王曉雷，韓奇，王博，陸大遠，馬彥韜，鄭擁軍

復旦大學附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海200040

近年來，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用越來越受到脊柱外科醫(yī)師的重視[1]。在實際的臨床手術(shù)條件下，由于諸多原因?qū)е禄颊呱窠?jīng)解剖位置的個性化，而存在對手術(shù)視野或臨近區(qū)域的神經(jīng)的醫(yī)源性損傷風險。腰椎手術(shù)采用自發(fā)性肌電圖(EMG)[2],在嚴格控制肌松劑使用下,可準確及時地反應(yīng)神經(jīng)根的功能,避免神經(jīng)根的損傷[3]，同時也可作為評估腰骶神經(jīng)根減壓效果的指標，預(yù)測預(yù)后情況[4]。本研究的總體目標在于，通過在局麻下脊柱內(nèi)鏡下行腰椎間盤突出術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用[5]，評估術(shù)中肌電圖在腰椎脊神經(jīng)根松解術(shù)中的臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年3月在復旦大學附屬華東醫(yī)院疼痛科腰椎間盤突出擬行椎間孔鏡術(shù)老年患者52 例。其中男性38 例，女性14 例，年齡60～76 歲，平均（66.7±5.5）歲。腰椎間盤突出L4/5節(jié)段患者40 例，L5/S1 節(jié)段患者11 例，L4/5 合并L5/S1 節(jié)段患者1 例。術(shù)前排除出凝血功能障礙、感染、嚴重心肺肝腎功能不全、腫瘤晚期患者及哺乳期、孕期婦女?；颊呒凹覍倬鶎Ρ敬窝芯康膶嵤┲?，并簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法 患者取側(cè)臥位于手術(shù)床上，胸腹下墊枕，開放靜脈通路，予心電監(jiān)護，術(shù)前連接肌電監(jiān)測儀并校準，監(jiān)測連接肌肉股四頭肌-股外側(cè)肌、股二頭肌長頭、脛骨前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，髂后上棘附著點做參考電極。C 臂機下定位手術(shù)節(jié)段并做體表標記，常規(guī)消毒鋪巾，1%局部浸潤麻醉，依次穿刺置入椎間孔鏡，實施椎間孔鏡下L4/5 或L5/S1 椎間盤突出擴大成形+突出髓核摘除術(shù)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患側(cè)股四頭肌-股外側(cè)?。↙2、L3、L4）、股二頭肌長頭（L5，S1，S2）、脛骨前?。↙4，L5）、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（S1，S2）的全程連續(xù)自由描記肌電圖，設(shè)置自動捕捉保存自由電活動，設(shè)置報警信號。術(shù)中對于疑似神經(jīng)根組織進行試探性推拉機械刺激，并觀察肌電變化，輔助識別神經(jīng)根，并記錄操作時間點。術(shù)中射頻刀頭操作時觀察肌電圖變化，記錄操作時間點。

1.3 觀察指標 觀察術(shù)后1 個月癥狀變化（腰背痛、下肢疼痛，下肢麻木、下肢肌力）：以患者疼痛或麻木癥狀改善50%及以上認為有效。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分，麻木癥狀以0～10 分主觀評分，肌力按0～V 級評定。療效判定標準：（1）臨床治愈：疼痛緩解≥75%；（2）顯效：疼痛緩解程度介于50%～74%；（3）有效：疼痛緩解程度介于25%～49%；（4）無效：疼痛緩解＜25%。

觀察術(shù)中電活動記錄：觀察并患者術(shù)中及術(shù)后15 min 是否存在自由電活動、失神經(jīng)肌電活動記錄，根據(jù)神經(jīng)根機械刺激及射頻刀頭操作時間點查看有無相應(yīng)電活動等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，在統(tǒng)計前對計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，配對 檢驗用于比較所納入受試者的治療前后VAS 評分的差異，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中肌電圖變化 52 例患者共有59 次監(jiān)測報警，其中50 次出現(xiàn)肌電反應(yīng)，因為術(shù)中主動觸碰、牽拉、推擠神經(jīng)根，2 次肌電反應(yīng)，因為術(shù)中牽拉神經(jīng)根旁后縱韌帶，另有7 次一過性肌電活動，術(shù)中并未觸碰神經(jīng)根或周圍組織。59 次陽性反應(yīng)中，50 次為真刺激陽性反應(yīng)，9次為假陽性反應(yīng)，陽性預(yù)測值為84.75%，52 例患者均主動牽拉刺激神經(jīng)根，2 例未出現(xiàn)肌電反應(yīng)，但術(shù)后無新出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀和體征，陰性預(yù)測值為96.15%。術(shù)中自由肌電圖監(jiān)測的特異性為85.25%，靈敏度為96.15%。

