鄒海東 何鮮桂 馬瑩琰

摘 要 建立視力和屈光發(fā)育檔案是防控兒童青少年近視的重要辦法。但一直以來，國內(nèi)外均缺乏相關(guān)的篩查標準，導(dǎo)致我國日常開展篩查工作無法規(guī)范和統(tǒng)一。2019年6月，推薦性上海市地方標準DB31/T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》正式公布，其立足上海市實際情況，汲取適宜的方法和技術(shù)，提出了可行、可靠，適用于當前大規(guī)模兒童青少年屈光不正篩查的工作規(guī)范，以期減少因屈光不正帶來的視力損害，提高我國兒童青少年眼健康水平。全文介紹該標準的制定過程、遵循原則、標準的具體內(nèi)容以及實施建議。

關(guān)鍵詞 屈光；發(fā)育；標準；兒童；青少年

中圖分類號：R778.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）20-0016-03

Interpretations for Shanghai local standard ‘Rules and Regulations regarding Screening of Refractive Error for School Aged Children and Adolescents

ZOU Haidong1，2， HE Xiangui1， MA Yingyan2

（Shanghai Eye Diseases Prevention & Treatment Center / Shanghai Eye Hospital， Shanghai 200040， China； 2. The Shanghai General Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT It is an important way to prevent and control myopia in children and adolescents to establish the files of vision and refractive development. However， there has always been a lack of relevant screening standards at home and abroad， which has led to the inability to standardize and unify the daily screening work in our country. In June 2019， the recommended Shanghai local standard DB31 / T1171—2019 ‘Rules and Regulations regarding Screening of Refractive Error for School Aged Children and Adolescents was officially announced. Based on the actual situation in Shanghai， it has absorbed appropriate methods and technologies， and put forward feasible， reliable， and applicable work specifications for large-scale children and adolescents refractive error screening to reduce the visual impairment caused by ametropia and improve the eye health level of children and adolescents in China. This manuscript describes the process of formulating the standard， the principles followed， the specific content of the standard， and recommendations for implementation.

KEY WORDS refraction； development； standard； children； adolescent

屈光不正是目前全球視力損傷的首要原因，其中近視已成為影響我國當代和未來人口健康素質(zhì)的“國病”。2015年《國民視覺健康報告》指出，如沒有有效的干預(yù)，到2020年，我國5歲以上近視患病人口接近7億，患有高度近視的總?cè)丝趯⒊^4 000萬人[1]。

我國政府高度重視兒童青少年近視防控工作。2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、教育部、體育總局三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強兒童青少年近視防控工作的指導(dǎo)意見》。2018年8月30日，根據(jù)習(xí)近平總書記的重要指示，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會等8個部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》[2]。在該方案中，明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在學(xué)校配合下，認真開展中小學(xué)生視力篩查，將眼部健康數(shù)據(jù)及時更新到視力健康電子檔案中[2]。

然而，我國一直沒有中小學(xué)生視力和屈光不正篩查的規(guī)范性文件。我國中小學(xué)校傳統(tǒng)上僅開展裸眼遠視力檢查，結(jié)果無法用于了解孩子們近視等屈光不正的基本情況。近年來，有些地區(qū)已要求在中小學(xué)校開展近視篩查，但各地所用篩檢指標和界值并不一致，操作方法和結(jié)果反饋科學(xué)性不佳，導(dǎo)致兒童青少年視力保護工作實效大打折扣。因此，我們認為亟待在傳統(tǒng)的學(xué)校視力篩查方法基礎(chǔ)上，立足實際，結(jié)合國內(nèi)外研究成果，擬定安全、可靠、受檢對象接受度高、具有較高的靈敏度和特異度的標準，應(yīng)用于上海市的兒童青少年。2019年6月，由上海市眼病防治中心牽頭，上海市醫(yī)學(xué)會眼視光學(xué)分會、上海市學(xué)校衛(wèi)生保健協(xié)會、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院共同參與起草的推薦性上海市地方標準DB31/ T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》經(jīng)上海市市場監(jiān)督管理局審查通過予以正式發(fā)布。這是我國第一個關(guān)于中小學(xué)生視力及屈光不正篩查的標準文件，從而為我國開展這方面的工作明確了技術(shù)規(guī)范。本標準技術(shù)歸口單位為上海市醫(yī)療服務(wù)標準化技術(shù)委員會。

