楊海昌 田 園 王 文 宋海明

（1 河北省唐山市第二醫(yī)院麻醉科，唐山063000；2 唐山市工人醫(yī)院麻醉科，唐山063000；3 北京市中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科/疼痛康復(fù)科，北京100190）

神經(jīng)根性腰腿痛屬于一種較為常見的慢性疼痛性疾病，引起神經(jīng)性腰腿痛的因素較多，其中以腰椎間盤突出癥為主要致病因素，導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛的主要機理包括化學介質(zhì)刺激、自身免疫反應(yīng)以及機械性壓迫、神經(jīng)根周圍水腫等，神經(jīng)根周圍炎性水腫程度與病人疼痛程度相關(guān)[1,2]。目前臨床上緩解疼痛常用方法為神經(jīng)根阻滯，而準確的定位是保證神經(jīng)阻滯安全有效實施的基礎(chǔ)，目前臨床上應(yīng)用的腰椎椎旁阻滯，可在一定程度上改善病人癥狀，但此方法操作過程不能直接觀察病人病變部位，并易引發(fā)旁路神經(jīng)刺激、阻滯神經(jīng)定位偏倚等不良事件的發(fā)生，影響病人預(yù)后。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一種可視化疼痛診療的新技術(shù)，此技術(shù)可直觀操作治療過程，在一定程度上提高了神經(jīng)阻滯治療的準確率和成功率[3～5]。本研究中運用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯對神經(jīng)根性腰腿痛病人進行治療，以探究其有效性和安全性，為臨床上神經(jīng)根性腰腿痛的治療提供新方向。

方 法

1.一般資料

選取2017 年1 月至2018 年12 月我院收治的符合納入標準的神經(jīng)根性腰腿痛病人100 例，按隨機數(shù)字表法將所有病人分為腰椎椎旁阻滯組和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組，每組各50 例。腰椎椎旁阻滯組：男性26 例，女性24 例，平均年齡(51.2±2.5)歲，平均病程(2.5±0.5)個月；超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組：男性29 例，女性21 例，平均年齡(52.3±2.8)歲，平均病程(2.3±0.4)個月。兩組病人性別、平均年齡、平均病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異。本研究已經(jīng)過河北省唐山市第二醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：所有病人經(jīng)過磁共振成像或CT 檢查顯示為腰椎間盤膨出、突出，相應(yīng)神經(jīng)根受壓；但椎管內(nèi)無碎塊脫落，對應(yīng)階段無明顯的椎管、側(cè)隱窩狹窄；伴隨或不伴隨腰痛，合并患有根性下肢放射痛；使用非手術(shù)疼痛康復(fù)、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療癥狀緩解；病程≤3 個月。

排除標準：椎管、椎間孔狹窄程度在II 度以上；腰椎炎癥、椎管脫落、腫瘤、結(jié)核等椎管內(nèi)病變；存在凝血功能障礙；嚴重骨質(zhì)疏松；合并腫瘤；患有精神疾?。恍?、肺功能不全；存在溝通障礙。

2.方法

兩組病人入治療室均進行常規(guī)的心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，行吸氧處理后開放靜脈通道。