2.2 VAS 評分 患者術(shù)后1 個月VAS 評分均較術(shù)前下降（＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后VAS 評分的比較（±s）

表1 患者治療前后VAS 評分的比較（±s）

觀察指標 術(shù)前 術(shù)后1 個月VAS 評分（分） 7.43±2.86 1.83±0.52

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后無傷口感染、椎間盤感染、出血、神經(jīng)損傷、椎間盤脫垂等癥狀，5 例患者術(shù)后1 周左右仍有腰部酸痛癥狀，無下肢放射痛和活動受限，口服消炎止痛藥塞來昔布和消腫藥草木犀流浸液片1 周后癥狀緩解。

2.4 療效評估 術(shù)后1 個月患者癥狀和體征改善48 例，根性麻木癥狀改善不明顯2 例，術(shù)后復發(fā)2 例，無癥狀加重者。

3 討論

腰椎有負重、減震、保護和運動等功能，而不良的現(xiàn)代工作生活習慣以及社會的老齡化伴隨著腰椎間盤突出發(fā)病率的明顯增高。腰椎間盤突出導致腰背痛、下肢放射疼痛、麻木、乏力甚至是運動障礙，越來越多的患者需要外科手術(shù)來進行干預(yù)。椎間孔鏡作為一種微創(chuàng)治療手段在臨床應(yīng)用越來越多[6]。然而，臨床實際情況、患者解剖上的差異以及病情導致神經(jīng)位置、形態(tài)和位置的變化，存在對手術(shù)視野或臨近區(qū)域的神經(jīng)的識別困難，繼而增加了醫(yī)源性損傷風險[7]，并影響治療效果。術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)是國外發(fā)展成熟，國內(nèi)近幾年開始開展的新技術(shù)。頸、胸椎手術(shù),多采用體感誘發(fā)電位(SEP)，能連續(xù)監(jiān)測而不干擾手術(shù),可較準確地反應(yīng)脊髓的后索和側(cè)索上行傳導束的功能狀態(tài)。但SEP 具有延遲性，不能實時反映脊髓功能，當SEP出現(xiàn)報警時往往手術(shù)已造成不可恢復的神經(jīng)損傷。而腰椎手術(shù)多采用自發(fā)性肌電圖(EMG)[7]。自發(fā)肌電圖是指術(shù)中神經(jīng)受刺激后在該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄到的電活動，持續(xù)記錄的信息可以及時反應(yīng)對神經(jīng)根的牽拉、刺激?；驹硎谴碳た拷窠?jīng)根，在比較低的電流下將刺激附近的神經(jīng)根而出現(xiàn)復合動作電位。在腰椎間盤突出的手術(shù)中，自發(fā)肌電圖優(yōu)點是能對神經(jīng)根情況進行實時監(jiān)控，同時能輔助判斷刺激位置。其主要缺點是對根性損傷的特異性不高，但敏感性較高。預(yù)警標準是暴發(fā)性電活動；連續(xù)長時間的電活動，持續(xù)幾秒到幾分鐘[8]。

本研究實施操作時在局麻下進行，沒有使用肌松劑，患者會因長時間固定姿勢導致的不適以及術(shù)中刺激出現(xiàn)肢體自主或不自主的活動，從而出現(xiàn)肌肉收縮，以及電極的位移，增加了短暫肌電活動的頻率，降低了術(shù)中監(jiān)測儀器的特異性85.25%，有一定的誤報率。另外少數(shù)病例中腰椎間盤突出較重以及病程較長，突出髓核壓迫神經(jīng)根明顯，可能導致術(shù)中牽拉神經(jīng)根肌電反應(yīng)不敏感，從而出現(xiàn)假陰性，但術(shù)中肌電監(jiān)測靈敏度總體較高96.15%，能及時對醫(yī)師術(shù)中的危險操作提出警示，有助于提高手術(shù)安全性。

綜上所述，內(nèi)鏡下椎間孔入路腰椎間盤突出術(shù)中進行自由肌電圖監(jiān)測，可以輔助識別神經(jīng)根，減少神經(jīng)根的誤損傷。