王箏揚(yáng),向陽(yáng)

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科,浙江 杭州310016;2.復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院普外科,上海200040)

成為一名合格醫(yī)生所須具備的諸多能力之中,臨床思維能力無(wú)疑是其中最重要的一種。幾乎所有的臨床工作內(nèi)容都包含著對(duì)臨床思維的應(yīng)用,例如醫(yī)生會(huì)通過(guò)詳細(xì)評(píng)估患者的癥狀與體征來(lái)診斷疾病,或者決定用某種有效的方式去篩查藏匿的惡性腫瘤,亦或權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益為患者制定一套最合適治療(或手術(shù))計(jì)劃與疾病預(yù)防的策略,臨床思維的作用都在其中得到了體現(xiàn)。然而,臨床思維和各類醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、操作技能有所不同,后兩者的內(nèi)涵比較具體,而前者則屬于較為抽象的方法論范疇。因此,即使多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)掌握了較為高超的臨床思維能力,并能在“潛意識(shí)”的直覺(jué)水平上熟練地運(yùn)用,但是對(duì)于它具體的概念、方法與原理卻知之甚少,他們甚至可能想不起自己是如何學(xué)會(huì)臨床思維的。這就給臨床思維的教學(xué)帶來(lái)了困境與挑戰(zhàn),就如同對(duì)已經(jīng)掌握某種計(jì)算方法的人來(lái)說(shuō),雖然答案是顯而易見(jiàn)的,但是要將思維過(guò)程向?qū)W生解釋清楚卻要費(fèi)一些周折。最近40年間,隨著交叉性科學(xué)研究成果的進(jìn)展,可以讓臨床教師從認(rèn)知心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、教育學(xué)、邏輯學(xué),甚至是數(shù)學(xué)的角度,來(lái)理解臨床思維的基本原理,認(rèn)識(shí)其過(guò)程與意義,并且與循證醫(yī)學(xué)、誤診學(xué)研究等醫(yī)學(xué)分支相結(jié)合,開(kāi)展有效臨床思維教學(xué)。

1 臨床思維的定義與相關(guān)概念

臨床思維英文原意是“臨床推理(clinical reasoning)”。臨床思維過(guò)程的本質(zhì)屬于人類認(rèn)知的心理過(guò)程。它的詳細(xì)學(xué)術(shù)定義是:“醫(yī)學(xué)專業(yè)人士為改善患者的健康狀況,采用有意識(shí)或潛意識(shí)(consciously and unconsciously)的推理思考方式,在各類患者個(gè)體與環(huán)境因素的影響下,收集并解讀病情信息的數(shù)據(jù),關(guān)注患者個(gè)人偏好,權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn),來(lái)制定診斷與治療方案的一種認(rèn)知的生理過(guò)程”[1]。這種定義方法凸顯了現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)中對(duì)人類個(gè)體認(rèn)知過(guò)程的研究成果,并充分考慮了周圍環(huán)境因素的影響,更關(guān)注了不同患者因素與偏好在診斷與決策中的特殊作用,見(jiàn)圖1[2]。

圖1 情景學(xué)理論關(guān)注診斷決策過(guò)程是參與者與環(huán)境互動(dòng)的結(jié)果Figure 1 Situativity theory:A perspective on how participants and the environment can interact.[Durning SJ,Artino AR,AMEE Guide no.52.Medical teacher,2011,33(3):188-199]

如果將定義中的主線進(jìn)行梳理,發(fā)現(xiàn)臨床思維過(guò)程包含以下五個(gè)核心的步驟:“采集病史-體格檢查-使用與解讀診斷試驗(yàn)-推理-(醫(yī)患)共同決策”,它符合人腦進(jìn)行認(rèn)知的流程。所謂認(rèn)知,來(lái)自拉丁語(yǔ)詞根“cognscere(知道)”,是指“對(duì)于感覺(jué)信號(hào)輸入后加以轉(zhuǎn)換、簡(jiǎn)化、細(xì)化、儲(chǔ)存、恢復(fù)和利用所依賴的所有加工過(guò)程”,即認(rèn)知的信息加工模型(information-processing model),人腦具有自然地將接收到的信息吸收和處理,將它們轉(zhuǎn)換成知識(shí)與判斷的能力。學(xué)習(xí)、注意力、記憶、語(yǔ)言、推理與決策等都屬于認(rèn)知過(guò)程,研究認(rèn)知過(guò)程的科學(xué)就被稱為認(rèn)知心理學(xué)(cognitive psychology),是心理學(xué)研究的重要分支。近20年來(lái),認(rèn)知心理學(xué)為揭示人類認(rèn)知與思維的真相,提供了諸多研究技術(shù)與理論模型,將其納入了尚可接受的心理學(xué)理論框架之中[3]。因此,它也為臨床思維的教學(xué)提供了一個(gè)有價(jià)值的理論與研究的基本構(gòu)架。

