張文通,黃晉旺,張雷,米爾薩力江·亞森,洪偉祥,夏慶,2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科，廈門360015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海200030

據(jù)2010年的不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年約有200 萬老人發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF），給國家?guī)砭薮蟮尼t(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。OVCF 可導(dǎo)致腰背部疼痛、椎體后凸畸形、功能殘疾等，使生活質(zhì)量下降，病死率也因此顯著增加[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療OVCF 常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，如何提高手術(shù)操作精準(zhǔn)性安全性，減少圍手術(shù)期患者疼痛、生理應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者快速恢復(fù)，備受關(guān)注。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科收治OVCF患者并采用細(xì)針穿刺與常規(guī)直徑穿刺針行PKP 術(shù)治療的臨床資料，評(píng)價(jià)兩種不同直徑穿刺系統(tǒng)手術(shù)的圍手術(shù)期主觀感受及早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2018年4月至2020年1月共60 例單節(jié)段胸腰段及腰椎骨折患者（排除腫瘤、多節(jié)段骨折及有脊髓神經(jīng)壓迫）。其中A 組男性2 例，女性28 例，55～60 歲4 例，≥60 歲26 例；B 組男性1 例，女性29 人，55～60 歲2 例，≥60 歲28 例。按穿刺方式分為連續(xù)30 例采用4.2 mm 直徑穿刺系統(tǒng)常規(guī)穿刺（A 組）及連續(xù)30 例采用3.5 mm 穿刺系統(tǒng)（B 組）按靶點(diǎn)穿刺方式行脊神經(jīng)后支阻滯麻醉下單節(jié)段雙側(cè)穿刺椎體PKP 術(shù)。所有患者均知情并簽署知情同意書，調(diào)查人員和研究參與者之間沒有經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

表1 病例資料

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院當(dāng)天采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估平臥位的腰背痛程度。術(shù)前完善胸腰椎正側(cè)位、三維CT、磁共振、DX 骨密度等檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前測量病椎前緣高度，細(xì)針穿刺靶點(diǎn)注射組根據(jù)磁共振三維CT 矢狀面及冠狀面結(jié)果辨認(rèn)骨折線/骨折壓縮最嚴(yán)重位置或局限性水腫部位（圖1A），以此作為注射靶點(diǎn)設(shè)計(jì)好穿刺點(diǎn)及穿刺方向（圖1B）。A 組患者使用常規(guī)4.2 mm 粗穿刺針盡可能平行椎弓根通道穿刺，B 組患者采用術(shù)前預(yù)定進(jìn)針位置、方向及靶點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法 患者使用0.25%羅哌卡因40 mL 行病椎節(jié)段雙側(cè)脊神經(jīng)后支阻滯麻醉。術(shù)前定位，常規(guī)消毒鋪巾，做切口后將椎體穿刺針（山東，冠龍）穿刺到達(dá)雙側(cè)骨面，正側(cè)位透視穿刺針尖位置。A 組患者使用平行椎弓根通道穿刺方式。B 組按照術(shù)前預(yù)先設(shè)計(jì)穿刺針的位置和方向穿刺，在鉆入骨面5 mm、10 mm、過椎弓根等部位均分別透視（圖1C），采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)中穿刺痛感。插入球囊（山東制造，冠龍牌）注入造影劑擴(kuò)張，根據(jù)壓力及球囊大小調(diào)整注入量。調(diào)勻骨水泥4min 后拔出球囊緩慢注入骨水泥（意大利制造，Tecres），并監(jiān)視骨水泥滲透情況及彌散情況（圖1D），完成手術(shù)并記錄術(shù)中VAS 評(píng)分、骨水泥注入量及手術(shù)時(shí)間。

所有患者術(shù)后臥床休息24h，術(shù)后第1 天再次使用VAS 系統(tǒng)評(píng)估腰背痛，拍攝術(shù)后X 線片后佩戴腰圍下地行走，在術(shù)后X線側(cè)位片上測量病椎前緣高度。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者的年齡、腰椎平均骨密度、術(shù)前VAS 評(píng)分；評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、注入骨水泥量、手術(shù)中及術(shù)后第1 天的VAS、手術(shù)前后椎體前緣高度值，計(jì)算復(fù)位率=（術(shù)后椎體前緣高度-術(shù)前椎體前緣高度）/術(shù)前椎體前緣高度，術(shù)后進(jìn)行定期隨訪3 個(gè)月以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 表示，顯著性檢驗(yàn)采用t 檢驗(yàn)或Mann Whitney U 檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)-Mann Whitney U 檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組病例共60 例隨訪時(shí)間3～15 個(gè)月,A 組平均5.6 個(gè)月，B 組平均6.8 個(gè)月，研究數(shù)據(jù)如表1。其中2 組患者年齡、腰椎骨密度、術(shù)前椎體高度平均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=0.266，=0.390，=0.612），B 組患者平均手術(shù)時(shí)間（40.8 min）小于A 組患者（44.8 min，=0.006）。A 組5 例出現(xiàn)水泥滲漏，發(fā)生率（16.7%），B 組2 例出現(xiàn)泄漏，發(fā)生率（6.7%），但2 組的并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=0.631），統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示2 組患者骨水泥注入量及復(fù)位率，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛感VAS 評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異=0.058，=0.631，=0.496，=0.159，=0.969)。

