涂平

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科,北京100034)

作為一名合格的皮膚科醫(yī)師需要具備良好的綜合素質(zhì)。就臨床診斷層面而言,獲取臨床信息、把握疾病的特征以及正確的臨床思維等能力是皮膚科醫(yī)師臨床診斷水平的重要基礎(chǔ)。其中,正確的臨床思維是皮膚科醫(yī)師做出正確診斷的重要因素。醫(yī)師的臨床思維是以邏輯分析為基礎(chǔ)的,臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)一名醫(yī)師而言是必須具備的,但經(jīng)驗(yàn)往往是一種主觀的判斷,而一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師要把經(jīng)驗(yàn)上升到理論,只有用理論指導(dǎo)下的理性分析方法,才能更有效地解決臨床問(wèn)題。而臨床思維正是這樣一種理論和思想方法。因此,探討和總結(jié)正確的臨床思維方法是住院醫(yī)師培養(yǎng)以及提高中青年醫(yī)師診斷水平的重要任務(wù)。

臨床思維不是抽象的空談,而是具有豐富的具體內(nèi)涵[1]。臨床不同專(zhuān)業(yè)的臨床思維可能各具特色,下面通過(guò)病例分析對(duì)皮膚科臨床思維的主要方面做一些探討。

1 正確利用流行病學(xué)數(shù)據(jù)

在教科書(shū)中,闡述某一疾病時(shí)首先會(huì)介紹其發(fā)病率。疾病的發(fā)病率對(duì)了解疾病在人群中的分布等有重要作用,是政府有關(guān)部門(mén)及疾病控制系統(tǒng)制定醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要依據(jù)。但是,疾病的流行病學(xué)信息對(duì)臨床診斷也發(fā)揮著重要作用,一些醫(yī)師在臨床診斷和鑒別中不清楚或者不會(huì)利用發(fā)病率的數(shù)據(jù)。例如,一位中老年患者面部長(zhǎng)有一個(gè)黃豆大小的黑色丘疹,有些醫(yī)師馬上考慮惡性黑素瘤,有些醫(yī)師首先診斷基底細(xì)胞癌同,等等。而實(shí)際上,面部惡性黑素瘤在中國(guó)罕見(jiàn),基底細(xì)胞癌也少見(jiàn)。這種情況下,最常見(jiàn)的疾病是色素痣或者脂溢性角化癥[2]。換言之,一個(gè)完全不懂皮膚病的人,按照發(fā)病率選擇色素痣或者脂溢性角化癥的診斷也會(huì)有很高的正確率。這就是博弈論中所謂的大概率事件。這種借助概率學(xué)方法,利用發(fā)病率進(jìn)行診斷和鑒別診斷的排序,可以非常有效地幫助醫(yī)師確定診斷方向[1]。

2 關(guān)鍵病史對(duì)病因?qū)W診斷有重要意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展,新的診斷技術(shù)層出不窮,如數(shù)字影像、基因檢測(cè)、飛行質(zhì)譜分析等等。因此,一些臨床醫(yī)師認(rèn)為病史對(duì)于疾病的診斷已經(jīng)不那么重要了。但是,在臨床實(shí)踐中,高新技術(shù)并不能完全解決臨床問(wèn)題。例如,臨床門(mén)診時(shí)常遇到手背破潰性結(jié)節(jié)的患者(圖1),最常見(jiàn)的原因是孢子絲菌感染或者非結(jié)核分枝桿菌感染[2-3]。這兩種疾病在組織病理切片中常難以鑒別[4-5](圖2),而病原體特殊染色及培養(yǎng)也時(shí)有陰性結(jié)果。近年來(lái)基于聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)等基因擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用,對(duì)此類(lèi)疾病的病原體檢查很有幫助,但有時(shí)也有假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果。一旦遇到這種情況,臨床醫(yī)師的后續(xù)處置將非常困難。而此時(shí)有關(guān)病史的追問(wèn),可能會(huì)對(duì)診斷起到重要的補(bǔ)充作用。如果患者經(jīng)常接觸土壤和植物,則高度懷疑孢子絲菌感染;而接觸動(dòng)物及魚(yú)或肉類(lèi)者則高度懷疑非結(jié)核分枝桿菌感染[2-3]。接診醫(yī)師可以根據(jù)有關(guān)病史,采用診斷性治療的方法,幫助部分病原學(xué)陰性的患者獲得很好的治療效果。

