劉金榮，王敏，苗慧

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心門診部急診科，北京100853；2.北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院，北京102200；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腎臟病科，北京100853

急性腦血管疾病是發(fā)病率及死亡率均居首位的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中，70%～80%為缺血性疾病，以腦梗死最常見(jiàn)，常見(jiàn)于老年人[1]。雖然溶栓及神經(jīng)保護(hù)治療等有一定療效，但急性腦梗死伴發(fā)神經(jīng)功能損害，常導(dǎo)致患者認(rèn)知功能、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能等障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康，加重家庭負(fù)擔(dān)[2]。鑒于此，應(yīng)從整體角度出發(fā)，從生理及心理方面給予該類患者系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理，以改善患者的認(rèn)知和軀體功能，提高患者的生活質(zhì)量。本研究選取2016年2月—2019年12月于解放軍總醫(yī)院治療的110 例老年急性腦梗死患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)系統(tǒng)化康復(fù)理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，為老年急性腦梗死患者的康復(fù)提供方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2019年12月于解放軍總醫(yī)院治療的老年急性腦梗死患者110 例，按照數(shù)字表隨機(jī)法分為觀察組（=55）與對(duì)照組（=55）。2 組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): （1）經(jīng)CT 或MRI確診，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）首次發(fā)病，病程3 d 以內(nèi)；（3）存在肢體功能障礙；（4）生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚；（5）患者及家屬簽署對(duì)本研究的知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并惡性腫瘤；（2）有呼吸、消化、泌尿和血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病無(wú)法配合；（4）骨關(guān)節(jié)疾病或癱瘓等導(dǎo)致肢體功能障礙；（5）中途脫離。具備上述任意1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理：（1）檢測(cè)生命體征；（2）飲食指導(dǎo)：改善患者飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；（3）體位擺放：指導(dǎo)患者正確擺放肢體，幫助患者每天更換體位；（4）翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)翻身訓(xùn)練；（5）常規(guī)運(yùn)動(dòng)指：指導(dǎo)患者坐立、站立、蹲起和行走等一般運(yùn)動(dòng)。觀察組患者給予系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理：（1）建立系統(tǒng)化團(tuán)隊(duì)：由臨床醫(yī)生、理療師和護(hù)理人員等組成系統(tǒng)化康復(fù)小組，明確職責(zé)，并完善培訓(xùn)，強(qiáng)化合作。（2）心理護(hù)理：盡早對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理。根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知情況，耐心向患者及家屬講解疾病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，治療方法、目的及目標(biāo)，并講解治療的意義，緩解患者緊張、抑郁、焦慮和恐懼等不良心理。同時(shí)，采用合適的溝通語(yǔ)言及技巧主動(dòng)與患者聊天，掌握患者心理變化，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰與疏導(dǎo)，緩解患者的不良心理，給予患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，確保患者配合治療。（3）認(rèn)知功能護(hù)理：康復(fù)早期，指導(dǎo)患者家屬多與患者溝通交流，讓患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，通過(guò)語(yǔ)言、音樂(lè)等刺激患者的軀體感覺(jué)，提高患者的覺(jué)醒能力?？祻?fù)中期，給予患者注意力、思維和記憶力等方面的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)后期強(qiáng)化中期的康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者掌握并熟練應(yīng)用日?；顒?dòng)技能。（4）日?；顒?dòng)能力護(hù)理：根據(jù)患者的心理及生理特征，評(píng)定患者日?；顒?dòng)能力，制訂個(gè)性化的生活技能康復(fù)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)餐、更衣和行走等康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者生活自理，減少對(duì)他人的依賴。（5）運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理：早期，由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行體位擺放、關(guān)節(jié)屈伸等被動(dòng)功能訓(xùn)練。中期，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)、站立及坐位平衡等訓(xùn)練。后期，指導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移、負(fù)重和步行等主動(dòng)動(dòng)能訓(xùn)練。根據(jù)患者的具體情況，循序漸進(jìn)地增加患者的運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。（6）推拿和針灸護(hù)理：按照由淺到深、由輕到重、由慢到快的原則，通過(guò)專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行肩、手臂和手進(jìn)行向心性推拿，20 min/次，2 次/d。同時(shí)，對(duì)腦梗死患者給予針灸，針灸的穴位主要有頂旁線、頂顳斜線、地倉(cāng)、下關(guān)、頰車和足三里。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法（1）肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：采用Fugl-Meyer 評(píng)分系統(tǒng)[4]，患者上肢運(yùn)動(dòng)能力滿分66分，下肢運(yùn)動(dòng)能力滿分34 分，得分越高，表示肢體的運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)，反之越差。（2）神經(jīng)功能評(píng)分：按照歐洲卒中量表(European stroke score，ESS) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者意識(shí)狀況、語(yǔ)言能力和定向力等14 個(gè)項(xiàng)目，得分越高提示神經(jīng)功能越好。（3）自理能力：按照Barthel 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)定患者排便控制、進(jìn)食、步行、上樓梯、穿衣和洗澡等10 項(xiàng)日常生活自理能力，滿分為100 分，得分越高提示患者自理能力越強(qiáng)。（4）抑郁情況：按照漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]來(lái)評(píng)估患者抑郁情況，評(píng)定內(nèi)容涵蓋24 個(gè)條目，滿分68 分。得分越低表示患者抑郁程度越輕。（5）生活質(zhì)量：按照諾丁漢健康調(diào)查表（Nottingham health profile，NHP）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)定內(nèi)容包括精力、睡眠、情感、疼痛、軀體及社交活動(dòng)等6 個(gè)維度，30 個(gè)項(xiàng)目組成，得分值越低表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，有序分類數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，無(wú)序分類數(shù)據(jù)采取2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組患者肌力Fugl-Meyer 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后，2 組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力Fugl-Meyer 評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力Fugl-Meyer 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2 組患者Fugl-Meyer 評(píng)分結(jié)果比較