2 研究臨床思維的理論與模型

對(duì)臨床思維的早期研究中,心理學(xué)家曾試圖發(fā)現(xiàn)一種解決臨床問(wèn)題(general problem-solving)的通用能力,以找到在推理能力上醫(yī)學(xué)專家與新手的區(qū)別之處。這樣可以通過(guò)教會(huì)醫(yī)學(xué)生掌握某種通用的思維技巧,來(lái)幫助他們提高診斷水平。然而各類心理學(xué)或醫(yī)學(xué)教育研究最終證實(shí)了這樣的通用能力是不存在的! 舉例來(lái)說(shuō),實(shí)際情況下醫(yī)學(xué)專家與醫(yī)學(xué)生在診斷過(guò)程中采用的策略是十分相似的——他們都是先快速形成一個(gè)或多個(gè)診斷假設(shè),并在此基礎(chǔ)上通過(guò)進(jìn)一步收集信息來(lái)做出判斷。同時(shí),醫(yī)學(xué)專家也與新手相似,并無(wú)法保證每次都能判斷準(zhǔn)確,尤其是在信息與知識(shí)不充分的前提之下。實(shí)際觀察告訴我們,一個(gè)成功的呼吸科專家如果在診斷其他專科(如血液系統(tǒng))的疾病時(shí),可能與低年資醫(yī)學(xué)生的診斷水平相差無(wú)幾。Elstein 與Shulman 等[4]在研究臨床思維的過(guò)程后提出:臨床思維能力依賴于兩個(gè)最重要的決定因素是“信息和經(jīng)驗(yàn)”,如果沒(méi)有充足的事實(shí)依據(jù),單一解決問(wèn)題的技巧不足以形成敏銳的診斷能力。而醫(yī)學(xué)專家與新手間重要的區(qū)別之處在于,專家似乎能更有效地獲取信息,并能關(guān)注到更關(guān)鍵的信息。認(rèn)知心理學(xué)家們意識(shí)到各類專家的能力可能來(lái)自于其知識(shí)組織(knowledge organization)形式與記憶編碼方式的不同,這個(gè)觀點(diǎn)在一項(xiàng)針對(duì)國(guó)際象棋手的著名心理學(xué)研究中被證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn),如果對(duì)多個(gè)棋盤上的棋子進(jìn)行隨機(jī)排布的情況下,那么象棋大師并不會(huì)比新手記住更多的“棋局”,但如果換成真正的棋局,象棋大師對(duì)棋子布局的記憶力遠(yuǎn)超過(guò)新手,這說(shuō)明專家豐富的經(jīng)驗(yàn)使得記憶編碼能力更為高效。他們能照顧細(xì)節(jié),但更有全局觀,換句話說(shuō)專家們“既能看到樹木,又能看到森林”[5]。此外,臨床思維水平還可能受到臨床工作強(qiáng)度、醫(yī)生的生理或情緒狀態(tài),以及患者的表達(dá)水平等因素的影響。此后,主流研究開(kāi)始轉(zhuǎn)向利用認(rèn)知心理學(xué)中信息加工模型及情景學(xué)(situativity)理論來(lái)解釋臨床思維的機(jī)制[2]。

