兩者與POD 的關(guān)聯(lián)果[10-11]，預(yù)防POD 也應(yīng)針對多種危險因素進行干預(yù)。合理的麻醉方案及麻醉管理在一定程度上有助于POD的防治，諸如術(shù)中維持平均動脈壓比基礎(chǔ)值下降幅度＜20%或SBP≥100mmHg、SpO2＞90%；合理輸液輸血，血紅蛋白維持在100g/L 以上；維持氧供和氧需的平衡，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧；做好老年患者的保溫工作以預(yù)防圍術(shù)期低體溫等。POD 的預(yù)防主要是針對其誘發(fā)因素，采用綜合性的預(yù)防措施來減少POD的發(fā)生率，如提倡微創(chuàng)手術(shù)、減少使用可導(dǎo)致POD的高危藥物、多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防睡眠剝奪、加強營養(yǎng)、早期康復(fù)活動等。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

表1 兩組患者的一般情況比較（±s）

組別 男/女（ / ）年齡（歲） BMI(kg/m2) 血紅蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）C 組D 組9/31 9/31 85.9±4.25 84.5±3.46 20.2±2.91 20.7±2.81 100.5±27.8 105.8±17.8 37.2±3.62 37.7±3.76

表2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后VAS 評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后VAS 評分比較（±s）

組別 手術(shù)類型(例)（內(nèi)固定/關(guān)節(jié)置換） 手術(shù)時間（min） 出血量(mL) 補液量(mL)VAS 評分術(shù)后24 h 術(shù)后48 h C 組D 組36/4 37/3 80.7±24.3 82.1±28.0 148.5±40.1 152.6±39.1 677.3±70.5 689.9±64.2 2.5±0.6 2.6±0.5 2.4±0.5 2.5±0.4

本研究表明術(shù)中短期輸注小劑量右美托咪定對高齡患者髖部骨折POD 無影響。本組患者POD 的發(fā)生率較低，可能與手術(shù)創(chuàng)傷小、時間較短、采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、術(shù)中出血少、術(shù)后在普通病房有家屬的陪伴等有關(guān)。本研究還有一些局限性：由于老年患者POD 因素復(fù)雜，入選對象、評估方法以及樣本量的大小均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大的差異，因此大樣本、多中心的研究對探討右美托咪定對老年患者POD 的影響至關(guān)重要，也是本課題深入研究的意義之所在。