張波，陳德志，楊繼錄，張利，付余

1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川成都611730; 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都610000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是在易感體質(zhì)的基礎(chǔ)上由粉塵、吸煙或感染等因素誘導(dǎo)發(fā)生的呼吸道非特異性炎癥反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性氣流受限和肺功能減退[1]。COPD 根據(jù)病程可分為穩(wěn)定期和進(jìn)展期，穩(wěn)定期患者治療原則主要為預(yù)防急性發(fā)作和促進(jìn)肺功能康復(fù)，改善患者健康水平和勞動(dòng)能力，故需要在全面評(píng)估患者生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合干預(yù)[2]。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是評(píng)估人體胖瘦程度和營(yíng)養(yǎng)水平的重要參考指標(biāo)，其大小與患者體內(nèi)脂肪含量和運(yùn)動(dòng)耐量密切相關(guān)。近年來，研究[3-5]認(rèn)為BMI 是影響COPD 療效、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素。COPD 患者中24%～71%存在一定程度營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)BMI 降低又可導(dǎo)致呼吸肌收縮力和肺通氣功能減退，老年COPD患者因基礎(chǔ)代謝和代償能力下降，BMI 對(duì)呼吸功能的影響可能更為顯著[6-8]。本研究分析老年COPD 患者肺功能及呼吸困難程度與BMI 的相關(guān)性，為診治COPD 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月在成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院治療的133 例穩(wěn)定期COPD老年患者為樣本開展橫斷面研究，其中男性70 例，女性63 例，年齡為62～84 歲，平均年齡為（75.2±9.1）歲；BMI 為17.0～28.3 kg/m2，平均BMI 為（21.49±3.15）kg/m2；病程為1～16年，平均病程為（8.1±2.3）年。根據(jù)BMI 將133 例患者分為：低BMI 組（=34）、正常組（=58）和超重組（=41）。本研究得到成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合COPD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）穩(wěn)定期COPD；（4）具備獨(dú)立活動(dòng)能力且能配合完成運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)驗(yàn)；（5）患者及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。符合上述全部項(xiàng)目的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核、哮喘或支氣管炎等其它呼吸系統(tǒng)疾??；（2）伴肝和腎等重要器官功能不全；（3）合并心力衰竭、甲亢以及糖尿病等其它可影響心肺功能的病變；（4）伴精神狀態(tài)異?；蛘J(rèn)知功能障礙；（5）伴隨其它全身性疾病負(fù)擔(dān)。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 方法 （1）采集患者入院后的詳細(xì)性別、年齡、病程和煙酒史等基本資料及既往病史。（2）采用醫(yī)院專用身高體重測(cè)量?jī)x，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量身高和體重3 次，取平均值并計(jì)算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）的平方，根據(jù)WHO 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)按照BMI 將患者分為3 組，其中BMI＜18.5 kg/m2為低BMI 組，18.5 kg/m2≤BMI≤24 kg/m2為正常組，BMI＞24 kg/m2為超重組。（3）采用日本株式會(huì)社SD-75 型肺功能儀測(cè)量用力肺活量（FVC）、第1 秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）以及FEV1/FVC 比值等肺通氣功能指標(biāo)。（4）采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）評(píng)估COPD 患者呼吸困難程度[10]。呼吸困難程度評(píng)級(jí)：劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸困難為0 級(jí)；平地快步行走或爬小坡過程中呼吸困難者為1 級(jí)；患者有氣短表現(xiàn)，平地行走中途需要休息或較同齡人群相對(duì)偏慢為2 級(jí)；平地行走100 m 或數(shù)分鐘后需停下喘氣為3 級(jí)；穿衣或脫衣時(shí)發(fā)生呼吸困難或已明確患者因嚴(yán)重呼吸困難而無法離開家為4 級(jí)。（5）采用翰緯醫(yī)療公司6 min 步行試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）。6MWT 開始前囑患者著舒適衣物并安靜休息10 min 以上，心率和血壓穩(wěn)定并排除相關(guān)禁忌癥后讓患者開始往返行走并計(jì)時(shí)，速度保持在患者自身耐受范圍內(nèi)，自覺勞累時(shí)可適當(dāng)慢行或站立休息，結(jié)束后囑患者原地站立，記錄計(jì)數(shù)器信息并計(jì)算行走距離。評(píng)估并比較3 組各項(xiàng)檢查結(jié)果差異，并分析其與BMI的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。采用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用One-Way ANOVA 單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步采用LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)量資料相關(guān)性分析采用Pearson 積差；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，采用多元線性回歸分析研究BMI 對(duì)患者肺功能和呼吸困難程度的影響。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基本資料比較低BMI 組病程明顯高于正常組和超重組（＜0.05）；3 組性別、年齡、個(gè)人生活習(xí)慣、合并癥以及心率、收縮壓、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血肌酐（Scr）及血尿素氮（BUN）等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.23 組肺功能指標(biāo)和6MWT距離比較 低BMI組FVC和FEV1%明顯低于正常組和超重組（＜0.05）；3 組6MWT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；3 組FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.3 3 組mMRC 比較3 組mMRC 分級(jí)和呼吸困難程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），低BMI 組呼吸困難程2度明顯高于正常組和超重組（＜0.05）。

