王玉巒,李京,張芳芳,郭文豐

1.廊坊市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北廊坊065000；2.廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，河北廊坊065000；3.保定市第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河北保定071051；4.河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州450003

調(diào)查結(jié)果顯示，重癥肺炎在我國老年群體中的發(fā)病率逐年上升[1]。由于重癥肺炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快和死亡率高[2]的特點(diǎn)，若老年重癥肺炎患者不能得到積極有效的治療將會(huì)嚴(yán)重影響老年人的身體健康，甚至?xí)T發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭或發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征[3]。重癥肺炎患者通常需要機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣是維持危重癥患者通氣呼吸的主要方法，對改善患者呼吸功能[4]和維持生命體征穩(wěn)定方面有積極地作用[5]。研究顯示，在進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中患者的體位對治療效果有一定的影響[6]，因此本研究將觀察不同體位對老年重癥肺炎患者氧合作用的影響，探索治療老年重癥肺炎更安全更有效的機(jī)械通氣方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年4月在廊坊市人民醫(yī)院住院行機(jī)械通氣治療的老年重癥肺炎患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3 組：A 組、B 組和C 組，每組30 例。90 例患者中女性41 例，男性49 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)于2016年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）無精神疾??；（4）患者及家屬知情且簽署同意書。符合上述全部項(xiàng)目的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷；（2）患有慢性阻塞性肺病；（3）使用呼吸機(jī)后氧飽和度仍低于90%。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。本研究經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.3 方法 在患者入院時(shí)采用APACHE-Ⅱ評分表[8]對患者進(jìn)行評分，以評估患者病情嚴(yán)重程度。3 組患者均在喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口插入導(dǎo)管，簡易呼吸器過度后使用Darger-V300 呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣，通氣治療中氧濃度、壓力支持、呼吸末正壓、呼吸頻率和呼吸比等參數(shù)根據(jù)患者在治療中的具體情況進(jìn)行調(diào)整。A 組患者每天床頭抬高30°通氣6 h，B 組患者每天床頭抬高45°通氣6 h，A 組與B 組患者其余時(shí)間采用仰臥位通氣，C 組患者每天均采用仰臥位通氣。

1.4 觀察指標(biāo)與方法[9]通過雷杜ABL80FLEX 血?dú)夥治鰞x檢測患者呼吸頻率、動(dòng)脈血的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等指標(biāo)。采用CO2SMO plus 呼吸監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者呼吸力學(xué)指標(biāo)，包括氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）和氣道平臺(tái)壓力（Pplat）；采用飛利浦壓力監(jiān)測模塊監(jiān)測并記錄患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure,MAP）、心臟指數(shù)（Cardiac Index,CI）和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）。分別統(tǒng)計(jì)3 組患者治療前與機(jī)械通氣治療72 h 后的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率、APACHE-Ⅱ評分、呼吸力學(xué)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。對3 組上述觀察指標(biāo)測得值進(jìn)行比較與分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者基本資料比較 A 組中男性16 例，女性14 例；平均年齡為（67.2±4.4）歲，平均身高為（163.53±6.36）cm，平均體重為（65.43±5.01）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（26.50±2.75）分。B 組中男性17 例，女性13 例；平均年齡為（67.1±4.8）歲，平均身高為（163.10±6.77）cm，平均體重為（64.8± 4.7）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（27.87±3.67）分。C 組中男性16 例，女性14 例；平均年齡為（67.37±4.45）歲，平均身高為（163.15±6.82）cm，平均體重為（65.52±5.77）kg，入院APACHE-Ⅱ評分為（27.39±3.94）分。3 組老年重癥肺炎患者在年齡、性別、身高、體重和入院APACHE-Ⅱ評分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 機(jī)械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標(biāo)變化比較治療前3 組患者呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)?、氧合指?shù)及APACHE-Ⅱ評分間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；在機(jī)械通氣治療72 h后3 組患者上述指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（＜0.05）。機(jī)械通氣治療后，B 組患者的動(dòng)脈血氧分壓和氧合指數(shù)顯著高于C 組患者（＜0.05），而呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓和APACHE-Ⅱ評分顯著低于C 組患者（＜0.05）。A 組患者除氧合指數(shù)外其余指標(biāo)均顯著優(yōu)于C 組患者（＜0.05），但A 組患者與B 組患者在動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)及APACHE-Ⅱ評分方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.3 機(jī)械通氣治療前后3 組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較 治療前3 組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；在機(jī)械通氣治療72 h 后呼吸力學(xué)指標(biāo)均顯著改善（＜0.05）。在氣道峰壓方面，B 組患者治療后顯著低于A 組和C 組患者（＜0.05），且A 組患者顯著低于C 組患者（＜0.05）。在平均氣道壓方面，B 組患者接受治療后顯著低于C 組患者（＜0.05），A 組患者在接受治療后顯著低于C 組患者（＜0.05）。在氣道平臺(tái)壓方面，B 組患者接受治療后顯著低于A組和C 組患者（＜0.05）。見表2。