腰椎椎旁阻滯組：采用腰椎椎旁阻滯治療，讓病人健側(cè)處于臥位并屈膝，定位棘突位置所對應(yīng)的受累節(jié)段，選取穿刺進針點，進針點選取對應(yīng)的棘突尖的患側(cè)旁2 cm 處，行常規(guī)局部麻醉后選擇帶有刻度、游標長8 cm 的22G 穿刺針垂直穿刺，觸及同側(cè)椎板外側(cè)，移動穿刺針游標，在距離病人皮膚1 cm 處進行固定，之后退針至皮下，使穿刺針稍微偏向外側(cè)進行反復(fù)的重新穿刺進針處理，當穿刺針達到上述所停留的游標點但并未觸及同側(cè)椎板外側(cè)，運用空針測試推注阻力是否消失，推注阻力消失則說明穿刺針進入椎旁間隙（椎間孔旁外側(cè)），靠近穿刺的靶點。在靠近穿刺靶點后在回抽無異常后注射藥物（藥物配方：曲安奈德10 mg + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理鹽水17 ml 混合液累計20 ml），根據(jù)病人在穿刺過程中的藥物容量和病人主觀刺激的耐受程度調(diào)整，但最大的藥液注入劑量不超過15 ml，當病人在穿刺過程中出現(xiàn)放射性酸脹癥狀時立即停止藥液注入。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組：采用可視化超聲引導(dǎo)下腰椎選擇性神經(jīng)根阻滯進行治療，讓病人處于俯臥位，將薄枕墊于病人中下腹部位，進行常規(guī)消毒、鋪巾，采用Sonosite S-Nerve P07576 超聲治療儀弧形探頭實施可視化操作，將超聲圖像設(shè)置成為最大的穿透值，使用脊椎旁矢狀位聲波圖對病人脊髓水平進行鑒別，鑒別完成后使用旋轉(zhuǎn)探頭獲得相對應(yīng)的椎體神經(jīng)根橫向超音波，確定椎板長度和最大緣，追蹤椎間孔和其對應(yīng)的脊髓神經(jīng)（見圖1）行穿刺操作，在針尖接近神經(jīng)根時緩慢使穿刺針進入，若穿刺針針尖逐漸接近病人神經(jīng)根時，會在一定程度上增加病人神經(jīng)根性疼痛或相對應(yīng)的神經(jīng)根所支配的范圍出現(xiàn)異常，稍微回撤穿刺針，超聲影像下觀察到藥物在關(guān)節(jié)突下方，神經(jīng)根出口處擴散，為注射位置準確。在穿刺過程中運用平面內(nèi)技術(shù)，同時觀測整個針體路徑和針尖、靶點。藥物注射同腰椎椎旁阻滯組。

兩組病人治療3～5 次為一個療程，每周1 次，在每次治療后根據(jù)病人疼痛緩解情況評估是否行下一次治療。

3. 觀察指標

（1）臨床治療情況統(tǒng)計：對兩組病人治療次數(shù)、用藥量進行統(tǒng)計，并記錄準確穿刺例數(shù)、靶點注射/阻滯區(qū)域吻合例數(shù)（出現(xiàn)神經(jīng)根注射神經(jīng)支配區(qū)域和阻滯區(qū)域吻合），進行組間比較。

（2）功能評價：使用Oswestry 功能障礙指數(shù)對兩組病人治療前、治療后1 周、1 個月、3 個月腰痛或腿痛進行功能評價，包括疼痛的程度（腿痛或腰背痛）、日常生活自理能力、提物、坐、站、行走、社會生活、性生活、干擾睡眠、旅游等10 項，其中每項包含6 個選項，每項得分為0～5 分，分數(shù)越高說明病人功能障礙越嚴重。

（3）疼痛評價：使用疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS)對兩組病人治療前、治療后1 周、1 個月、3 個月疼痛情況進行統(tǒng)計，按照0～10 分來對病人疼痛程度進行評估。0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，但不影響睡眠，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，病人在睡眠中痛醒或者不能入睡，10 分為劇烈疼痛。分數(shù)越高說明病人疼痛感越強烈。

（4）治療效果評價：參照MacNab 標準對兩組病人治療效果進行評價，評價分為優(yōu)、良、可、差4 個等級，其中病人疼痛癥狀完全消失，對日常生活、正常工作無影響為優(yōu)；病人存在輕微的疼痛癥狀，日?；顒哟嬖谳p度受限，但對日常生活、正常工作無影響為良；病人疼痛癥狀減輕，日?；顒邮芟?，影響日常生活和正常工作為可；病人疼痛癥狀無改善且有加重的傾向為差。治療總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

