復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科 黃 亮

2018年我國(guó)最新乳腺癌報(bào)告顯示，全國(guó)女性乳腺新發(fā)病例約近28萬(wàn)例，占女性惡性腫瘤發(fā)病的16%。女性乳腺癌發(fā)病和死亡分別位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病和死亡的第一位和第五位。中國(guó)人群相對(duì)于歐美人群的發(fā)生乳腺癌的年齡更早。對(duì)于眾多的年輕乳腺癌患者，結(jié)婚生育對(duì)她們來(lái)說(shuō)同樣重要。而目前乳腺癌發(fā)病原因不明確，出了明確的遺傳基因突變外，許多因素能可能影響乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，包括月經(jīng)、生育、哺乳等。

一、對(duì)于健康人群，早懷孕、多懷孕能降低乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)和工作壓力的增大，中國(guó)乃至全世界女性的生育年齡都在不斷推遲，同時(shí)生育次數(shù)也有所下降。既往的部分研究結(jié)果和科普?qǐng)?bào)道告訴公眾，早生育有降低乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，而且生育次數(shù)越多預(yù)防效果越好。但晚育例如35歲以后首次生育則會(huì)增加患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。例如在韓國(guó)做過(guò)一項(xiàng)回顧性研究入組超過(guò)萬(wàn)名乳腺癌患者和正常人群。這個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)多胎生育可降低患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，1年以上的哺乳也有降低乳腺癌的功效。

可最近發(fā)表在權(quán)威雜志上的一篇重磅論文指出，分娩過(guò)的女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是可能上升的，特別是初胎生育年齡越大、生育次數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大。相關(guān)研究人員跟蹤分析了近90萬(wàn)無(wú)乳腺癌病史的美國(guó)女性，通過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)參與研究的女性一共有18826人診斷出乳腺癌（2%）。統(tǒng)計(jì)顯示，這些女性在第一次生孩子之后10年，罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)稍稍上升，且發(fā)病峰值在生育后第5年到來(lái)。該研究結(jié)果和我們之前所獲得的信息不一致，那我們?nèi)绾慰创@個(gè)結(jié)果。其實(shí)生育所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)上升幅度并不大，對(duì)于25歲以前生育的女性并沒(méi)有增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。只是生育對(duì)女性的保護(hù)作用，可能要到分娩后20-25年后才到來(lái)。那時(shí)候，女性的年齡基本在50歲以上，這之后的人生階段才是真正的乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)期，而二十年前的生育正好發(fā)揮保護(hù)作用。

所以需要客觀看待這些研究成果，并不是說(shuō)，生了孩子就要擔(dān)心得乳腺癌。乳腺癌在年輕女性中本就不常見(jiàn)，即使相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，總體影響也相對(duì)有限，完全可以放心生育。

二、對(duì)于乳腺癌患者，懷孕是否容易導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？

那么對(duì)于很多年輕乳腺癌患者，在罹患乳腺癌的時(shí)候，還沒(méi)有生寶寶，甚至還沒(méi)有結(jié)婚。等乳腺癌治療都大部分結(jié)束的情況下，她們也就產(chǎn)生了小心思，可不可以要寶寶，生寶寶會(huì)不會(huì)增加乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在全球范圍內(nèi)，年輕乳腺癌女性在癌癥診斷和治療后的生育需求是巨大的，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)那些年齡較小、受教育程度較高、接受保乳手術(shù)以及在患癌前未生育子女的患者在患乳腺癌后更傾向于有生育需求。早前的一些小樣本研究認(rèn)為懷孕期間的激素水平波動(dòng)可能導(dǎo)致不良的預(yù)后。但近些年來(lái)大樣本的研究結(jié)果給了我們信心，乳腺癌患者可以懷孕，是有充分醫(yī)學(xué)證據(jù)做支持的。有學(xué)者對(duì)數(shù)百例乳腺癌治療后懷孕患者和具有相似特征的非妊娠患者進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這兩組人群之間的生存并沒(méi)有差異，特別是在對(duì)激素敏感的乳腺癌類(lèi)型中，同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)懷孕帶來(lái)的不良影響。國(guó)際乳腺癌頂級(jí)雜志同樣刊登文章，指出在乳腺癌治療后，懷孕是安全可行的，懷孕均不會(huì)影響乳腺癌患者的生存率甚至還有輕度提高；只要患者有生育需求和意愿，均應(yīng)給予鼓勵(lì)。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)發(fā)布了惡性腫瘤患者保留生育功能指南，新版指南指出，無(wú)論是成人患者還是兒童患者，所有臨床科室接診醫(yī)生都應(yīng)在開(kāi)始治療前盡早強(qiáng)調(diào)不孕可能，對(duì)明確希望保留生育功能及猶豫不決的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦產(chǎn)科專(zhuān)家。盡可能地滿足患者要求，在治療開(kāi)始前盡早與其討論保留生育功能的方案，減輕患者焦慮、改善其生活質(zhì)量。隨訪期間有生育需求，也需再次溝通并進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

三、乳腺癌患者何時(shí)懷孕合適？

針對(duì)有生育需要的患者，當(dāng)疾病需要進(jìn)行多種治療時(shí)候，面臨抗腫瘤治療會(huì)損傷卵巢的情況。建議有懷孕想法的患者及早和自己的醫(yī)師溝通，進(jìn)行必要的準(zhǔn)備工作。針對(duì)生育功能保留需求，根據(jù)實(shí)際情況可選擇胚胎凍存，未受精卵母細(xì)胞凍存以及卵巢凍存，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)的中心進(jìn)行。如確實(shí)無(wú)法實(shí)施有效的生育能力保留方案，且為年輕的乳腺癌患者，可應(yīng)用藥物卵巢功能抑制劑，讓化療期間卵巢進(jìn)入冬眠，盡量將化療所致卵巢功能受損的影響降低。

對(duì)于有生育需求的早期乳腺癌患者，何時(shí)可以懷孕是沒(méi)有明確限制的。但總的原則是在化療和放療期間不適合懷孕，內(nèi)分泌治療期間可以選擇懷孕，但考慮內(nèi)分泌治療會(huì)影響孕婦體內(nèi)性激素水平，需要暫時(shí)中斷內(nèi)分泌治療，分娩后即重新開(kāi)始內(nèi)分泌治療。乳腺癌患者如果選擇懷孕，一定要向乳腺科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、婦科內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行咨詢(xún)。2019年國(guó)際乳腺癌專(zhuān)家團(tuán)認(rèn)為對(duì)于術(shù)后5年內(nèi)有懷孕計(jì)劃的早期患者都不應(yīng)該阻止。對(duì)于正在接受內(nèi)分泌治療的患者，可以在完成18個(gè)月的內(nèi)分泌治療后中斷治療，嘗試懷孕。