劉云寧，李小鳳，姜愛雯，湯建華，張鶴鳴

河北北方學院附屬第一醫(yī)院 1 藥學部；2 微生物科，張家口075000

腸球菌是院內(nèi)感染中常見的條件致病菌，當機體出現(xiàn)免疫力降低、接受多種侵襲性操作、長期應用廣譜抗菌藥物等情況時，就會引起尿路、腹腔、盆腔、血流等多部位的感染[1]。由于腸球菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類、克林霉素、復方新諾明等常用的抗菌藥物存在天然耐藥，同時對大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類抗菌藥物可產(chǎn)生獲得性耐藥[2]，使得腸球菌感染患者治療過程中藥物的選擇上受到諸多限制?？咕幍牟缓侠響眠M一步導致腸球菌對青霉素類、喹諾酮類抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥率，隨著氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌（HLARE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)，給臨床的診治過程帶來極大困擾。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，腸球菌對磷霉素耐藥率較低，本實驗通過對腸球菌進行體外抗菌活性研究，為臨床的藥物選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株

收集2018 年1 月～12 月本院患者臨床標本中分離的187 株腸球菌，均為非重復菌株。質(zhì)控菌株：糞腸球菌ATCC29212，購于國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、M-H 平板均購于天津市金章科技公司。磷霉素藥敏紙片為英國Oxoid 公司產(chǎn)品。細菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4 版）》施行。

1.2 藥品

磷霉素、替考拉寧、氨芐西林、紅霉素、四環(huán)素、利福平、環(huán)丙沙星標準品（中國生物制品藥品檢定所）；葡萄糖-6-磷酸鹽（上海浦津生物科技公司）；萬古霉素（0.5 g，批號D142845，希臘VIANEX S.A.公司）；利奈唑胺（0.2 g，批號700190905，豪森藥業(yè)）。

1.3 方法

采用美國BD-Phoenix 100 全自動細菌鑒定分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗；紙片擴散法用于測定磷霉素的藥敏試驗，藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017 年的標準作出判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Whonet 5.6 軟件作數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源分布

腸球菌標本來源及病原菌分布，見表1。

腸球菌主要來源于尿液標本，占總樣本數(shù)的68.4%。187 株腸球菌以屎腸球菌（97 株）和糞腸球菌（86 株）為主，共183 株占97.9%，此外，鶉雞腸球菌2 株、堅韌腸球菌與海氏腸球菌各1 株。

2.2 分離病原菌對常用抗菌藥物的敏感性

藥敏結(jié)果顯示，萬古霉素（除2 株鶉雞腸球菌天然耐藥外）、替考拉寧均無耐藥菌株檢出，敏感率為100%。利奈唑胺對屎腸球菌的敏感率為84.6%，無耐藥菌株；但有15 株表現(xiàn)為中介。磷霉素對屎腸球菌表現(xiàn)較高的敏感性，為77.3%。氨芐西林、利福平、紅霉素對屎腸球菌表現(xiàn)較低的敏感性，分別為10.3%、23.7%、3.1%。四環(huán)素具有略高的敏感性，為47.4%，而環(huán)丙沙星的耐藥率達100%。相比之下，磷霉素、氨芐西林對糞腸球菌具有非常高的敏感性，分別為95.3%、94.2%，利奈唑胺對糞腸球菌的敏感率為77.9%，也無耐藥菌株；但有19 株表現(xiàn)為中介。四環(huán)素、利福平、紅霉素、環(huán)丙沙星對糞腸球菌表現(xiàn)較低的敏感率，分別為23.3%、9.3%、11.6%、1.2%（見表2）。此外，血標本中檢出的2 株鶉雞腸球菌對氨芐西林、利奈唑胺、替考拉寧均敏感，1 株還對利福平敏感。海氏腸球菌（1 株）對萬古霉素、替考拉寧、四環(huán)素敏感；堅韌腸球菌（1 株）對萬古霉素、替考拉寧、四環(huán)素、紅霉素敏感。