2.1 認(rèn)知心理學(xué)模型:知識(shí)組織方式與疾病腳本(illness scripts) 如前述,認(rèn)知心理學(xué)是研究人腦獲取信息、處理信息、儲(chǔ)存信息、調(diào)取信息,以及進(jìn)行推理、判斷、決策等認(rèn)知過(guò)程的科學(xué),醫(yī)生的臨床思維過(guò)程與認(rèn)知信息加工模型相對(duì)應(yīng)。具體來(lái)說(shuō),醫(yī)生首先通過(guò)詢問(wèn)病史、完成體檢來(lái)獲取病情相關(guān)的初步信息;同時(shí)在腦中將信息抽象加工成對(duì)疾病特征的概括,并且調(diào)取以往腦中儲(chǔ)存的相關(guān)專業(yè)知識(shí)或?qū)Σ±卣鞯挠洃涢_(kāi)展比對(duì),形成診斷假設(shè);如果病例典型或者正好有相關(guān)知識(shí)信息匹配,就可以形成初步診斷;否則就通過(guò)追問(wèn)病史、反復(fù)查體或運(yùn)用輔助檢查等方法進(jìn)一步獲取病情信息,再次“優(yōu)化(驗(yàn)證或排除)”診斷假設(shè),如此循環(huán)往復(fù),最后形成診斷與決策,見(jiàn)圖2。

圖2 臨床思維過(guò)程的關(guān)鍵要素Figure 2 Key elements of the clinical diagnostic reasoning process

在這個(gè)過(guò)程中,第一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是如何將從患者處獲得的繁雜信息,轉(zhuǎn)化成利于臨床判斷的疾病特征概括——又稱“臨床問(wèn)題表述(clinical problem representation)”,它通常包含“患者的年齡性別、重點(diǎn)的相關(guān)既往病史、本次發(fā)病特點(diǎn)(常用急性、慢性、突發(fā)、反復(fù)性、持續(xù)性、進(jìn)行性等詞語(yǔ)來(lái)描述)、時(shí)間與主要的疾病特征”,需要用一句完整的句子來(lái)表達(dá),例如“一個(gè)中年男性在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后突發(fā)胸痛、氣急與咯血1 h”[6]。其中,對(duì)發(fā)病特點(diǎn)描述的詞語(yǔ)被稱為語(yǔ)言限定詞(semantic qualifier),是指那些成對(duì)的、有助于概括或特征化疾病癥狀、體征、病理過(guò)程的抽象短語(yǔ),幫助醫(yī)生對(duì)患者信息進(jìn)行分塊整理[2],見(jiàn)圖3。提煉臨床問(wèn)題表述的價(jià)值在于人腦存在認(rèn)知負(fù)荷(cognitive load),即短期記憶的容量有限,只有當(dāng)原始信息被歸類整合為概念,才能更好地用于推理過(guò)程中。同時(shí)也能更好地觸發(fā)存儲(chǔ)在長(zhǎng)期記憶中的知識(shí)組織模塊(knowledge orgnization module) 或疾病腳本進(jìn)行比對(duì)[7]。

所謂“疾病腳本”,是指醫(yī)生長(zhǎng)期記憶中儲(chǔ)存與臨床案例相關(guān)的專業(yè)知識(shí)模塊,主要包含“疾病易感因素、病理生理?yè)p害機(jī)制以及臨床特征”三個(gè)方面。這樣對(duì)具體的知識(shí)“打包”有利于歸納整理并記憶,也有利于診斷過(guò)程中的快速調(diào)取并“解包”用于推理分析。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)增加,記憶中疾病腳本數(shù)目會(huì)隨之?dāng)U展,不僅包含典型病例,也會(huì)有不典型病例。不同“疾病腳本”的豐富和完善被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)專家擁有高水平臨床思維能力的標(biāo)志之一[8]。因此在臨床思維教學(xué)中,應(yīng)有目的地培訓(xùn)學(xué)生熟練運(yùn)用各種語(yǔ)言限定詞概括與歸納臨床問(wèn)題表述,匯報(bào)病例特點(diǎn),是運(yùn)用疾病腳本的第一步。此外,要盡可能讓學(xué)生接觸不同的臨床病例,目的之一也是為了構(gòu)建更多的疾病腳本。

圖3 急性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷中的語(yǔ)言限定詞與臨床問(wèn)題表述Figure 3 Defining and discriminating clinical problem representation with semantic qualifiers in a set of diagnostic hypotheses for acute arthritis