圖1 超聲引導(dǎo)影像

（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：對兩組病人治療后3 個月內(nèi)所出現(xiàn)的血腫、神經(jīng)刺激、全身麻醉反應(yīng)、局部麻醉藥中毒、感染等并發(fā)癥進行統(tǒng)計，神經(jīng)刺激為病人對應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域或者穿刺區(qū)域出現(xiàn)放射性的麻木疼痛感覺，并作組間比較。

4. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，治療前后采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進行描述，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組病人臨床治療情況比較

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組病人治療次數(shù)、用藥量均低于腰椎椎旁阻滯組，準確穿刺率、靶點注射/阻滯區(qū)域吻合率均高于腰椎椎旁阻滯組，具有統(tǒng)計學差異（P ＜ 0.05，見表1）。

2. 兩組病人治療前后Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較

治療前兩組病人Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較無統(tǒng)計學差異；治療后1 周、1 個月、3 個月兩組病人評分均低于治療前，具有統(tǒng)計學差異(P ＜ 0.05)；治療后1 周、1 個月、3 個月超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組病人功能障礙評分均低于腰椎椎旁阻滯組，具有統(tǒng)計學差異（P ＜ 0.05，見表2）。

3.兩組病人治療前后疼痛情況比較

治療前兩組病人疼痛NRS 評分比較無統(tǒng)計學差異；治療后1 周、1 個月、3 個月兩組病人疼痛評分均低于治療前，具有統(tǒng)計學差異(P ＜ 0.05)；治療后1 周、1 個月、3 個月超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組病人疼痛評分均低于腰椎椎旁阻滯組，具有統(tǒng)計學差異（P ＜ 0.05，見表3）。

4.兩組病人治療效果比較

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組病人治療總有效率顯著高于腰椎椎旁阻滯組，具有統(tǒng)計學差異（P ＜ 0.05，見表4）。

5.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組病人總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腰椎椎旁阻滯組，具有統(tǒng)計學差異（P ＜ 0.05，見表5）。

討 論

目前臨床上較為常用的緩解疼痛方法為神經(jīng)根阻滯，通過使用少量的低濃度、小劑量的局部麻醉藥物和中長效糖皮質(zhì)激素等行神經(jīng)根鞘內(nèi)阻滯，在療程治療下使得鎮(zhèn)痛時間超過局部麻醉藥物的作用時間，以獲得除了鎮(zhèn)痛之外的療效，最終起到鎮(zhèn)痛的目的[6,7]。

神經(jīng)阻滯有效和安全的基礎(chǔ)為對阻滯神經(jīng)準確的定位，以往臨床上較為常用的治療神經(jīng)根性腰腿疼的方法為盲穿椎旁阻滯，雖然可在一定程度上緩解病人疼痛癥狀，但盲穿可引起較多的并發(fā)癥，準確穿刺率和靶點注射/阻滯區(qū)域吻合率較低[8]。目前隨著超聲可視化的不斷發(fā)展，超聲可視化技術(shù)逐漸被應(yīng)用于疼痛的診療中，且取得了較好的成效[9]。臨床上認為超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯治療方法具有較多的優(yōu)點，如超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯能夠直接觀察到神經(jīng)干、血管、周圍組織以及局部麻醉藥物的擴散情況，可避免盲穿椎旁阻滯治療給病人所帶來的神經(jīng)損傷、血腫、神經(jīng)刺激、全身麻醉反應(yīng)、局部麻醉藥中毒、感染等并發(fā)癥，進而起到顯著改善神經(jīng)阻滯的效果[10]。史傳崗等[11]在其研究中認為在超聲引導(dǎo)下的C2神經(jīng)根阻滯及脈沖射頻有效治療頸源性頭痛，且在超聲引導(dǎo)下安全性較高。周玉弟等[12]在其研究中認為超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯應(yīng)用于神經(jīng)根性腰腿痛病人的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用此種治療措施的病人治療后不同時間點疼痛程度明顯改善，且逐漸減低，此結(jié)果與上述周玉弟等研究結(jié)果一致，本研究進一步分析其機制可能與超聲引導(dǎo)下避免了穿刺盲點，提高穿刺準確性，降低手術(shù)對機體的損傷程度相關(guān)。

