王浩，沈瓊，許宇文

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥劑科，上海200021

高血壓是常見心血管疾病，發(fā)病率與患者年齡成正比，易引起患者靶器官損傷并累及心、腦、腎等重要臟器，導(dǎo)致心肌梗死、心源性猝死、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境以及生活習(xí)慣等因素相關(guān)，而晨峰血壓作為高血壓患者心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者靶器官受損密切相關(guān)[3-4]。血壓晨峰指高血壓患者清晨收縮壓急劇增高，血壓晨峰可導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中、心絞痛等一系列嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重者可誘發(fā)清晨猝死。而維生素D 作為人體內(nèi)必需的脂溶性維生素，可調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷水平，同時與糖尿病、免疫性疾病、心腦血管疾病等聯(lián)系緊密，已逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[5]。已有研究顯示，維生素D 與高血壓存在明顯相關(guān)性，但目前關(guān)于維生素D對高血壓患者晨峰血壓的影響報(bào)道較少，因此上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院選取80例老年高血壓患者為研究對象，探討外源性維生素D補(bǔ)充量對其晨峰血壓的影響，旨在為該病臨床治療提供參考，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 預(yù)計(jì)可收集樣本量為80 例，故選取2016年5月至2019年5月期間我院收治的80 例高血壓合并維生素D 缺乏或不足患者為研究對象，采用抽簽隨機(jī)法分為觀察組和對照組，各40 例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意且自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）維生素D 缺乏或不足。維生素D 缺乏：25（OH）D3＜15 g/L，維生素D 不足：25（OH）D3＜30 g/L；（3）年齡65～80 歲；（4）均存在一定程度的晨峰血壓；（5）患者知情同意且自愿簽署知情同意書。符合上述所有項(xiàng)目者納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器功能不全；（2）伴自身免疫疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退；（3）近1 個月正在服用含維生素D 成分保健品或藥物患者；（4）老年癡呆、認(rèn)知障礙患者或情緒狀態(tài)太穩(wěn)定者；（5）繼發(fā)性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征。具備上述任意1 項(xiàng)者不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2 組接受相同方式基礎(chǔ)治療，包括降壓（利尿劑，每次靜脈推注10～20 mg，1～2 次/d）、擴(kuò)血管藥（硝普鈉，起始劑量0.3g/min·kg-1，后酌情增加劑量，每日6～8 h）等，同時服用羅蓋全牌骨化三醇膠囊（產(chǎn)自德國希爾特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100056）。用法：口服，其中對照組初始劑量0.25 g/次，3 次/w；觀察組初始劑量0.5 g/次，3 次/w。2 組都連續(xù)服用3 個月。2 組給藥2 周后根據(jù)血鈣水平調(diào)整用藥，期間嚴(yán)密監(jiān)測血鈣水平，血鈣＜2.10 mmol/L 增加劑量，血鈣＞2.54 mmol/L 減少劑量，單次調(diào)整劑量為0.25g/次。

1.2.2 動態(tài)血壓及晨峰血壓測定方法 選用愛安德牌TM-2430 型動態(tài)血壓檢測儀（日本A ＆ D 公司）給患者進(jìn)行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測?；颊哂诒O(jiān)測當(dāng)日上午8:00 準(zhǔn)時佩戴監(jiān)護(hù)儀，到次日上午8: 00 摘下，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。白天（7∶00～22∶00）測定頻率為30 min/次，夜晚（22∶01～60∶59）測定頻率為60 min/次，檢測項(xiàng)目：診室收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、診室舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、24 h 平均收縮壓（24 h average systolic blood pressure，24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h average diastolic blood pressure，24 h DBP）。24 h 內(nèi)，有效檢測血壓次數(shù)≥90%。晨峰血壓（morning blood pressure surge，MBPS）=醒后2 h 內(nèi)SBP 平均值－夜間睡前2 h 內(nèi)SBP平均值，兩者差值≥35 mmHg表示晨峰血壓增高。

1.2.3 血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平檢測 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液，置于-20℃環(huán)境備用。采用日立7170 全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷濃度，試劑盒均購自北京金克隆生物有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法[7]檢測血清中25-羥維生素D3[25-hydroxyvitaminD3，25 (OH) D3]水平，取待測血清于酶標(biāo)板上，加入相關(guān)試劑，溫育處理，洗滌后再加顯色試劑，最后完成比色測定。試劑盒由上海臻科生物科技有限公司提供。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

表1 2 組基本資料對比

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組治療后診室SBP、診室DBP、24 h SBP、24 h DBP、MBPS，觀察2 組治療前后血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平，分析血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平與血壓指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 軟件22.0 版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用n (%)，組間比較行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對 檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后血壓相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組治療后診室SBP、24 h SBP、MBPS 低于對照組（＜0.05），診室DBP、24 h DBP 較對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

2.2 2 組治療前后血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平變化 2 組治療后血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平較治療前升高（＜0.05），觀察組治療后上述指標(biāo)均高于對照組（＜0.05），見表3。

2.3 血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平與血壓相關(guān)性分析 老年高血壓患者血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平與診室SBP、24 h SBP、MBPS 均呈負(fù)相關(guān)（＜0.05），與診室DBP、24 h DBP 無明顯相關(guān)性（＞0.05），見表4。

2.4 安全性分析 2 組用藥期間均未見嚴(yán)重藥物相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好。