2.2 認(rèn)知心理學(xué)模型:雙相推理過(guò)程原理(dual process theory) 當(dāng)醫(yī)生完成了對(duì)臨床問(wèn)題表述的提煉,隨即與記憶中的疾病腳本進(jìn)行有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地比對(duì)與推理,并作出診斷或決策——這個(gè)過(guò)程形成了臨床思維中第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。Croskerry 等[9]提出的雙相推理過(guò)程原理是解讀醫(yī)生臨床思維中推理與決策過(guò)程的主流理論。這個(gè)理論的基礎(chǔ)來(lái)自2002年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)(behavioral economics)奠基人、美國(guó)心理學(xué)家丹尼爾·卡尼曼(Daniel Kahneman)關(guān)于人腦快、慢思維與認(rèn)知過(guò)程的研究。

快思維系統(tǒng)又稱為系統(tǒng)1 或直覺(jué)思維(intuitive reasoning),思維運(yùn)行過(guò)程是無(wú)意識(shí)且快速的,不花費(fèi)注意力,沒(méi)有感覺(jué),完全處于自控狀態(tài);慢思維系統(tǒng)又稱為系統(tǒng)2、邏輯思維或分析思維(analytic reasoning),思考時(shí)需要將注意力集中到大腦活動(dòng)中,常與推理、計(jì)算和分析等過(guò)程相關(guān),見(jiàn)表1。兩者就像是人腦中的兩種“性格”,它們相互影響。其中系統(tǒng)1 直覺(jué)思維常在決策中處于支配地位(約占95%),無(wú)法被“關(guān)閉”,常會(huì)“不由自主”快速地產(chǎn)生對(duì)事物的初始印象和感覺(jué),這種判斷被稱為模式識(shí)別(pattern recognition)——能得到快速而整體的結(jié)論(例如,你幾乎不用思考就知道如何區(qū)分貓與狗的照片)。這種模式識(shí)別的判斷過(guò)程依賴于頭腦中各種以往經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)或決策積累形成的思維捷徑(mental shortcuts)——心理學(xué)術(shù)語(yǔ)稱為啟發(fā)式(heuristics),因此在具備充分經(jīng)驗(yàn)或處于熟悉情景中,判斷反應(yīng)是快速而準(zhǔn)確的,缺點(diǎn)是存在成見(jiàn)或思維定勢(shì),容易產(chǎn)生認(rèn)知偏差或錯(cuò)誤(cognitive bias or error)。系統(tǒng)1 的判斷結(jié)論為系統(tǒng)2深思熟慮分析的過(guò)程提供依據(jù),相反,系統(tǒng)2 會(huì)對(duì)系統(tǒng)1 的建議進(jìn)行監(jiān)督、調(diào)整或毫無(wú)保留地接受。系統(tǒng)2 的工作特點(diǎn)是按部就班地構(gòu)建想法,雖然多數(shù)時(shí)間處于“放松偷懶”狀態(tài),但當(dāng)系統(tǒng)1 遇到?jīng)Q策困難(例如,需要邏輯分析復(fù)雜的問(wèn)題或數(shù)學(xué)計(jì)算)時(shí),它將被激活并提供支持[10]。

表1 直覺(jué)與分析型思維方法進(jìn)行決策的區(qū)別[9]Table 1 Comparison of intuitive and analytical approaches to decision making