表1 腸球菌的分布及構(gòu)成比

3 討論

腸球菌是醫(yī)院革蘭染色陽性菌（G+）感染的常見病原菌，尤其在重癥患者中，臨床用作腸球菌感染治療的常用抗菌藥物（如青霉素類、萬古霉素和氨基糖苷等）應用不當極易誘導耐藥菌株的產(chǎn)生。美國NISS 將腸球菌列為院內(nèi)感染的第二大病原菌[3]，2018 年CHNIET 數(shù)據(jù)顯示，臨床標本中腸球菌分離率仍居第6 位，在G+球菌感染中位居第2 位[4]。

從187 株腸球菌標本及菌種分布結(jié)果看，分離出的腸球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，來源以尿液標本為主，其次為分泌物、血液和腹水。此外，還存在少量的鶉雞腸球菌（2/187），該類菌株對萬古霉素呈天然耐藥，在臨床藥物選擇時應注意。

由表2 結(jié)果顯示，萬古霉素（2 株鶉雞腸球菌除外）和替考拉寧的敏感率均為100%，表明糖肽類藥物是目前治療腸球菌感染的有效藥物；但隨著糖肽類在臨床上廣泛使用，腸球菌對糖肽類的耐藥性逐漸上升，研究發(fā)現(xiàn)[5]，由于VanA、VanB、VanC、VanD、VanE 和VanG 耐藥基因的產(chǎn)生可以改變?nèi)f古霉素的作用靶點，導致VRE 的產(chǎn)生。此外，由于無口服劑型以及長期應用產(chǎn)生的腎毒性等不良反應，在一定程度上限制了該類藥物的應用。利奈唑胺為惡唑烷酮類抗菌藥物，廣泛應用于耐藥G+球菌（MRSA、MRCNS、VRE 及肺炎鏈球菌等）引起的感染。本研究中盡管未檢出利奈唑胺耐藥的腸球菌，但有34 株對利奈唑胺中介菌株檢出（屎腸球菌15 株，糞腸球菌19 株）。美國一項研究顯示，2008～2016 年利奈唑胺對腸球菌總體耐藥率為0.38%[6]，2018 年CHNIET數(shù)據(jù)顯示，利奈唑胺對糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率分別為1.9%和0.2%，似有增高趨勢。

喹諾酮類藥物曾是尿路感染的一線用藥，但由于其耐藥性逐步增加，歐洲及我國的診療指南中均把喹諾酮類放在治療尿路感染的次選位置，磷霉素則作為首選用藥[7]。喬廬東等[8]研究顯示，腸球菌在尿路感染的檢出率逐年增加，目前已超過10%。本研究顯示，屎腸球菌和糞腸球菌對環(huán)丙沙星表現(xiàn)出極高的耐藥性，耐藥率分別為100%和98.8%，腸球菌對喹諾酮類的高度耐藥提示其已不能作為治療腸球菌尿路感染的一線藥物。

磷霉素為廣譜的細菌繁殖期殺菌藥，可抑制細菌細胞壁的合成，其具有分子小、體內(nèi)分布廣、對酶穩(wěn)定、對細菌生物被膜的形成有抑制作用，還可增強機體免疫力，抑制炎癥因子釋放，加速病原菌的清除[9]。Vardakas KZ[10]等對磷霉素敏感性研究顯示，腸球菌（包括耐萬古霉素腸球菌）對磷霉素敏感率在30%～100%，且屎腸球菌的敏感率（92.6%）略低于糞腸球菌（96.8%）。本研究顯示，磷霉素對屎腸球菌和糞腸球菌的敏感率分別為77.3%和95.3%，遠高于氨芐西林、利福平、紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星，與國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)接近[4，11]；對2 株鶉雞腸球菌1株敏感、1 株中介，對各1 株堅韌腸球菌和海氏腸球菌均敏感。

綜上所述，磷霉素對腸球菌具有極高的敏感性，與其它抗菌藥物無交叉耐藥現(xiàn)象，得到診療指南的推薦，因此，磷霉素可作為臨床經(jīng)驗性治療腸球菌感染的首選用藥。