2.4 機(jī)械通氣治療前后3 組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 3 組患者在接受機(jī)械通氣治療72 h 后平均動(dòng)脈壓和心臟指數(shù)均顯著降低（＜0.05），胸腔內(nèi)血容量指數(shù)也有不同程度降低，但僅B 組患者治療前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。在心臟指數(shù)方面，B 組患者的心臟指數(shù)要顯著低于A組和C組患者（＜0.05）。見表3。

3 討論

機(jī)械通氣治療老年重癥肺炎的過程中有許多因素會(huì)影響最終治療效果，如氣道護(hù)理[10]、呼吸肌做功能力[11]和體位[12]等。俯臥位在重癥肺炎患者的機(jī)械通氣治療中取得了良好的效果[9]，但老年重癥肺炎患者常伴有意識障礙，在治療過程中的依從性較差，易發(fā)生誤吸[13]，這也對治療過程中的護(hù)理提出了更高的要求。李玉霞的研究[14]顯示，將床頭抬高30°或45°能有效預(yù)防接受機(jī)械通氣治療患者的誤吸率和壓瘡發(fā)生率，但并未對上述2 種體位機(jī)械通氣治療的效果進(jìn)行評價(jià)。本研究在李玉霞的研究基礎(chǔ)之上，通過比較患者治療前與機(jī)械通氣治療72 h 后的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、APACHE-Ⅱ評分、呼吸力學(xué)指標(biāo)及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，評價(jià)床頭抬高30°、45°或仰臥位對各組老年重癥肺炎患者的治療效果，為老年重癥肺炎患者機(jī)械通氣治療選擇合適體位提供參考。

人體的肺部呈錐形，在肺尖部位的肺泡體積較大但數(shù)量少，在基底部位的肺泡提及較小但數(shù)量多。有研究表明肺部氧合作用的好壞取決于通氣/血流比，患者床頭抬高時(shí)由于重力和流體靜壓的作用使肺的下部有較好的通氣和血流灌注，通過“灌注優(yōu)先分配”能有效改善肺部的氧合作用。本研究發(fā)現(xiàn)，3 組患者在接受機(jī)械通氣治療后氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夂秃粑l率較治療前均有顯著改善。數(shù)據(jù)顯示，采取仰臥位進(jìn)行機(jī)械通氣治療的C 組患者雖接受治療后其氧合指數(shù)、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓和APACHE-Ⅱ評分有明顯改善，但相較于采取床頭抬高30°和45°的A 組和B 組患者的仍有一定差距。此外，采取床頭抬高45°進(jìn)行機(jī)械通氣治療的B 組患者在治療后上述指標(biāo)的變化最為顯著。上述結(jié)果表明，當(dāng)床頭抬高45°時(shí)患者接受機(jī)械通氣治療的效果最好。對3 組患者接受機(jī)械通氣治療后的呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)3 組患者在治療后的吸力學(xué)指標(biāo)也得到了不同程度的改善。其中床頭抬高45°接受機(jī)械通氣治療的B 組老年重癥肺炎患者氣道峰壓、平均氣道壓和氣道平臺(tái)壓降低程度相較于床頭抬高30°和仰臥位接受機(jī)械通氣治療的A 組和C 組患者最為明顯，且基本接近正常值。另外，本研究還對3 組患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，以評估機(jī)械通氣治療對患者新功能的影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，接受治療后3 組患者平均動(dòng)脈壓和心臟指數(shù)有不同程度的改善，但胸腔內(nèi)血容量指數(shù)僅床頭抬高45°接受治療的患者有明顯改善，其余2 組患者治療前后此指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明床頭抬高30°、45°或仰臥位機(jī)械通氣治療不會(huì)增加老年中度肺炎患者的心臟負(fù)擔(dān)，在臨床應(yīng)用中是比較安全的。