圖1 手背破潰性結(jié)節(jié),沿淋巴管向前臂播散Figure 1 A ruptured nodule on the dorsum of the hand,spreading along the lymphatics to the forearm

圖2 真皮內(nèi)彌漫性炎癥,主要是組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞等浸潤(rùn)Figure 2 Diffuse inflammation in dermis is mainly infiltration of histiocytes,lymphocytes,neutrophils,eosinophils and plasma cells

3 基于疾病基本特征的邏輯選擇

每種皮膚病都有各自的臨床特征,但最基本的特點(diǎn)往往是最重要的。不過(guò)一些疾病的基本特征可能要在臨床實(shí)踐中反復(fù)體會(huì)才能全面把握。例如,2 位患者都是面部黑色丘疹就醫(yī),這種情況絕大多數(shù)是色素痣(圖3)或者脂溢性角化癥(圖4),這是人類(lèi)最常見(jiàn)的兩種皮膚腫瘤[2-4]。但是,在一些醫(yī)院的皮膚科,這兩種疾病仍然有較高的誤診率[1,6],即部分色素痣被誤診為脂溢性角化癥,而同樣部分脂溢性角化癥被誤診為色素痣。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因很多,其中一個(gè)是,醫(yī)生對(duì)這兩種疾病的概念不清楚。色素痣是一種黑素細(xì)胞的發(fā)育畸形,發(fā)育畸形一定是在幼年或者青少年發(fā)病[1,3-4];而脂溢性角化癥是一種皮膚老化的疾病,多數(shù)在中老年以后出現(xiàn)[1,4-5,7]。皮疹早年出現(xiàn)的,就考慮色素痣;而成年以后出現(xiàn)的則考慮脂溢性角化癥。問(wèn)診患者黑色皮疹出現(xiàn)的時(shí)間可以很簡(jiǎn)單地提高這兩種疾病診斷的正確性,降低誤診率。

圖3 色素痣Figure 3 Melanocytic nevus

圖4 脂溢性角化癥Figure 4 Seborrheic keratosis

4 對(duì)稱(chēng)與非對(duì)稱(chēng)原理的鑒別診斷價(jià)值

對(duì)稱(chēng)與非對(duì)稱(chēng)是自然科學(xué)中的基本原理。美籍華裔物理學(xué)家楊振寧和李政道證明了在弱相互作用下宇稱(chēng)不守恒的原理,獲得了諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。而在皮膚科,這一原理也有著重要的實(shí)用價(jià)值。

手濕疹與手癬是皮膚科常見(jiàn)病[4,7],但是兩者在鑒別時(shí)常遇到困難,兩者相互間有相當(dāng)多的誤診[6-7],即便是借助真菌鏡檢等實(shí)驗(yàn)室檢查手段也不一定能完全解決鑒別診斷的問(wèn)題。這兩者間臨床主要區(qū)別有:手癬是手接觸環(huán)境中的真菌而被感染的疾病,所以在發(fā)病初期或者長(zhǎng)期表現(xiàn)為右手(左撇子可以是左手)的皮疹[1-3](圖5);而濕疹是機(jī)體內(nèi)部自身免疫紊亂造成的炎癥性皮膚病,初發(fā)時(shí)或者長(zhǎng)期表現(xiàn)為雙手對(duì)稱(chēng)發(fā)病[1,4,7](圖6)。因此,根據(jù)對(duì)稱(chēng)與否的原理,有助于鑒別這兩種疾病,并且可延伸到對(duì)內(nèi)源性疾病和環(huán)境造成疾病的大領(lǐng)域的鑒別診斷中。

圖5 手癬,右手紅斑,角化,脫屑Figure 5 Tinea manus,erythema of right hand,keratosis,desquamation

圖6 手部濕疹,雙側(cè)手掌角化,脫屑Figure 6 Eczema of hand,bilateral palmar keratosis,desquamation

