張曉雨，吳海兵，凌云，李微霞，李強，陳良

1.復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心肝病科，上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝病科，上海201508；2.復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心神經(jīng)外科，上海市公共衛(wèi)生臨床中心神經(jīng)外科，上海201508；3.復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心感染科，上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科，上海201508

2019年冠狀病毒病是由一種新出現(xiàn)的冠狀病毒引起的呼吸道感染，于2019年12月在中國武漢首次發(fā)現(xiàn)；該病毒的基因序列表明它是一種與SARS 病毒密切相關的冠狀病毒；目前疫情已經(jīng)席卷全球，對世界公共衛(wèi)生安全造成嚴重危險；國家衛(wèi)生健康委員會及世界衛(wèi)生組織將其命名為“SARS-CoV-2”，所致肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎COVID-19”（ 新冠肺炎）[1-2]。最近有研究提出新冠肺炎老年患者作為死亡的危險因素，并有多因素分析提出新冠肺炎老年患者與高死亡率相關[3-4]。因此，對老年人群進行專項研究至關重要；截至目前尚無對老年人群新冠肺炎的專題研究和系統(tǒng)評價，本文旨在對老年人新冠肺炎臨床特征進行系統(tǒng)分析，以供新冠肺炎疫情防控和臨床應用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月20日—2020年3月8日入住復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心（上海市公共衛(wèi)生臨床中心）新型冠狀病毒肺炎的出院病例。診斷、臨床分型和出院標準參照新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[5]。分組標準：以60 歲為界線，≥60 歲的新冠肺炎患者為老年組，＜60 歲的新冠肺炎患者為非老年組。

1.2 方法 采用回顧性研究，查閱HIS、LIS、RIS 病例信息和數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析老年組和非老年組的基礎信息(年齡、性別、基礎疾病、新冠肺炎累及肺葉數(shù))、臨床癥狀（發(fā)熱、乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、納差、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉和無癥狀表現(xiàn)）、實驗室檢測（外周血白細胞、血紅蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、CD4-T 淋巴細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、活化部分凝血酶時間、D-二聚體和降鈣素原）和病程特點（發(fā)病時間、入院時病情、發(fā)展為重癥或危重癥、治療結(jié)果和住院天數(shù)）四個維度的相關指標進行分析，找出老年患者新冠肺炎的特征性表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例和百分率表示，采用Person 卡方檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選擇均數(shù)±標準差（±s）表示，組間差異采用 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選擇中位數(shù)（四分位間距）表示，組間差異采用Wilcoxon 秩和檢驗；＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者新冠肺炎的基線情況比較 此次研究共納入新冠肺炎病例307 例，老年患者100 例，占比32.6%，非老年患者207 例，占比67.4%。其中：老年組男性占比43%；非老年組男性占比53.62%；2 組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。老年患者新冠肺炎基礎疾病中合并高血壓、糖尿病和心血管疾病高于非老年組，并且老年組新冠肺炎累及的肺葉數(shù)高于非老年組（均＜0.05）；在基礎疾病中合并腦血管疾病、慢性支氣管炎、慢性肝病、慢性胃病、慢性腎病、惡性腫瘤和基礎性疾病差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 老年患者新冠肺炎的癥狀特點比較 老年患者新冠肺炎仍以發(fā)熱為主要特點，發(fā)熱癥狀占78%，與非老年組比差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。但是，老年組納差癥狀高于非老年組，老年組鼻塞流涕、咳嗽癥狀低于非老年組（＜0.05）；其它癥狀老年組和非老年組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 老年患者新冠肺炎實驗室特點比較 老年患者新冠肺炎在實驗室檢測方面：中性粒細胞百分比、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、尿素、D-二聚體和降鈣素原高于非老年組，血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、CD4-T 淋巴細胞計數(shù)、白蛋白和前白蛋白低于非老年組（＜0.05）；外周血白細胞、CD4-T 淋巴細胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、活化部分凝血酶時間在2 組中差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表3。

表1 老年患者新冠肺炎基線情況

表2 老年患者新冠肺炎的癥狀特點[例（%）]

2.4 老年患者新冠肺炎的病程特點比較 老年患者新冠肺炎的發(fā)病時間與非老年患者相比，二者差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；老年患者新冠肺炎仍以普通型為主，與非老年組比較，二者差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。但是，老年患者新冠肺炎的重型和危重型要高于非老年組，輕型要低于非老年組，住院天數(shù)要長于非老年組（均＜0.05）。老年組與非老年組在治愈率和病死率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

本研究采用回顧性研究，涉及研究指標完整，信息齊全，在針對老年患者新冠肺炎描述的基礎上，以非老年患者新冠肺炎為對照，全面統(tǒng)計分析，研究結(jié)果可靠。在基線數(shù)據(jù)上來看，老年患者新冠肺炎累及的肺葉數(shù)要高于非老年患者，并且老年患者新冠肺炎病例合并高血壓、糖尿病和心血管疾病要高于非老年患者。這可能與老年患者機體功能和自身疾病特點有關。

