柳文毅，張凌云，鄒佳楠，葉志斌，傅辰生

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200041

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是老年人常見的感染性疾病，發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1-2]。不少UTI 病例長期反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至還可引起腎功能衰竭和死亡。近年來，由于廣譜抗菌藥物和侵入性操作的廣泛應(yīng)用，UTI 病原菌的構(gòu)成種類發(fā)生了新的變化，耐藥情況亦日趨復(fù)雜和嚴重。本研究旨在通過比較老年和非老年住院患者UTI 病原菌分布和藥物敏感性的特點，為臨床更有效治療老年UTI 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年12月在華東醫(yī)院住院的患者中符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)會2014 版《泌尿系統(tǒng)感染診斷治療指南》診斷標準且有尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果的UTI 患者資料。

1.2 分組與觀察指標 將患者分為老年組（≥65 歲）和非老年成人組，分析2 組UTI 病原體分布和對抗菌藥物敏感性的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，采用卡方（2）檢驗或Fishers 精確概率計算法。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 共收集到982 例住院UTI患者，其中老年組733 例（74.6%），男女比例0.79∶1，年齡為65～98 歲，平均年齡為（72.8±21.6）歲。非老年組249 例（25.4%），男女比例：0.58∶1，年齡為16～64歲，平均年齡為（54.2±9.1）歲。除了年齡以外，2 組患者性別構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.033）。2組患者存在的復(fù)雜性UTI 的致病因素，包括尿路結(jié)石、畸形；神經(jīng)源性膀胱；留置導(dǎo)尿管；合并糖尿病、惡性腫瘤、白細胞減少癥或低白蛋白血癥；使用激素或免疫抑制劑；近1 周內(nèi)有泌尿系侵入性操作等。老年組復(fù)雜性UTI 有313 例（42.7%），非老年組復(fù)雜性UTI 有121 例（48.6%），2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.056）。

2.2 2 組病原菌分布特點比較 老年組和非老年組致病原中，總的球菌和桿菌構(gòu)成比無顯著差異，但老年組中糞腸球菌和鏈球菌構(gòu)成比較低，真菌感染尤其是白色念珠菌感染相對多見。老年組與非老年組UTI 病原菌構(gòu)成比見表1。

表1 2 組病原菌構(gòu)成比的比較[株(%)]

2.3 2 組病原菌藥物敏感性比較 老年組和非老年組患者中，上述幾種革蘭陽性球菌對利奈唑胺、萬古霉素和呋喃妥因的敏感性均較好，2 組間敏感率無顯著差異。老年組革蘭陽性球菌對慶大霉素、莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性普遍較非老年組低，其中糞腸球菌對莫西沙星、青霉素G 和左氧氟沙星敏感性與非老年組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。老年組和非老年組患者中，上述各種桿菌對阿米卡星、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦的敏感性均較高，對其他常用抗菌藥物的敏感性大都很差。老年組患者中大腸桿菌的耐藥情況相當嚴重，對頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢他啶、氨芐西林和左氧氟沙星的敏感性都低于50%。其他大部分革蘭陰性桿菌對內(nèi)酰胺類和喹諾酮類敏感率也都非常低。其中老年組與非老年組比較敏感性差異有統(tǒng)計學(xué)意義的包括：（1）大腸埃希菌對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢呋辛和頭孢哌酮/舒巴坦；（2）肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星、頭孢呋辛和頭孢哌酮/舒巴坦；（3）銅綠假單胞菌對亞胺培南和左氧氟沙星；（4）奇異變形菌對頭孢唑啉。2組UTI病例病原菌對抗感染藥物敏感率的比較結(jié)果見表2和表3。

