蒲梁春

【中圖分類號】R457.1 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.094

輸血是臨床一項重要的治療方式與搶救手段，隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)中分離技術(shù)的迅速發(fā)展，成分輸血已逐漸在臨床普及推廣開。紅細胞懸液作為血液成分中最為重要且用量最大，其無效輸注的情況占比較高，無效輸注不僅浪費了血液資源，還對患者的治療效果構(gòu)成較大的影響。因此，需結(jié)合患者的具體病情指定合理的用血方案，尤其注意輸血后的反應(yīng)效果?，F(xiàn)階段，血紅蛋白Hb的上升情況與溶血產(chǎn)物增加是對紅細胞輸注效果評價主要依據(jù)，血紅蛋白增加未達到預(yù)期值，溶血產(chǎn)物量大量增加可判定紅細胞輸注無效。為保障患者的輸注效果，對輸注無效的原因進行明確至關(guān)重要。其中免疫與非免疫因素都是紅細胞輸注無效的主要原因，非免疫因素例如手術(shù)外傷、紅細胞質(zhì)量、藥物毒理及輻射化療等;免疫因素例如紅細胞代謝產(chǎn)物、特殊血性物質(zhì)、特殊抗體與其他體內(nèi)免疫復(fù)合物等。因免疫因素造成的紅細胞輸注無效判定比較困難。對此，筆者就臨床處理紅細胞輸注無效的情況及判定紅細胞輸注無效的實驗進行規(guī)范性的理論與闡述。

1? 紅細胞輸注效果的判定方式

1.1測定血紅蛋白預(yù)期值

臨床定義200ml全血分離中的成分血為1U，體重55～65kg者，血紅蛋白供給量為110～130g/L，400ml全血中Hb的標準達到52g。相同體重受者輸注2U紅細胞，其外周血Hb需要提高10g/L。將化驗結(jié)果的標準定為輸血以內(nèi)的12～24h化驗結(jié)果。按照臨床規(guī)定的無效輸血試行標準，輸注全血或紅細胞制劑24h內(nèi)，排除輸液稀釋或失血的情況，若與此次輸注紅細胞前相較，血紅蛋白升高為達到預(yù)期值，則可初步判定輸注無效。計算公式：Hb升高預(yù)期值（g/L）=供者Hb（g/L）×輸入量（L）患者體質(zhì)量（kg）×0.085×90%。將全血量作為輸入量的標準，紅細胞制劑折兌對應(yīng)的全血量;小兒則按照0.09L/kg計算檢驗誤差。

1.2游離膽紅素與血紅蛋白測定

人體正常血漿游離的血紅蛋白濃度在0～50mg/L，若血管內(nèi)的紅細胞或溶血遭到破壞，其血漿游離血紅蛋白數(shù)值即會升高。因此，可以通過測定血漿游離血紅蛋白判定是否發(fā)生溶血或溶血程度。游離膽紅素、總膽紅素及直接膽紅素均能簡潔將紅細胞輸注無效的程度反映出來，其中游離膽紅素的反應(yīng)占比最高。由于機體經(jīng)單核吞噬系統(tǒng)，進行衰老、變形、破裂的紅細胞處理，最終產(chǎn)生膽紅素。其計算公式為游離膽紅素（IB）=總膽紅素（TB）-直接膽紅素（DB）。若總膽紅素超過85umol/L，直接膽紅素/總膽紅素值超過20%可判定溶血性黃疸。

2? 紅細胞輸注無效的因素

2.1免疫因素

造成異體免疫與致敏的因素主要包括大量或多次輸血、妊娠、自身疾病等，引發(fā)針對紅細胞抗原的相應(yīng)抗體。若再次輸注紅細胞會因抗原體反應(yīng)造成紅細胞即刻破壞，或因回憶性免疫反應(yīng)造成遲發(fā)性的溶血最終造成紅細胞破壞。

2.2紅細胞制品貯存時間

庫存血液與貯存時間呈正比，白細胞所釋放的多種因子會對紅細胞的脂質(zhì)特性構(gòu)成影響。貯存時間大于7d，未經(jīng)濾除的白細胞的紅細胞懸液中紅細胞的變形性會顯著減少，而溶血則提高，血袋內(nèi)pH值顯著降低，最終造成紅細胞經(jīng)末梢循環(huán)時被破壞，引發(fā)單核吞噬系統(tǒng)功能跳躍，以致血紅蛋白上升效果不佳，膽紅素升高，變?yōu)榧t細胞輸注無效。