在老年患者新冠肺炎檢測中，中性粒細胞比率要高于非老年患者，可能與老年患者機體抵抗力差，容易并發(fā)細菌等病原體感染有關。老年患者外周血淋巴細胞計數(shù)和CD4-T 淋巴細胞計數(shù)也低于非老年患者，可能與新冠病毒感染及老年患者免疫力相對較差有關；因為研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 (ACE2) 是新冠病毒的受體，SARS-CoV-2 的S 蛋白與細胞ACE2 具有高親和力，并引起淋巴細胞減少有關[6-7]。老年組肌酸激酶和乳酸脫氫酶均較非老年組升高，影響到該兩項指標的器官組織較多，與新冠病毒結(jié)合的ACE2 受體在呼吸道、腸道、肝臟、心臟也有廣泛的分布，病毒侵襲相關的器官并產(chǎn)生相關炎癥有關；有報道新冠病毒感染誘發(fā)心肌急性損害而導致的相關心肌酶升高[8-10]；也有報道新型冠狀病毒可通過ACE2 受體進入膽管上皮細胞引起肝膽管損傷[11]。老年患者新冠肺炎在外周血紅白蛋白、前白蛋白和白蛋白也低于非老年患者，可能與老年患者平時對營養(yǎng)的吸收和利用有關；有研究報道，老年患者血紅蛋白水平隨增齡而降低，與老年患者健康狀況存在相關性[12]，老年患者低血紅蛋白與感染的發(fā)生具有正向相關[13]；同樣，老年患者營養(yǎng)攝入相對較差，或基礎疾病影響，合成白蛋白和前白蛋白較少，可能也是新冠肺炎易感因素之一。血小板、尿素和谷草轉(zhuǎn)氨酶在老年患者和非老年患者新冠肺炎2 組病例中有差異，但在正常范圍以內(nèi)，所以在臨床應用意義不大。降鈣素原為判斷機體感染的常用指標，雖然在老年患者和非老年患者新冠肺炎之間有差異，但處于正常范圍的低數(shù)值水平，所以臨床應用意義不大。D-二聚體在2 組病例中表現(xiàn)水平均較高，尤其是在老年患者新冠肺炎升高更明顯，這可能與新冠病毒的受體、老年患者的基礎疾病和老年患者自身特點有一定關系，同時也與新冠肺炎高死亡率相關[3-4，14]，這是臨床上應該重點關注問題。

表3 老年患者新冠肺炎的實驗室特點

表4 老年患者新冠肺炎的病程特點

在臨床癥狀方面，老年患者新冠肺炎仍以發(fā)熱為主要特征，發(fā)熱病例占到78%，與非老年患者新冠肺炎并無差異，同樣也支持新冠肺炎流行病學調(diào)查和臨床診斷的合理性。但是老年患者新冠肺炎中表現(xiàn)出納差的癥狀要高于非老年患者，鼻塞流涕和咳嗽等癥狀要低于非老年患者新冠肺炎病例；這種2 組人群的表現(xiàn)差異，更加要重視新冠肺炎的非典型癥狀，尤其是老年患者的癥狀判斷與鑒別；有研究提出老年患者肺部感染發(fā)病率高,臨床特點不典型,應對老年患者的非特異性臨床表現(xiàn)給予重視[15]；因此，在新冠肺炎疫情發(fā)展過程中，不僅要重視常規(guī)發(fā)熱癥狀，對納差等非典型癥狀也應加強重視。

在老年患者新冠肺炎整個病程過程中，盡管老年患者新冠肺炎的發(fā)病時間和普通型病例的占比無顯著性差異；但是，老年患者新冠肺炎輕癥病例占比要比非老年患者低，發(fā)病時重癥和危重癥占比要高，病程中發(fā)展成重癥和危重癥更高，同時老年患者新冠肺炎住院天數(shù)也相對較長。這可能與老年患者新冠肺炎病例基礎疾病較多、肺炎累計的肺葉較多、中性粒細胞百分比、肌酸激酶、乳酸脫氫酶和D-二聚體水平較高，淋巴細胞和CD4-T 淋巴細胞計數(shù)較低有一定關系。本研究中老年組的病死率為2%，非老年組病死率為0.48%，2 組之間無統(tǒng)計學差異，這可能與研究病例特殊性有關，研究區(qū)域為非疫區(qū)，該區(qū)域收治的老年患者為輸入性病例（外出旅游或探親訪友），這些病例基線健康水平處于較好狀態(tài)，雖然住院時間較非老年人長，但預后也很好；此項可作為后續(xù)增加病例數(shù)進一步驗證。

綜上所述，老年患者新冠肺炎仍以發(fā)熱為主要特征，并且發(fā)病病例主要集中在普通型。但是，老年患者新冠肺炎也表現(xiàn)出非常明顯的自身特點；老年患者新冠肺炎合并高血壓、糖尿病和心血管疾病較多，肺炎累及的肺葉更多，表現(xiàn)出納差的不典型癥狀更多，咳嗽的典型癥狀相對較少；外周血血紅蛋白水平、白蛋白水平、前白蛋白水平、淋巴細胞計數(shù)、CD4-T 淋巴細胞計數(shù)相對較低，中性粒細胞比率、肌酸激酶、乳酸脫氫酶和D-二聚體水平較高；老年患者新冠肺炎輕癥病例占比要比非老年患者低，發(fā)病時重癥和危重癥占比要高，病程中發(fā)展成重癥和危重癥比率更高，同時病程也相對較長。