2.4 COPD 患者BMI 與肺功能和呼吸困難程度相關(guān)性分析COPD 患者BMI 與FVC 和FEV1 呈明顯正相關(guān)性（＜0.05），與mMRC分級(jí)呈明顯負(fù)相關(guān)性（＜0.05）。

2.5 COPD 患者BMI 對(duì)肺功能和呼吸困難程度的影響分析校正年齡、病程、既往病史、個(gè)人生活習(xí)慣、合并癥及糖脂代謝等基本資料后進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，低BMI 組FVC、FEV1 和6MWT 明顯降低（＜0.05），而mMRC 分級(jí)明顯增加（＜0.05）；超重組6MWT 明顯降低（＜0.05）。

表1 3 組基本資料比較

表2 3 組肺功能指標(biāo)和6MWT 距離比較

表3 3 組mMRC 分級(jí)比較

表4 COPD 患者BMI 對(duì)肺功能和呼吸困難程度的影響分析

3 討論

COPD 是老年人群常見慢性進(jìn)展性病變，近年來發(fā)病率和死亡率均呈快速上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道年齡＞40歲的人群患病率高達(dá)10.7%，每年因COPD 導(dǎo)致死亡和殘疾的患者數(shù)量分別約100 萬和500～1 000 萬[11]。2013年中國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，COPD 病死率在全部疾病中高居第3 位，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康和生活質(zhì)量。由于COPD 發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前COPD 還缺少根治性方法，患者需要長(zhǎng)期接受綜合治療，如何改善患者呼吸功能和運(yùn)動(dòng)耐量是目前關(guān)注的重點(diǎn)[12]。

隨著生活水平改善，COPD 患者中肥胖人群占比明顯增加，但同時(shí)又有將近24%～71%的COPD 合并營(yíng)養(yǎng)障礙，既往研究[6,13]表明可能與COPD 引起的呼吸耗能增加、消化吸收障礙以及長(zhǎng)期應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)。本研究采集并分析COPD 患者基本資料顯示低BMI 組病程明顯延長(zhǎng)，表明長(zhǎng)期COPD 病變可能是導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。劉欣艷等[14]報(bào)道顯示COPD 患者體內(nèi)炎癥因子信號(hào)通路存在明顯異常，可導(dǎo)致呼吸肌蛋白分解代謝率增高，肌肉能量效率降低和蛋白合成減少并表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，故而COPD病程較長(zhǎng)的患者BMI 下降更為明顯。目前關(guān)于COPD與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平間的關(guān)系已較為明確，營(yíng)養(yǎng)不良不僅增加COPD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是患者病情加重和預(yù)后不良的重要原因，Sami 等[15]報(bào)道顯示GOLD Ⅳ期COPD 患者低體質(zhì)量患病風(fēng)險(xiǎn)增加16 倍。Guo 等[16]開展的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示BMI 與COPD 患者死亡率間存在顯著非線性關(guān)系，且認(rèn)為BMI＜218 kg/m2的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究分析不同BMI 的COPD 患者肺功能和呼吸困難程度顯示，低BMI 組FVC 和FEV1 明顯低于正常組和超重組，呼吸困難程度明顯高于正常組和超重組，提示BMI＜18.5 kg/m2的患者肺功能損害更為明顯。BMI 對(duì)COPD 的影響主要體現(xiàn)于呼吸肌纖維蛋白分解和結(jié)構(gòu)改變引起的肌力下降，同時(shí)因淋巴細(xì)胞活性下降和免疫球蛋白合成減少導(dǎo)致氣道免疫功能減退，容易發(fā)生感染并加重COPD病情，同時(shí)COPD 患者隨著病程緩慢進(jìn)展呼吸道阻力增加且肺順應(yīng)性降低，呼吸耗氧量隨之增加，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和BMI 持續(xù)下降，可見COPD 和營(yíng)養(yǎng)不良可相互影響并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本研究結(jié)果顯示COPD 患者BMI 與FVC 和FEV1 呈明顯正相關(guān)性，與mMRC 分級(jí)呈明顯負(fù)相關(guān)性，另外本研究校正年齡、病程及甘油三酯等基本資料后進(jìn)行線性回歸顯示低BMI 組FVC 和FEV1 明顯降低，mMRC 分級(jí)明顯增加，表明隨著BMI 降低，COPD 患者肺功能減退，呼吸困難程度增加且運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，其原因可能與低BMI 患者呼吸肌萎縮和能量代謝不足有關(guān)，因此積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者病情和預(yù)后具有重要意義。