采用細(xì)針穿刺靶點(diǎn)注射行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎OVCF 與使用常規(guī)穿刺系統(tǒng)手術(shù)相比，療效相當(dāng)，均能明顯緩解腰背痛。然而使用小直徑穿刺系統(tǒng)方便，更快速完成手術(shù)，潛在滲漏率更低，術(shù)后即刻椎體高度恢復(fù)率與大直徑穿刺系統(tǒng)相當(dāng)。

3 討論

OVCF 患者因椎體塌陷引起急性和慢性背痛，常未引起重視而延誤治療，甚至進(jìn)一步引起脊柱畸形的發(fā)生，從而影響脊柱穩(wěn)定性甚至產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty PVP）的出現(xiàn)開啟了OVCF 的微創(chuàng)治療，在此基礎(chǔ)上改良并提出經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty PKP）。經(jīng)過近20年的發(fā)展，較多研究已證實(shí)PKP 術(shù)式更有利于后凸畸形的矯正以及椎體高度的恢復(fù)[3]。大量臨床對(duì)照研究表明，單側(cè)與雙側(cè)注射的臨床療效總體相似[4,5]，單側(cè)注射既減少了手術(shù)時(shí)間及射線量，同時(shí)水泥泄露風(fēng)險(xiǎn)也較雙側(cè)低[6]。

研究表明骨水泥的注入量對(duì)病椎再骨折無明顯影響，但注入骨水泥量多少與水泥滲漏正相關(guān)[7]；而骨水泥量/骨水泥分布體積越低，骨水泥彌散程度越好，與病椎上下終板接觸，病椎再骨折的發(fā)生率更低，壓縮骨折椎體高度恢復(fù)越多或椎體骨質(zhì)疏松癥越嚴(yán)重,病椎再骨折的發(fā)生率越高[9]。因此，本研究使用球囊擴(kuò)張時(shí)控制造影劑注入量在2～3.5 mL 左右，注射骨水泥量則控制在4～6 mL 左右。本研究發(fā)現(xiàn)，使用胸椎穿刺用的3.5 mm 穿刺針穿刺，配合小球囊適當(dāng)擴(kuò)張，術(shù)中骨水泥滲漏情況鮮有發(fā)生，術(shù)后即刻椎體高度恢復(fù)率與大直徑穿刺系統(tǒng)相當(dāng)，但其遠(yuǎn)期療效及再發(fā)骨折機(jī)率仍有待進(jìn)一步研究。

本手術(shù)常在局部浸潤麻醉下施行，術(shù)中術(shù)后的穿刺疼痛感，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨痛、腰背筋膜損傷炎癥或情緒低落等殘余癥狀[10]將會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)。本組所有病例均使用脊神經(jīng)后支阻滯麻醉，大多數(shù)患者在穿刺過程能耐受手術(shù)操作引發(fā)的疼痛。本組發(fā)現(xiàn)使用細(xì)針穿刺進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，由于針尖鋒利，穿刺力度較小，且針尖對(duì)骨質(zhì)對(duì)骨面、椎弓根及椎體組織的擠壓程度較粗針都要輕巧，由此引發(fā)的疼痛不適明顯降低。對(duì)于有明顯裂隙的陳舊性椎體壓縮性骨折（Kummell ?。?、椎體部分區(qū)域壓縮明顯以及椎體壓縮程度較大（＞60%）的患者，依據(jù)術(shù)前穿刺路徑規(guī)劃，采用細(xì)針穿刺系統(tǒng)穿刺容錯(cuò)率高，在穿刺初始段可以在透視下進(jìn)行微調(diào)而不破壞關(guān)節(jié)突及椎弓根后半段骨質(zhì)，可以更準(zhǔn)確快速的到達(dá)擬定注射靶點(diǎn)。應(yīng)用小球囊擴(kuò)張細(xì)針注射既避免了過度擴(kuò)張，又減少了水泥分布不佳或水泥滲漏的可能性。

本研究主要考察OVCF 患者圍手術(shù)期的指標(biāo)，術(shù)后隨訪時(shí)間短，僅觀察了術(shù)中術(shù)后短期的療效，不同穿刺系統(tǒng)的滲漏率以及不同骨水泥量和骨水泥分布形態(tài)對(duì)遠(yuǎn)期、椎體后凸畸形、鄰椎再骨折等方面的研究仍需更多的數(shù)據(jù)及更長時(shí)間的隨訪。