3 討論

高血壓是臨床常見慢性病，與年齡、飲食習(xí)慣、環(huán)境等密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈血壓持續(xù)性增高，通常伴心、腦、腎等器官器質(zhì)性病變或功能受損[8-9]。有研究表明，高血壓可加劇動脈硬化，誘發(fā)冠心病、心力衰竭、腦卒中和腎衰竭等疾病，而大部分患者往往伴維生素D 缺乏或不足[10-11]。維生素D 作為參與機(jī)體骨質(zhì)代謝、鈣磷代謝調(diào)節(jié)的必需維生素，主要經(jīng)2 次羥化轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚晕镔|(zhì)，從而產(chǎn)生各種生物學(xué)效應(yīng)。但目前有關(guān)外源性維生素D 對老年高血壓患者晨峰血壓的影響報(bào)道較少，因此本研究對此進(jìn)行深入探討。

表2 2 組血壓相關(guān)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

表2 2 組血壓相關(guān)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

組別 診室SBP 診室DBP 24 h SBP 24 h DBP MBPS觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=40）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=40）images/BZ_31_269_1952_291_1976.png140.17±19.89 151.64±21.13 3.308 0.001 83.79±12.15 84.77±12.37 0.473 0.637 139.76±19.46 149.99±21.57 2.946 0.003 82.16±11.78 83.79±11.86 0.812 0.418 33.45±4.87 39.97±5.59 7.358 0.000

表3 2 組治療前后血鈣、血磷、血清25（OH）D3 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后血鈣、血磷、血清25（OH）D3 水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，*＜0.05

組別血鈣（mmol/L）治療前 治療后血磷（mmol/L）治療前 治療后血清25（OH）D3（ng/ml）治療前 治療后觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=40）對照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=40）images/BZ_31_257_2476_279_2500.png2.01±0.29 1.99±0.28 0.415 0.679 2.31±0.33*2.17±0.31*2.546 0.12 0.87±0.12 0.85±0.11 1.028 0.306 1.59±0.27*1.27±0.18*8.251 0.000 12.67±1.81 12.54±1.76 0.431 0.667 41.28±5.89*31.97±4.57*10.448 0.000

表4 血鈣、血磷、血清25（OH）D3 水平與血壓相關(guān)性分析表

本研究給予兩組不同初始劑量骨化三醇后根據(jù)血鈣水平調(diào)整給藥劑量，單次調(diào)整量為0.25g/次，期間嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣水平以確保用藥安全，避免高血鈣等情況的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后診室DBP、24 h DBP 并無明顯變化，而觀察組治療后診室SBP、24 h SBP、MBPS 明顯低于對照組，提示骨化三醇對以上指標(biāo)的影響呈劑量依賴性。與賈燦萍等[12]研究結(jié)果相似，證實(shí)維生素D 有調(diào)節(jié)血壓作用，且25（OH）D3＜30 g 時，外源性維生素D 補(bǔ)充越多，診室SBP、24 h SBP、MBPS 越低，血壓越穩(wěn)定。分析其原因，可能與維生素D 可調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、影響甲狀腺素（parathyroid hormone，PTH）和鈣、磷平衡以及維生素D 可作用于血管壁等因素相關(guān)[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)充分補(bǔ)充外源性維生素D 可調(diào)節(jié)人體血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平。邵偉華等[15]通過對80例老年原發(fā)性高血壓合并維生素D缺乏或不足患者進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充外源性維生素D 可調(diào)節(jié)人體血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平，且外源性維生素D 補(bǔ)充量越多，血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平越高。分析其原因，外源性維生素D 進(jìn)入人體后經(jīng)吸收進(jìn)入血液，與特異性維生素D 結(jié)合蛋白結(jié)合后進(jìn)入肝臟，被肝臟分泌的25-羥化酶羥化形成25（OH）D3；25（OH）D3經(jīng)血液輸送至腎臟，在腎臟轉(zhuǎn)化酶作用下進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成活性更高的1,25-(OH)2-D3，而1,25-(OH)2-D3可與小腸黏膜細(xì)胞胞漿內(nèi)特異性受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞核，生成鈣結(jié)合蛋白，促進(jìn)對鈣離子的吸收，且1,25-(OH)2-D3還可增強(qiáng)PTH 對磷離子的吸收效果。因此，維生素D 缺乏或不足時，外源性維生素D 補(bǔ)充量與患者血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平成正相關(guān)，維生素D 補(bǔ)充量越多，患者血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平越高[16]。需要明確的一點(diǎn)是在外源性V-D 補(bǔ)充期25（OH）D3≥30g/L 時，應(yīng)停止外源性V-D 補(bǔ)充，換句話說25（OH）D3≥30g/L 為外源性V-D 補(bǔ)充的限度。

綜上，補(bǔ)充外源性維生素D 量可提高老年高血壓患者血鈣、血磷、血清25（OH）D3水平，降低血壓晨峰概率和峰值，側(cè)面反映出維生素D 補(bǔ)充量對老年高血壓患者晨峰血壓局有調(diào)控作用。但本文選取樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏差，同時所納入的觀察指標(biāo)較少，如降壓的谷峰比值、脈壓指數(shù)等指標(biāo)尚未納入分析，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并完善觀察項(xiàng)目，以獲得更為可靠的結(jié)論。