1 標準制定過程

2007—2013年，上海市眼病防治中心項目組在上海市政府連續(xù)兩輪公共衛(wèi)生三年行動計劃項目的支持下，探索并建立了國內(nèi)首個大規(guī)模兒童近視篩查、轉(zhuǎn)診、干預(yù)、建檔、隨訪和信息化動態(tài)管理模式，為全市一百多萬4～18歲兒童和青少年建立了屈光發(fā)育檔案篩查[3-6]。在實踐中，項目組日益認識到制定中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范的重要性，因此于2014年初，向原上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會提出申請，成為2015年度上海市衛(wèi)生計生委地方衛(wèi)生標準預(yù)研制項目《學(xué)齡兒童青少年屈光不正篩查規(guī)范》。2017年6月，根據(jù)評審專家意見，更名為《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》，由上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局批準立項，列入《2017年第一批上海市地方標準制修訂項目計劃》，直至2019年6月27日正式審查通過。從2014年立項后5年來，項目組在總結(jié)自身研究和工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，查閱了大量國內(nèi)外相關(guān)資料，深入咨詢了多家專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)及國內(nèi)外本領(lǐng)域相關(guān)專家，努力摸清本市實際情況和水平，按照地方標準制定的具體要求，形成了標準初稿。隨后，經(jīng)過連續(xù)八輪會審和函審，征詢近30位來自于眼科、學(xué)校衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、教育管理、標準制定領(lǐng)域的專家和一線實踐工作者80余次，收到了近150條建議和意見，經(jīng)仔細討論，反復(fù)修改編撰，最終定稿。

2 標準制定遵循原則

2.1 堅持科學(xué)性原則，注重借鑒已有科學(xué)證據(jù)

本標準在編制過程中，參考了GB/T 11533《標準對數(shù)視力表》、GB/T 17342《眼科儀器 驗光鏡片》和ISO 10342《Ophthalmic instruments—Eye refractometers（眼科儀器 驗光儀）》等標準，在此基礎(chǔ)上，參考了中華醫(yī)學(xué)會眼科分會斜視與小兒眼科學(xué)組發(fā)布的“弱視診斷專家共識（2011年）”[7]、美國眼科學(xué)會制定的《弱視臨床指南》[8]和《眼科臨床指南》、人民衛(wèi)生出版社的《眼科學(xué)》等書籍、WHO制定的《疾病篩查的原則和實踐》指南，并搜索了Pubmed等多個數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺數(shù)據(jù)庫，掌握最新研究進展。在具體研制過程中，項目組反復(fù)驗證各類篩查指標，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估以及人群數(shù)據(jù)回代后驗證，保證其科學(xué)性及經(jīng)濟性。

2.2 堅持實踐性原則，注重提煉已有經(jīng)驗

項目組前期完成的兒童屈光發(fā)育檔案已被納入上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積累了本市兒童青少年近視研究相關(guān)基礎(chǔ)性大數(shù)據(jù)。在本標準研制過程中，注重從實際工作出發(fā)，反復(fù)征求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作人員和中小學(xué)校老師的意見，力求使制定完成的標準可直接應(yīng)用于實踐，保證其可操作性。

3 標準具體內(nèi)容

本標準規(guī)定了中小學(xué)生屈光不正篩查的適用范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、基本要求、篩查方法和轉(zhuǎn)診建議及篩查后轉(zhuǎn)診要求。