雙相推理過(guò)程理論認(rèn)為,醫(yī)生的臨床思維也是由系統(tǒng)1 與系統(tǒng)2 思維各有側(cè)重、相互協(xié)作的結(jié)果。前者常體現(xiàn)在有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或遇到典型病例時(shí),他們能依據(jù)信息快速做出診斷,感覺(jué)診斷像“靈光一現(xiàn)”那樣“蹦入”腦中。例如當(dāng)呼吸科醫(yī)生看到一位長(zhǎng)期吸煙并伴有慢性進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難的患者,就會(huì)考慮該患者存在“慢阻肺”。這種判斷方式尤其當(dāng)患者存在典型體征的情況下(例如發(fā)現(xiàn)胸痛患者的肋間皮膚成簇皰疹,或年輕女性顏面部的蝶形紅斑等),就會(huì)運(yùn)用得更加頻繁。正所謂的“一看便知”,就是系統(tǒng)1 思維通過(guò)模式識(shí)別進(jìn)行快速判斷的表現(xiàn)。這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生無(wú)意識(shí)地識(shí)別與比對(duì)了既往已經(jīng)儲(chǔ)存在記憶中的臨床特征組合(疾病腳本),從而節(jié)省了有意識(shí)分析的過(guò)程,立刻得出了診斷或決策。然而當(dāng)遇到臨床信息缺乏、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或者不典型病例時(shí)(例如不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱),系統(tǒng)2 思維就會(huì)開(kāi)始執(zhí)行一種有意識(shí)的、分析性的推理,整個(gè)過(guò)程包括激活相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備,有條理有目的地挖掘信息,提出可能的診斷假設(shè),再通過(guò)檢查方法逐一對(duì)比、分析與驗(yàn)證可能性大小,最后選擇最能解釋病因的判斷。系統(tǒng)2 的分析性推理作為一種能自控的思考過(guò)程,可以在一定程度上對(duì)思考過(guò)程進(jìn)行自我評(píng)估與回溯,以發(fā)現(xiàn)診斷過(guò)程中的錯(cuò)誤與偏差,并加以糾正。而系統(tǒng)1 的直覺(jué)思維卻是建立在各種啟動(dòng)式或思維定勢(shì)基礎(chǔ)上,雖然在特定的前提下提高了判斷決策的效率,但卻很難發(fā)現(xiàn)潛意識(shí)思考過(guò)程中已存在的不足與差錯(cuò)[7,9],見(jiàn)圖4。

圖4 臨床思維雙相推理過(guò)程模型Figure 4 Croskerry’s dual-process model

在一般情況下,醫(yī)生們都喜歡在自己熟悉的領(lǐng)域,運(yùn)用較多模式識(shí)別主導(dǎo)的臨床思維做判斷。只有在遇到臨床信息不足、相關(guān)知識(shí)不全,或者需要重新審視之前判斷的偏差時(shí),運(yùn)用邏輯分析的思維。同時(shí),模式識(shí)別的快速判斷也在局部為邏輯分析推理提供了很多線索與依據(jù)。例如上文考慮“慢阻肺”的那位呼吸困難的患者,如果經(jīng)過(guò)進(jìn)一步問(wèn)診、查體與診斷檢查發(fā)現(xiàn)了許多典型的“心力衰竭”特征,那么醫(yī)生就可能會(huì)意識(shí)到要調(diào)整之前的診斷了。雖然人腦認(rèn)知的機(jī)制決定了醫(yī)生都傾向于首先運(yùn)用直覺(jué)判斷,但成熟的臨床專家會(huì)懂得如何恰如其分地在直覺(jué)判斷與分析判斷之間切換[11]。而初學(xué)者常由于相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)與疾病腳本的不足,對(duì)疾病的整體特征把握不全,更傾向于運(yùn)用解剖、病理生理等基礎(chǔ)知識(shí)構(gòu)架,開(kāi)展緩慢而刻意的推理分析[12]。當(dāng)然,學(xué)生也會(huì)一有機(jī)會(huì)就嘗試使用模式識(shí)別快速完成信息收集與判斷,但其診斷的實(shí)際準(zhǔn)確率可能都不高,甚至“漏洞百出”。因此,臨床教師需要關(guān)注當(dāng)學(xué)生過(guò)慢與過(guò)快地完成問(wèn)診與查體時(shí),都可能存在臨床思維的缺陷[7]。

2.3 認(rèn)知原理在教學(xué)中的應(yīng)用 綜上所述,在臨床思維的教學(xué)中,臨床教師首先要了解這些認(rèn)知與思維的規(guī)律,多鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)各種典型或不典型病例的臨床特征(尤其是容易被忽視的流行病學(xué)與易感因素特征),來(lái)擴(kuò)充自己頭腦中的“疾病腳本”庫(kù)。其次,教師要側(cè)重于引領(lǐng)他們按部就班地利用分析性臨床思維,開(kāi)展推理與量化分析,例如在肺栓塞的診斷中,先利用Wells 評(píng)分系統(tǒng)來(lái)量化估計(jì)驗(yàn)前概率,然后依據(jù)CT 肺動(dòng)脈造影的陽(yáng)性似然比來(lái)評(píng)估診斷的驗(yàn)后概率,逐漸將兩種臨床思維方式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用。認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究提示,人類大腦是經(jīng)過(guò)進(jìn)化并擅長(zhǎng)運(yùn)用模式識(shí)別(系統(tǒng)1)判斷,因此無(wú)論是否進(jìn)行指導(dǎo),學(xué)生都將隨著經(jīng)驗(yàn)地增長(zhǎng)自發(fā)形成各種模式識(shí)別能力。然而負(fù)責(zé)分析推理、分配注意力與理性思考(系統(tǒng)2)的前額葉皮質(zhì)等結(jié)構(gòu),卻隨年齡增長(zhǎng)較晚才成熟,如不經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的思維培訓(xùn),可能無(wú)法輕易獲得[13-14]。此外,還需要認(rèn)識(shí)到,通過(guò)對(duì)學(xué)生不熟悉或復(fù)雜的臨床病例反復(fù)地進(jìn)行分析性思維訓(xùn)練,會(huì)使他們?cè)俅斡龅筋愃茊?wèn)題時(shí),思維變得像模式識(shí)別那樣“自動(dòng)化”[9]。