5 臨床病理分析(clinical pathology correlation,CPC)是皮疹鑒別的基礎(chǔ)之一

皮膚病重要的診斷依據(jù)是皮疹。而對(duì)于皮疹的特征把握需要結(jié)合臨床病理分析的結(jié)果。也就是說(shuō),皮膚科皮疹的特點(diǎn)是以病理?yè)p害為基礎(chǔ)的[3-5]。對(duì)皮膚病理有正確和全面的理解,可以幫助理解皮疹特征。例如,皮膚科有一類(lèi)稱(chēng)為肉芽腫的疾病,皮疹表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、斑塊等[3-4],有時(shí)令皮膚科醫(yī)師不知從何下手。盡管此類(lèi)疾病常需要做活檢,但是活檢前的基本判斷對(duì)后續(xù)的檢查和結(jié)果分析是很重要的。例如,兩位均表現(xiàn)為面部結(jié)節(jié)性皮疹的患者就醫(yī),在活檢病理前就有一個(gè)基本的判斷,對(duì)疾病的診治非常重要。皮膚科的肉芽腫基本分為兩大類(lèi),感染性及非感染性[1,5,7]。在組織病理學(xué)上,感染性肉芽腫組織內(nèi)常有化膿及壞死區(qū)[3-4],皮疹表面有破潰,質(zhì)地較軟[1,6-7](圖7);而在非感染性肉芽腫組織學(xué)上,為組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞致密浸潤(rùn),沒(méi)有壞死[4-5],因而皮疹表面光滑,質(zhì)地硬韌[1,6-7](圖8)。因此,如果在活檢前判斷出感染性肉芽腫,活檢時(shí)除了做H&E 常規(guī)的病理檢查外,還需要做組織的真菌或細(xì)菌培養(yǎng)、病理特殊染色等病原微生物檢查[3-4];而非感染性肉芽腫則需要同時(shí)做免疫組化染色檢查[5-6]。但在實(shí)際診療中,一些皮膚科醫(yī)師不太了解這種方法,造成病理結(jié)果懷疑是感染性疾病時(shí),沒(méi)有在活檢時(shí)及時(shí)取材做組織真菌或者細(xì)菌培養(yǎng),以至讓患者再次活檢取材,不僅給患者增添了麻煩,也延誤了診斷時(shí)間。

圖7 感染性肉芽腫,有面部結(jié)節(jié),表面破潰,結(jié)痂,質(zhì)地軟Figure 7 Infective granuloma with facial nodules,surface rupture,scab,soft texture

圖8 非感染性肉芽腫,表面光滑,無(wú)破潰,質(zhì)地硬Figure 8 Noninfectious granuloma,smooth surface,no breakage,hard texture

6 需要關(guān)注病程的臨床意義

形態(tài)和功能一直是生物學(xué),也是臨床醫(yī)學(xué)永恒的話(huà)題。在疾病表現(xiàn)方面,常規(guī)思維認(rèn)為病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)[3-4,6],而疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程在臨床診治中的作用不一定被所有臨床醫(yī)生關(guān)注。例如,皮膚科有一種疾病稱(chēng)為蕈樣肉芽腫(圖9),是一種原發(fā)于皮膚的惡性T 細(xì)胞淋巴瘤,其皮疹表現(xiàn)為暗紅色斑片,與銀屑病、玫瑰糠疹、慢性濕疹等相似,所以容易被長(zhǎng)期誤診[3,6-7]。翻閱全球文獻(xiàn)[2]顯示,此病從出現(xiàn)到確診平均需要6.2年,說(shuō)明早期被誤診是普遍現(xiàn)象。為什么不早期做活檢,實(shí)際情況是此病早期的病理表現(xiàn)常缺乏特異性,也難以確診[4-5]。是否還有其他辦法幫助診斷此病,此時(shí)皮疹的病程會(huì)很有幫助。皮疹的病程是指某一個(gè)單一皮疹出現(xiàn)以后的發(fā)展過(guò)程。蕈樣肉芽腫作為皮膚T 淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤,皮疹是惡性腫瘤細(xì)胞增生造成的,而惡性腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特征是不斷快速增生[3-4],因此皮疹的病程特點(diǎn)是隨著時(shí)間的推移,呈現(xiàn)逐漸發(fā)展擴(kuò)大或者增厚,但是不會(huì)消退[1-3];而像銀屑病、濕疹等炎癥性皮膚病,皮疹中的炎癥細(xì)胞會(huì)隨機(jī)性浸潤(rùn)和消退,即某個(gè)單一皮疹會(huì)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)縮小或者消退[1,3]。所以,在臨床診療中認(rèn)真了解皮疹的病程,可以有效地幫助區(qū)別炎癥和惡性腫瘤。

圖9 蕈樣肉芽腫,暗紅色斑塊,長(zhǎng)期不消退Figure 9 Mycosis fungoides,dark red plaque,persistent for a long time