目前關(guān)于高BMI 與COPD 的關(guān)系還存有較多爭(zhēng)議，有報(bào)道[18]高BMI 對(duì)COPD 存在一定保護(hù)作用，可有效降低患者死亡率。但張強(qiáng)等[19]研究表明雖然高BMI 患者病情和肺功能相對(duì)較好，但住院費(fèi)用較正常BMI 患者仍明顯增加，原因可能與高BMI 更容易并發(fā)內(nèi)分泌和心腦血管疾病有關(guān)。Lim 等[20]采用WHO 制定的BMI 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1462 例COPD 患者進(jìn)行研究顯示隨著BMI 增加，患者FEV1 呈反“U”形表現(xiàn)，即低BMI 和高BMI 均可導(dǎo)致COPD 患者肺功能減退。本研究中超重組COPD 患者的FVC、FEV1%和mMRC 分級(jí)與正常組相比均未見明顯差異，但6MWT 明顯下降，同時(shí)線性回歸分析結(jié)果顯示超重是影響COPD 患者6MWT 的重要因素，表明超重未增加COPD 患者肺功能損害，但可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐量下降。人體呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)緊密相關(guān)，兩者相互調(diào)節(jié)為肌肉運(yùn)動(dòng)提供能量并排除體內(nèi)CO2，超重患者運(yùn)動(dòng)所需消耗的能量更多并且常合并代謝異常等并發(fā)癥，疾病負(fù)擔(dān)明顯增加，因此導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力下降。本研究通過分析BMI 與肺功能和呼吸困難程度的關(guān)系，為進(jìn)一步明確營(yíng)養(yǎng)水平與COPD 病情嚴(yán)重程度和患者運(yùn)動(dòng)耐量的關(guān)系提供參考，同時(shí)提示檢測(cè)BMI 有利于動(dòng)態(tài)評(píng)估疾病進(jìn)展，對(duì)COPD 規(guī)范治療具有指導(dǎo)意義，雖然近年來生物電阻抗分析等多種新型指標(biāo)開始用于COPD 患者病情評(píng)估[21]，其結(jié)果較BMI 更為客觀和準(zhǔn)確，但BMI 簡(jiǎn)便易行且費(fèi)用低廉，用于大容量樣本篩查和長(zhǎng)期隨訪等方面仍具有無法取代的優(yōu)勢(shì)，唯一不足為BMI 影響因素較多，其準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性還需要更多研究進(jìn)行證實(shí)，通過與其它客觀指標(biāo)進(jìn)行橫向比較并給予校正可能有利于提升臨床價(jià)值。本研究不足之處為僅分析了BMI 對(duì)老年COPD 患者肺功能和呼吸困難程度的影響，由于導(dǎo)致BMI 異常的原因較多，包括營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂及長(zhǎng)期患有消耗性疾病等，這些基礎(chǔ)因素是否對(duì)COPD 患者肺功能造成影響還有待深入研究和證實(shí)，從而為臨床采取合理干預(yù)措施提供參考信息。

綜上所述，低BMI 可導(dǎo)致COPD 患者肺功能減退和呼吸困難程度增加，并且低BMI 和高BMI 均可引起患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，因此維持正常體重對(duì)緩解病情極為重要。