2.4 情景因素對(duì)臨床思維過(guò)程的影響 通過(guò)對(duì)醫(yī)生運(yùn)用臨床思維的過(guò)程進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)除了上述關(guān)于醫(yī)生個(gè)人的認(rèn)知能力、知識(shí)儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)等有重要影響以外,醫(yī)生的情緒與身體狀態(tài)、工作強(qiáng)度、環(huán)境條件與干擾、同事的協(xié)作度及患者理解與表達(dá)能力等情景因素也會(huì)一同產(chǎn)生影響。一個(gè)完整與合理的臨床診斷與決策是否能夠達(dá)成,是醫(yī)生、患者、同事以及環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。這就是運(yùn)用社會(huì)學(xué)中的情景學(xué)理論的視角來(lái)觀察情景特異性因素(context specificity)對(duì)臨床思維能力的影響[2]。這樣的例子在臨床工作中隨處可見(jiàn),例如醫(yī)生在有限的門診時(shí)間內(nèi)需要接診大量的患者,就無(wú)法詳細(xì)獲得診斷與決策的信息;遭遇不太熟悉的電子病例系統(tǒng),也就無(wú)法找到想要的資料;團(tuán)隊(duì)成員在查房前準(zhǔn)備不足,會(huì)缺乏臨床判斷所需的數(shù)據(jù);患者的方言口音較重,可能出現(xiàn)交流障礙;醫(yī)生因工作勞累、睡眠不足或情感問(wèn)題,無(wú)法在臨床診斷與決策時(shí)集中注意力思考等。這些因素都會(huì)削弱分析思維(系統(tǒng)2)的能力,并影響其對(duì)直覺(jué)思維(系統(tǒng)1)的監(jiān)視與反思作用,導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤成倍的發(fā)生[9]。總之,情景學(xué)理論更關(guān)注醫(yī)生個(gè)人認(rèn)知能力以外因素的相互作用對(duì)臨床思維過(guò)程產(chǎn)生的影響。因此在教學(xué)過(guò)程中,需要幫助學(xué)生準(zhǔn)確地分析與認(rèn)識(shí)這些因素,揚(yáng)長(zhǎng)避短,提升臨床思維教學(xué)的整體視野與格局。

3 臨床思維與診斷差錯(cuò)