3 討論

成年男性一般極少發(fā)生UTI。與年輕人相比，老年人由于免疫力相對較低、尿路解剖和功能異常相對多見，以及既往可能有反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物史等，使其無論男女對UTI 易感性均大大增加。國外研究[3-4]報道，65 歲以上女性半年內(nèi)UTI 發(fā)病率16.5%，大約30%的85 歲以上女性在1年內(nèi)至少發(fā)生1 次UTI，65～74 歲男性每年UTI 發(fā)病率為5%，85 歲以上男性這一指標上升至8%。翁麗貞等[5]報道，在老年醫(yī)院獲得性UTI 患者培養(yǎng)所得菌株中，49.6%來自于80 歲以上患者，20.7%來自于71～80 歲的患者。本研究結(jié)果顯示，老年住院患者中UTI 患病率明顯高于非老年患者，與既往報道一致。但老年組中男性比例高于非老年組，說明老年住院患者更容易罹患UTI，且性別差異對患病的影響較小，這在既往研究中未見報道。

各種病原菌如細菌、病毒、衣原體、支原體和結(jié)核桿菌等都可以引起UTI，其中最常見的是細菌所致的UTI。文獻報道，大腸桿菌是最常見的UTI 病原菌，在老年人群中也是如此，但老年人UTI 常見的病原菌還有克雷伯桿菌、腸球菌、假單胞菌和變形桿菌等，且不少為2 種以上細菌混合感染[5-7]。本研究結(jié)果顯示，老年組最常見的致病菌依次為大腸桿菌、糞腸球菌和屎腸球菌，與非老年組（前3 位分別是大腸桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌）相比略有差異，糞腸球菌構(gòu)成比低于非老年組，這可能與本研究的患者均為住院患者有關(guān)。住院UTI 患者即使是非老年，也存在相當比例復(fù)雜性尿路感染（本研究中2 組無差異），因此非老年組UTI 病原菌也相對較復(fù)雜。但老年組糞腸球菌藥物敏感率較非老年組低，提示其治療難度高于非老年患者。另外，本研究中老年組白色念珠菌感染更常見，相關(guān)報道較少，這些可能與老年住院患者較一般老年患者或者非老年住院患者機體抵抗力更差，合并基礎(chǔ)疾病更多，醫(yī)源性操作包括留置導(dǎo)尿更多、應(yīng)用廣譜抗菌藥物的機會更多有關(guān)。但因為本醫(yī)院未能開展真菌藥物敏感性測試，所以未能對2 組患者真菌藥物敏感性進行分析。本研究的另一個不足之處是未能進一步區(qū)分尿路感染是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性，以后有條件可以進一步開展這方面的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年組的糞腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和奇異變型菌對臨床多種抗菌藥物的敏感率均低于非老年組。銅綠假單胞菌尿路感染，曾被報道與住院患者死亡率相關(guān)，碳青霉烯類藥物是其治療利器[8]。在本研究中，非老年組銅綠假單胞菌對碳青霉烯類敏感率100%，對左氧氟沙星敏感率也可達77.8%，但老年組對這2 種藥物的敏感性顯著降低，其中對碳青霉烯類也只能達到55%，這值得臨床警惕。雖說上述老年UTI 的易發(fā)因素也容易引起UTI 病原菌產(chǎn)生耐藥，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用也是耐藥菌株出現(xiàn)的重要原因，使得老年UTI 療效差、易復(fù)發(fā)和臨床結(jié)局差[9]。因此，對于老年UTI 患者，更應(yīng)力求獲得尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗數(shù)據(jù)并以此指導(dǎo)治療，根據(jù)病情確定合理的療程，以便提高療效和減少細菌耐藥的出現(xiàn)[10]。

表2 2 組常見球菌對抗感染藥物敏感率的比較（%）

總之，老年住院UTI 患者中男女差異小于非老年患者，常見致病菌的菌譜與非老年患者類似，但糞腸球菌和真菌感染更為常見。老年組多種病原體對常用的抗菌藥物的敏感率很低，且低于非老年患者。因此，對于老年UTI 患者，應(yīng)重視尿培養(yǎng)標本送檢，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗感染藥，以提高老年住院患者UTI 的療效和減少細菌耐藥菌株的產(chǎn)生。