2.2 2 組患者ESS、Barthel、HAM 和NHP 評(píng)分比較干預(yù)前，2 組患者ESS、Barthel、HAMD 和NHP 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后，2 組患者ESS 和Barthel 評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組患者ESS 和Barthel 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；2 組患者HAMD 和NHP 評(píng)分均低于同組干預(yù)前，且觀察組患者HAMD 和NHP 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，以及人口老齡化加劇，急性腦梗死的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響了患者的生命安全[6-7]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，雖然急性腦梗死患者的死亡率逐漸下降，但大部分患者因神經(jīng)功能的障礙及系統(tǒng)的破壞，干擾了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，引起認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者造成較大的精神壓力[8]。有研究報(bào)道，抑郁是腦梗死患者常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)30%以上，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9-10]。故臨床上需要針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理措施，以改善患者的預(yù)后。

傳統(tǒng)治療和護(hù)理的重點(diǎn)是挽救生命，著重于預(yù)防壓瘡、呼吸及泌尿系統(tǒng)感染，而忽視了肢體功能康復(fù)護(hù)理，及患者的精神心理狀況，沒(méi)有關(guān)注患者機(jī)體其他方面功能恢復(fù)，導(dǎo)致許多患者錯(cuò)過(guò)了早期康復(fù)的機(jī)會(huì)，在實(shí)際臨床工作中有一定的局限性[11]。而系系統(tǒng)化康復(fù)理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)以患者為中心，根據(jù)患者個(gè)人肢體運(yùn)動(dòng)功能情況而制定全面、規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃[12]。建立系統(tǒng)化團(tuán)隊(duì)，確保團(tuán)隊(duì)成員分工明確，提高護(hù)理的有效性。及時(shí)給予有效的心理干預(yù)，消除患者不良心理，確?；颊吲浜显\療，提高療效。同時(shí)正確擺放肢體并給予適當(dāng)?shù)耐颇?，促進(jìn)血液運(yùn)行，按時(shí)變更體位，避免發(fā)生并發(fā)癥。早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，中晚期指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。通過(guò)日常生活能力及認(rèn)識(shí)能力訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的思維及認(rèn)知，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，為整體功能的全面恢復(fù)打下基礎(chǔ)[13]。本研究顯示，護(hù)理前，2 組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力、ESS、Barthel、HAMD和NHP 評(píng)分無(wú)顯著差異。護(hù)理干預(yù)后，2 組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力Fugl-Meyer 評(píng)分顯著提高，且觀察組患者Fugl-Meyer 評(píng)分提高更顯著。2 組患者ESS 和Barthel評(píng)分均較前增加，且觀察組患者干預(yù)后ESS 和Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組；2 組患者HAMD 和NHP 評(píng)分均較前降低，且觀察組患者干預(yù)后HAMD 和NHP 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明相對(duì)于常規(guī)護(hù)理模式，系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理使患者肢體運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)、認(rèn)知、抑郁程度和生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯。但本研究也存在一些不足，如樣本數(shù)較少，為回顧性研究，后期還需通過(guò)多中心和擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)果和結(jié)論。

表3 干預(yù)前后2 組患者ESS、Barthel、HAMD 和NHP 評(píng)分比較

綜上所述，系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理有利于改善老年急性腦梗死患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的神經(jīng)功能及自理能力，改善患者的不良心理，從而提高患者的生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。