我們研究與培訓(xùn)規(guī)范的臨床思維,還有一個(gè)十分重要的意義,就是為了減少各類臨床診斷與決策中的差錯(cuò)。美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院與醫(yī)療診斷差錯(cuò)委員會(huì)等研究機(jī)構(gòu),在2016年聯(lián)合發(fā)布的研究報(bào)告——《改進(jìn)醫(yī)療過(guò)程中的診斷質(zhì)量(improving diagnosis in health care)》,其中將診斷差錯(cuò)(diagnostic error)定義為:“未能對(duì)患者的健康問(wèn)題作出準(zhǔn)確和及時(shí)的解釋,也未能將該解釋傳達(dá)給患者”[15],其中包含了診斷錯(cuò)誤、診斷遺漏與診斷延誤三個(gè)方面的含義。報(bào)告指出診斷差錯(cuò)是最常見(jiàn)、最昂貴和最危險(xiǎn)的醫(yī)療錯(cuò)誤,幾乎每位患者在一生中都會(huì)經(jīng)歷至少一次診斷錯(cuò)誤。Makary和Daniel[16]在一篇關(guān)于醫(yī)療錯(cuò)誤的研究綜述中得出結(jié)論,醫(yī)療錯(cuò)誤可能是美國(guó)第三大死亡原因,其中診斷差錯(cuò)占了很大比例。一項(xiàng)通過(guò)尸檢來(lái)驗(yàn)證診斷差錯(cuò)的報(bào)道提示,大約10%的診斷是錯(cuò)誤的[17]。臨床思維缺陷仍然是導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤的主要因素。2005年,Graber 等[18]研究了100 例診斷差錯(cuò)案例,發(fā)現(xiàn)其中有90 例涉及患者傷害,包括33 例死亡。每個(gè)案例平均存在6 個(gè)根本性的診斷差錯(cuò)原因,其中系統(tǒng)1 的認(rèn)知錯(cuò)誤又是導(dǎo)致診斷差錯(cuò)的最常見(jiàn)因素(74 個(gè)案例中包含320 項(xiàng)認(rèn)知錯(cuò)誤)。我們可以這么理解認(rèn)知錯(cuò)誤——醫(yī)生雖然掌握了所有可用于做出正確診斷的信息,但思考過(guò)程本身卻導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷的產(chǎn)生。認(rèn)知錯(cuò)誤或偏差是一種潛意識(shí)中判斷的失誤,而不是單純的醫(yī)學(xué)知識(shí)或技能不足。為了減少診斷差錯(cuò),并預(yù)防對(duì)患者的傷害,醫(yī)學(xué)教育者須認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)與研究臨床思維的重要性。如前所述,系統(tǒng)1 直覺(jué)思維中的啟發(fā)式或思維定勢(shì)是產(chǎn)生認(rèn)知偏差的主要原因,目前有超過(guò)100 種的認(rèn)知偏差與思維定勢(shì)被發(fā)現(xiàn)[19],表2列舉了診斷中常見(jiàn)的認(rèn)知偏差[20]。

表2 常見(jiàn)的認(rèn)知偏差與糾正策略Table 2 Selected cognitive bias leading to diagnostic errors and corrective strategies

減少臨床思維中的認(rèn)知偏差應(yīng)指導(dǎo)臨床醫(yī)生和學(xué)生了解臨床思維中認(rèn)知心理學(xué)的原理(例如,雙相推理過(guò)程原理),培養(yǎng)他們習(xí)慣運(yùn)用系統(tǒng)2 分析思維進(jìn)行“假設(shè)-演繹推理”的診斷方法,并學(xué)會(huì)反思自己的診斷思路,才有機(jī)會(huì)在診斷差錯(cuò)對(duì)患者造成傷害之前,察覺(jué)到認(rèn)知偏差或思維定勢(shì)的影響。2016年的一項(xiàng)關(guān)于認(rèn)知干預(yù)方法的報(bào)道[21]表明,基于認(rèn)知心理學(xué)原理的教學(xué)方法,可以改善臨床醫(yī)生在模擬環(huán)境下的診斷推理能力。此外,美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院近期還發(fā)表了“減少診斷過(guò)程中的產(chǎn)生認(rèn)知錯(cuò)誤”的系列方法指出:(1)比較病例特征與教科書疾病特征之間的相似性,以辨別是否存在過(guò)度或忽視診斷的可能;(2)利用當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和其他信息資源,根據(jù)不同疾病的發(fā)病率差異情況,來(lái)編排鑒別診斷順序;(3)如果對(duì)癥狀、檢查結(jié)果或癥候群的診斷方法存在不確定性時(shí),建議采用診斷思維導(dǎo)圖或診斷核對(duì)表;(4)在得出最終診斷前,有意識(shí)地進(jìn)行停頓,并尋找可以反駁結(jié)論的證據(jù);(5)與臨床團(tuán)隊(duì)其他成員或同事對(duì)病例的診斷進(jìn)行討論,以減少結(jié)論偏倚的風(fēng)險(xiǎn);(6)當(dāng)診斷建立、治療開(kāi)始后,還應(yīng)繼續(xù)評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng),以獲取診斷是否準(zhǔn)確的進(jìn)一步證據(jù)[19]。