2.3交叉配血的敏感性

凝聚胺配血時會受到冷凝集的影響，發(fā)生敏感度降低且漏檢的情況，造成部分低效價親和力抗體在應(yīng)用凝聚胺配血時發(fā)生假陰性。近幾年推廣的微注凝膠配血法檢測出一些不規(guī)則的抗體、若抗體的敏感度顯著高于凝聚胺配血法，且具有簡便、迅速等優(yōu)勢，使其輸血效果更安全。

2.4輸血常見的不良反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)是輸血中常見的不良反應(yīng)，有研究指出發(fā)熱反應(yīng)與紅細胞輸注無效有密切關(guān)聯(lián)，究其原因可能是機體免疫系統(tǒng)活動有關(guān)，亦或是機體的高代謝狀態(tài)有關(guān)。此外，肝脾腫大等并發(fā)癥也會對輸血效果構(gòu)成影響。

3? 紅細胞輸注無效的檢測新技術(shù)

3.1熒光探針法檢測NO水平

NO作為一種不穩(wěn)定生物自由基，不僅能穩(wěn)定紅細胞的變形性，降低紅細胞凋亡，還對血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮著重要生理作用，包括擴張微小血管與松弛血管平滑肌、介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)及神經(jīng)遞質(zhì)作用三大功效。若紅細胞破壞增多，會造成血漿內(nèi)游離血紅蛋白含量提高，機體內(nèi)的NO減少，從而降低血管內(nèi)皮中NO的利用率，引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，形成血小板與凝血因子的活化現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，臨床主要使用NO熒光探針法檢測NO的熒光強度，當(dāng)NO的表達量降低則初步判定溶血發(fā)生。

3.2單核細胞的單層試驗

目前，國外相關(guān)機構(gòu)已將單核細胞單層試驗作為新生兒溶血病診斷的一個常規(guī)輔助手段，此種方式主要結(jié)合體外單核細胞吞噬抗體致敏后的紅細胞情況來判定患者血漿內(nèi)是否有紅細胞破壞抗體，并且能夠預(yù)估抗體在體內(nèi)引發(fā)溶血程度的強弱性。通過模擬機體內(nèi)致敏紅細胞的免疫全過程，其實驗將體內(nèi)紅細胞被破壞程度準確的反映出，且能預(yù)測分析機體的溶血情況，但其操作繁雜。經(jīng)油鏡下可對200～600個單核細胞進行觀察，對發(fā)生吞噬與黏附的單核細胞進行計數(shù)，計算出單核細胞總數(shù)的百分比PI值占比陽性對照的PI值，若樣品PI值與陽性對照PI值對比超過5%，則表明溶血反應(yīng)發(fā)生。若低于5%則表明溶血反應(yīng)的發(fā)生幾率較小。

4? 總結(jié)

紅細胞輸注引起的不良反應(yīng)與紅細胞輸注無效在臨床均獲得醫(yī)護人員的重點關(guān)注，而對引發(fā)輸注無效的因素進行解決更是臨床所面臨的重點內(nèi)容。對于無效輸注的標準臨床早已有定義，但有關(guān)的實驗判定卻鮮為人知。經(jīng)對紅細胞代謝產(chǎn)物、相關(guān)免疫物質(zhì)及特殊血型3方面進行實驗檢測判定，歸納總結(jié)出輸注無效的反映新指標，有望制定出無效輸注的新型鑒定方式，并借此找出紅細胞輸注無效的發(fā)生原因，為患者提供高質(zhì)量的輸注效果。本文綜合幾個有關(guān)輸注無效判定的直接、間接有關(guān)指標，而對無效輸注現(xiàn)象的評估有待商榷。因此，需要通過大量樣本進行臨床試驗獲得進一步的指征上述指標對無效輸注的判定是否有效、是否準確，并由此再篩選出更優(yōu)質(zhì)、更客觀的判定指標。近幾年，隨著臨床對紅細胞免疫、紅細胞儲存受損的深入研究，加之患者病情復(fù)雜的生理、病理狀態(tài)，以至針對不同患者需要選擇對應(yīng)的實驗或指標來進行無效輸注判定。而利用無效輸注原因?qū)嵭信R床干預(yù)并制定相應(yīng)的精準輸血治療手段，是臨床持續(xù)研究的探討方向，將其作為提供給臨床處理紅細胞無效輸注合理、規(guī)范的流程，并進行臨床合理、科學(xué)的指導(dǎo)，提高用血安全性。