表1 機(jī)械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標(biāo)變化比較（±s）

表1 機(jī)械通氣治療前后3 組患者氧合指數(shù)等指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05；與C 組治療后比較，#＜0.05

組別 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后PaO2（mmHg）治療前 治療后PaCO2（mmHg）治療前 治療后PaO2/FiO2（mmHg）治療前 治療后APACHE-Ⅱ評分治療前 治療后A 組B 組C 組31.83±1.24 31.58±1.51 31.39±1.39 21.43±1.04△▲#19.87±0.96△23.36±1.39△▲51.79±2.11 52.72±1.92 52.15±2.32 93.58±8.07△#97.84±8.47△89.41±7.64△▲59.62±4.86 60.08±5.23 60.15±5.16 42.79±3.84△▲#40.73±3.13△46.87±4.19△▲146.84±15.02 145.82±14.53 143.67±15.59 354.66±24.55△367.71±26.54△342.44±23.13△▲26.50±2.75 27.87±3.67 27.39±3.94 15.02±2.36△#14.24±1.94△16.60±2.83△▲

表2 機(jī)械通氣治療前后3 組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表2 機(jī)械通氣治療前后3 組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05；與C 組治療后比較，#＜0.05

組別 Ppeak（mmHg）治療前 治療后Pmean（mmHg）治療前 治療后Pplat（mmHg）治療前 治療后A 組B 組C 組23.78±1.66 24.13±1.71 23.91±1.49 16.55±1.41△▲#15.17±1.19△19.96±2.01△▲18.64±2.09 18.77±1.92 18.48±2.11 15.06±1.87△#14.33±1.15△16.84±1.96△▲16.95±3.12 16.54±2.84 17.14±2.27 14.47±2.28△▲12.46±2.13△15.67±2.37△▲

表3 機(jī)械通氣治療前后3 組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表3 機(jī)械通氣治療前后3 組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與B 組治療后比較，▲＜0.05

組別 MAP（mmHg）治療前 治療后CI（L/min·m2）治療前 治療后ITBVI（mL/m2）治療前 治療后A 組B 組C 組63.86±9.82 62.91±9.36 64.25±9.04 59.16±8.13△56.73±7.40△60.07±6.83△3.70±0.34 3.83±0.41 3.76±0.39 3.34±0.31△▲3.26±0.44△3.48±0.32△▲994.84±126.85 986.78±157.34 996.35±147.89 947.11±136.40△906.43±120.58△959.54±138.17△

由于老年重癥肺炎患者生理性老化的特點(diǎn)及其在治療時(shí)需要長期臥床，在治療期間易發(fā)壓瘡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。另一方面，老年患者的適應(yīng)性較差，易與呼吸機(jī)對抗，增加患者循環(huán)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者病情惡化。在后續(xù)的研究中，本課題組將繼續(xù)比較3 組患者治療期間的壓瘡發(fā)生率和通氣舒適度，比較3 組患者治療期間與呼吸機(jī)對抗的發(fā)生率并分析其發(fā)生原因，彌補(bǔ)本研究的不足，為老年重癥肺炎患者機(jī)械通氣治療過程中的體位選擇提供依據(jù)。

綜上所述，將患者機(jī)械通氣治療時(shí)床頭抬高可有效改善患者的治療效果，且床頭抬高45°治療效果最好，可為治療老年重癥肺炎提供方法。