3.1 篩查基本要求

對屈光不正篩查的基本要求是從篩查機構(gòu)、篩查人員、篩查場所、篩查儀器設(shè)備，以及篩查時間和頻率這五個方面進行了規(guī)定。強調(diào)篩查人員應(yīng)持有視光相關(guān)的國家執(zhí)業(yè)資格證書，或經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)且合格。篩查機構(gòu)應(yīng)具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并具備符合要求的人員。根據(jù)已有的若干標準要求，對篩查場所面積大小及光照強度，采用的視力檢查表和驗光儀進行了限定。出于對標準實行的可行性、可操作性的考慮，并在聽取了專家意見及考慮該年齡階段兒童屈光發(fā)育的規(guī)律后[9]，考慮兒童屈光變化速度快，規(guī)定篩查頻率不應(yīng)少于每年一次。

3.2 篩查方法

對于篩查方法，本標準首先規(guī)定了各種檢查方法的具體要求，如裸眼視力及戴鏡視力檢查的具體要求、屈光度數(shù)檢測的要求。除了屈光不正以外，還要求篩查人員要對其他常見的或嚴重影響中小學(xué)生眼健康的眼部疾病進行識別。對篩查結(jié)果記錄格式也給予了推薦的模板。

傳統(tǒng)上，在我國學(xué)校衛(wèi)生健康體檢內(nèi)容中只有裸眼遠視力測量，無法準確區(qū)分屈光不正，因而就無法監(jiān)督屈光矯正服務(wù)的科學(xué)合理性。本標準明確在屈光不正篩查中加上了戴鏡視力指標，采用日常生活視力指標作為判斷轉(zhuǎn)診指標，日常不戴鏡者以裸眼遠視力作為其日常生活視力；日常戴眼鏡者除了檢查裸眼遠視力，還要加查戴鏡（包括戴軟鏡或硬鏡）的視力，作為日常生活視力。對于不同篩查判定下的結(jié)果和轉(zhuǎn)診建議通過表格和流程圖加以展示。其中，考慮到小學(xué)生與中學(xué)生在睫狀肌調(diào)節(jié)方面的差異，部分指標對小學(xué)生和中學(xué)生采用了不同的篩查界值。

3.3 復(fù)查

本標準明確提出篩查后，篩查機構(gòu)應(yīng)及時給出轉(zhuǎn)診建議，對需要進一步轉(zhuǎn)診復(fù)查的對象應(yīng)發(fā)放《復(fù)查告知書》，檢查結(jié)果判斷為正常時，也應(yīng)反饋學(xué)生和家長。本標準提供了復(fù)查告知書的建議格式供實踐一線參考。鑒于本市目前相關(guān)工作開展已經(jīng)具備充足的實踐基礎(chǔ)，本標準要求篩查機構(gòu)應(yīng)組織發(fā)動提高復(fù)診率，并整理、保存好相關(guān)資料，建立和更新學(xué)生視力屈光檔案。

4 標準實施建議

本標準適用于本市醫(yī)療機構(gòu)開展中小學(xué)生屈光不正的篩查。本市兒童青少年屈光不正篩查標準，應(yīng)在《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》的指導(dǎo)下實施。本標準發(fā)布后，建議各相關(guān)部門廣泛深入地開展標準宣傳和培訓(xùn)，采取“試點先行、典型引路、復(fù)制推廣”的模式開展標準的應(yīng)用實施，引入標準實施評估機制，及時對出臺的標準進行總結(jié)和改進，最終達到在全市范圍內(nèi)全面推行標準，加快提高本市兒童青少年眼健康水平。

2019年，在本地方標準DB31/T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》的基礎(chǔ)上，本項目進一步向國家衛(wèi)生健康委員會提出建議，并反復(fù)論證，最終于2020年1月，被評審?fù)ㄟ^為推薦性國家衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 663—2020《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》[10]，這將為進一步減少我國兒童青少年中因屈光不正帶來的視力損害作貢獻。

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