表1 兩組病人臨床治療情況比較(n = 50, ±SD)

表1 兩組病人臨床治療情況比較(n = 50, ±SD)

*P ＜ 0.05，***P ＜ 0.001；與腰椎椎旁阻滯組相比

組別 治療次數(shù)（次） 用藥量 (ml) 準確穿刺率 靶點注射/阻滯區(qū)域吻合率腰椎椎旁阻滯組 3 30.45±5.21 40 (80.00) 30 (60.00)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組 1*** 9.00±2.01*** 47 (94.00)* 48 (96.00)***t 17.470 27.160 4.332 18.881 P＜ 0.001 ＜ 0.001 0.037 ＜ 0.001

表2 兩組病人治療前后Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較(n = 50, ±SD, 分)

表2 兩組病人治療前后Oswestry 功能障礙指數(shù)評分比較(n = 50, ±SD, 分)

#P ＜ 0.05，與治療前相比；***P ＜ 0.001，與腰椎椎旁阻滯組相比

組別 治療前 治療后1 周 治療后1 個月 治療后3 個月腰椎椎旁阻滯組 32.12±2.58 25.65±5.62# 15.62±3.68# 10.25±2.58#超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組 32.20±2.55 20.12±1.35#*** 11.20±2.03#*** 8.62±1.12#***t 0.156 6.765 7.437 4.098 P 0.876 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

表3 兩組病人治療前后疼痛NRS 評分情況比較(n = 50, ±SD, 分)

表3 兩組病人治療前后疼痛NRS 評分情況比較(n = 50, ±SD, 分)

#P ＜ 0.05，與治療前相比；***P ＜ 0.001，與腰椎椎旁阻滯組相比

組別 治療前 治療后1 周 治療后1 個月 治療后3 個月腰椎椎旁阻滯組 8.12±0.56 7.12±0.24# 5.62±0.16# 4.00±0.28#超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯組 8.10±0.50 6.24±0.03#*** 3.28±0.58#*** 2.98±0.12#***t 0.188 25.760 27.500 23.680 P 0.851 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

表4 兩組病人治療效果比較[n (%)]

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n (%)]

目前臨床上已有較多的研究報道運用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯對神經(jīng)根性疼痛病人進行治療，研究結(jié)果均認為在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)根阻滯治療可有效改善病人疼痛癥狀，且大多病人預(yù)后良好[13]。顧麗麗等[14]在其研究中對神經(jīng)根型頸椎病病人運用超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯方法進行治療，其研究認為在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)根阻滯治療可有效緩解病人疼痛癥狀，改善血液循環(huán)，減輕周圍炎性水腫，與本文研究認為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可能是通過在超聲可視化技術(shù)的支持下降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在最大程度上緩解病人疼痛，改善病人功能障礙，可有效緩解病人疼痛癥狀，改善血液循環(huán)，減輕周圍炎性水腫的結(jié)果一致，分析其原因可能與在干預(yù)過程中穿刺視野清晰而減少應(yīng)激損傷，術(shù)后疼痛持續(xù)時間較短，而促進功能恢復(fù)、降低功能障礙程度相關(guān)。另外在本研究中發(fā)現(xiàn)，運用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療的神經(jīng)根性腰腿痛病人治療后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較低，此結(jié)果與賀軻渝等[15]研究中均認為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療可減少疼痛病人治療并發(fā)癥發(fā)生的研究一致。

雖然本研究表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯用于神經(jīng)根性腰腿痛病人有效，但樣本量較少，且并未深入研究其具體作用機制，因此本研究結(jié)果還需后續(xù)試驗進一步證實，為臨床上超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯在神經(jīng)根性腰腿痛病人中的應(yīng)用提供參考。

綜上所述，運用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯對神經(jīng)根性腰腿痛病人進行治療，可在一定程度上緩解病人功能障礙，改善病人疼痛癥狀，減少治療次數(shù)和用藥量，效果顯著且并發(fā)癥較少，安全性較高。