韓正祥

免疫治療是指針對(duì)機(jī)體低下或亢進(jìn)的免疫狀態(tài)，人為地增強(qiáng)或抑制機(jī)體的免疫功能以達(dá)到治療疾病目的的治療方法。近年來(lái)隨著免疫治療的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)上市了多種免疫治療藥物，大大延長(zhǎng)了晚期癌癥患者的生存時(shí)間。那么，臨床應(yīng)如何選擇免疫治療藥物？免疫治療又一般要持續(xù)多久呢？

事前篩查不可或缺

腫瘤的免疫治療不同于傳統(tǒng)治療手段的是，它不直接殺死腫瘤細(xì)胞，而是幫助人體自身的免疫細(xì)胞從腫瘤細(xì)胞的“蒙蔽”中恢復(fù)清醒，進(jìn)而準(zhǔn)確識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞。它針對(duì)的靶標(biāo)不是腫瘤細(xì)胞和組織，而是人體自身的免疫系統(tǒng)。

免疫治療開(kāi)始前，往往需要檢測(cè)一些指標(biāo)，從而評(píng)估患者發(fā)生相關(guān)毒性的易感性，規(guī)避藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)。肺部功能、心血管功能、肝腎功能等諸多方面都需要進(jìn)行檢測(cè)。還必須了解患者病灶變化，有沒(méi)有可評(píng)估的病灶，比如對(duì)常見(jiàn)的胸部、腹部和盆腔等重要臟器，腹腔淋巴結(jié)等進(jìn)行影像學(xué)檢查。當(dāng)然，血液學(xué)檢查也十分重要。此外，免疫治療也可能對(duì)內(nèi)分泌功能，比如甲狀腺功能、腎上腺功能、垂體功能有一定損傷，所以說(shuō)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)要進(jìn)一步檢查。還應(yīng)結(jié)合患者的病史，全面了解患者的身體狀況，包括有沒(méi)有全身免疫性疾病、感染性疾病，如肝炎、艾滋病等。患者的吸煙史、家族史，如其他腫瘤治療、惡性疾病史等，以及患者是否懷孕等，都是需要考量的內(nèi)容。

治療持續(xù)用藥兩年

正所謂，“無(wú)效必改，效不更方”。臨床上，免疫治療起效后，不建議替換其他同類的產(chǎn)品繼續(xù)治療。藥物說(shuō)明書上也明確指出，藥物一旦有效，應(yīng)該持續(xù)使用，不可以更換。因?yàn)橐坏└鼡Q，不一定能保證療效。

腫瘤的免疫治療還有一個(gè)現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上稱為“拖尾效應(yīng)”，也就是我們說(shuō)的如果患者治療后有療效，那么這個(gè)獲益的患者就可以持續(xù)地從免疫治療中獲得穩(wěn)定的長(zhǎng)期的良好效果。以肺癌的免疫治療為例，在免疫治療藥物出現(xiàn)以前，沒(méi)有基因靶點(diǎn)的晚期非小細(xì)胞肺癌患者5年生存率僅僅有5%；出現(xiàn)免疫治療藥物以后，5年生存率上升到30%。也就是說(shuō)，一部分幸運(yùn)的晚期肺癌患者，接受免疫治療后把肺癌這種腫瘤疾病變成了慢性病。同時(shí)，肺癌免疫治療的具體治療方案也可能會(huì)影響患者的治療獲益時(shí)間，一般而言，免疫聯(lián)合方案比免疫單藥方案有可能獲得更長(zhǎng)時(shí)間的治療獲益。因此，經(jīng)過(guò)免疫治療后，如果肺癌患者沒(méi)有出現(xiàn)疾病進(jìn)展、不良反應(yīng)不耐受，或者其他特殊情況，臨床醫(yī)生都會(huì)建議這類患者堅(jiān)持免疫治療2年再停藥，而且基于免疫治療的特點(diǎn)，其治療療效在停藥后也可持續(xù)一段時(shí)間。

在免疫治療初期，部分患者可能出現(xiàn)假性進(jìn)展，病灶暫時(shí)地增大，或者出現(xiàn)一些小的新病灶。這時(shí)候如果患者臨床癥狀并沒(méi)有明顯的加重，建議患者繼續(xù)用藥，再堅(jiān)持一兩個(gè)療程，如果病灶逐漸變小，建議繼續(xù)用藥；如果病灶持續(xù)增大，經(jīng)療效評(píng)估后可能停止用藥。但總體而言，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建議持續(xù)用藥兩年。

目前，根據(jù)相關(guān)大型臨床試驗(yàn)，免疫治療藥物說(shuō)明書上一般都明確指出，一直持續(xù)用藥到疾病進(jìn)展或發(fā)生不可耐受的毒性。如果觀察到患者臨床獲益之后，建議患者繼續(xù)使用。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫治療不良反應(yīng)，毫無(wú)疑問(wèn)要停用同種類型的免疫治療藥物。需要提醒的是，即使停止免疫治療，患者依然可能出現(xiàn)免疫治療不良反應(yīng)，必須積極治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。