7 皮疹表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致時(shí)如何取舍

皮膚科經(jīng)常遇到皮疹表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不一致的情況,此時(shí)相信肉眼看到的皮疹還是相信實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,會(huì)令一些醫(yī)師猶豫不決。有些人認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是細(xì)胞、分子甚至是基因水平的檢查,診斷等級(jí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肉眼觀察到的皮疹。例如,一位青年女性,上臂外側(cè)可見(jiàn)紅色腫塊,部分有萎縮1年。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)師可以診斷出是皮膚紅斑狼瘡,但是這種類(lèi)型的患者有關(guān)血清抗體常為陰性[1,7-8]。于是會(huì)遇到有些醫(yī)師否定紅斑狼瘡的診斷,他們的理由是血清抗體陰性就不能診斷紅斑狼瘡。而在皮膚科的診斷邏輯中,皮疹是客觀存在的事實(shí),而血清有關(guān)抗體的陽(yáng)性率一般不是百分之百的,再者紅斑狼瘡的早期血清抗體也可以呈陰性。另一個(gè)例子,皮肌炎是自身免疫性疾病中常見(jiàn)的一種。部分患者會(huì)被長(zhǎng)期誤診為過(guò)敏性皮炎,究其原因,主要是典型的皮肌炎除了皮疹外,還有肌肉乏力和疼痛,并且血清肌酶CK、LDH 等指標(biāo)會(huì)升高。但是有部分患者,在疾病過(guò)程中,始終沒(méi)有肌肉乏力和疼痛表現(xiàn),血清有關(guān)肌酶檢查也沒(méi)有異常[1,3,6-7],所以沒(méi)有確診皮肌炎。而眼瞼、項(xiàng)部、肩背部等長(zhǎng)期存在的暗紅斑是皮肌炎重要的臨床診斷指標(biāo),因此在無(wú)肌病性皮肌炎的診斷中有重要價(jià)值[1,7]。所以,在臨床中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和皮疹都非常重要,應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行不同指標(biāo)的權(quán)重分析。

8 正確評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

在有皮疹的情況下,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間出現(xiàn)矛盾時(shí),如何綜合分析給出正確診斷也是時(shí)常遇到的問(wèn)題[6-7]。例如,一位73 歲的男性患者,陰囊右側(cè)紅色斑片3年(圖10),逐漸發(fā)展,不消退。皮疹活檢病理結(jié)果為非特異性皮炎,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)。根據(jù)皮疹長(zhǎng)期不消退的特點(diǎn),主診醫(yī)生不排除乳房外Paget 病,再次活檢,仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)。此時(shí)主診醫(yī)師仍建議患者再次活檢,被患者拒絕。直到首次就診后的第3年,醫(yī)生終于說(shuō)服了這位患者,進(jìn)行了第3 次活檢,病理檢查終于發(fā)現(xiàn)了Paget 細(xì)胞。歷時(shí)3年的3次病理才得以確診,回顧此病例的診斷過(guò)程,如果沒(méi)有主診醫(yī)生執(zhí)著的堅(jiān)持多次活檢病理檢查,就很可能導(dǎo)致患者失去及時(shí)確診的機(jī)會(huì),而支持主診醫(yī)生的堅(jiān)持就是他對(duì)皮疹特點(diǎn)的把握,他認(rèn)為這種皮疹特點(diǎn)不符合炎癥,而必須考慮腫瘤性疾病。因此,這再次說(shuō)明皮疹的特點(diǎn)在皮膚病診斷中的重要作用。

圖10 右陰囊Paget 病,常誤診為濕疹Figure 10 Paget’s disease of the right scrotum,often misdiagnosed as eczema

皮膚科的臨床思維內(nèi)容豐富,滲透到臨床診斷和治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。臨床思維不是孤立的,而依賴(lài)于臨床信息的可靠性、全面性[9-10],并且對(duì)有關(guān)疾病特征有很好的理解和把握的基礎(chǔ)上,再分析和邏輯推理才能夠得出正確的結(jié)論[1,11]。

盡管上述只對(duì)皮膚科臨床思維的部分環(huán)節(jié)進(jìn)行了點(diǎn)到為止的探討,但是,已經(jīng)顯示出正確的臨床思維在皮膚科診斷和鑒別分析中發(fā)揮著重要作用。所以,關(guān)于皮膚科正確的臨床思維方法的研究和總結(jié)推廣是皮膚科教學(xué)研究的重要內(nèi)容之一。我們希望以此文拋磚引玉,皮膚病學(xué)界進(jìn)行有關(guān)的學(xué)術(shù)研究和交流,促進(jìn)我國(guó)皮膚科醫(yī)生診療水平的不斷提高,為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。