4 運(yùn)用邏輯分析的模式進(jìn)行臨床思維

在臨床思維中,當(dāng)病例信息資料不足或不夠典型,不足以得出診斷,或者希望對(duì)原先的判斷進(jìn)行審核或糾正時(shí),醫(yī)生就需要運(yùn)用系統(tǒng)2 的分析性思維來(lái)改變單純系統(tǒng)1 模式識(shí)別的快速判斷方式[14]。這個(gè)臨床思維過(guò)程相對(duì)緩慢,需要醫(yī)生更多地觀察、思考與分析,才能通過(guò)捕捉一些疾病的“蛛絲馬跡”,最終發(fā)現(xiàn)病因。例如,原先考慮為感染性發(fā)熱的患者對(duì)抗生素的治療效果不佳時(shí),就需要重新梳理病史信息,在此基礎(chǔ)上列出一些非感染性因素的可能診斷,再通過(guò)詳細(xì)查體,獲得并分析一些有針對(duì)性的輔助檢查數(shù)據(jù),來(lái)進(jìn)一步明確診斷。有幾種常用的基于邏輯分析的臨床思維模式被廣泛運(yùn)用。

4.1 假設(shè)-演繹推理為核心的臨床思維 邏輯學(xué)中的演繹推理(deductive reasoning)是從更為一般的原理中獲得特殊結(jié)論的方法,例如在數(shù)學(xué)中以公理為前提獲得特殊定理的過(guò)程。演繹過(guò)程無(wú)論其前提如何,其內(nèi)部的邏輯推理十分可靠[3]。但是臨床思維中的演繹和經(jīng)典自然科學(xué)中的演繹有一定區(qū)別,那就是醫(yī)學(xué)常缺乏確定性的大前提,往往只是一種趨勢(shì),并不如物理定律那樣確定的。例如,臨床思維過(guò)程的“三段論”為:(1)(大前提)中性粒細(xì)胞比例升高是細(xì)菌感染的表現(xiàn);(2)(小前提)患者的中性粒細(xì)胞比例升高;從而演繹出:(3)(結(jié)論)患者體內(nèi)有細(xì)菌感染。其中,“患者的中性粒細(xì)胞比例升高”是特殊事實(shí),演繹出的“患者體內(nèi)有細(xì)菌感染”是結(jié)論。

假設(shè)-驗(yàn)證思維是先通過(guò)在特殊事實(shí)中假設(shè)出結(jié)論,再利用結(jié)論的其他特殊屬性,進(jìn)行驗(yàn)證的思維過(guò)程,目的是獲得更確定的結(jié)論。例如:已獲得患者的信息:咳嗽、中性粒細(xì)胞比例升高;假設(shè):患者有肺部感染;推理:肺部感染可以通過(guò)肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)濕啰音來(lái)驗(yàn)證;驗(yàn)證過(guò)程:肺部聽(tīng)診聞及右下肺中濕啰音;結(jié)論:患者存在右下肺感染(可能)。此時(shí)“右下肺感染”的結(jié)論通過(guò)演繹推理獲得:(1)(大前提)肺部濕啰音是肺部感染的常見(jiàn)表現(xiàn);(2)(小前提)患者的右下肺有濕啰音;從而演繹出;(3)(結(jié)論)患者右下肺有感染。同前,“右下肺濕啰音”是特殊事實(shí),演繹出的“右下肺感染”是結(jié)論。

醫(yī)生通過(guò)“假設(shè)”明確診斷的每一步應(yīng)該從哪些方向去收集信息,而“演繹推理”則是幫助醫(yī)生處理所得信息的主要思維,將患者的臨床表現(xiàn)(特殊事實(shí))通過(guò)推理逐步明確為疾病的診斷/機(jī)制(結(jié)論)。因此,在臨床思維的過(guò)程中,醫(yī)生往往融合“假設(shè)-驗(yàn)證與演繹推理”的思維方式,并不斷轉(zhuǎn)換,形成最重要的臨床思維模式——假設(shè)-演繹推理思維(hypothetical-deductive reasoning)。

在臨床信息不充分的前提下,診斷假設(shè)可以同時(shí)產(chǎn)生多個(gè),需要通過(guò)獲取更多信息進(jìn)行相互鑒別。例如,某腫瘤患者突發(fā)呼吸困難與胸痛,醫(yī)生懷疑導(dǎo)致病因的可能診斷假設(shè)依次為“肺栓塞、胸腔積液以及肺炎”,然后采用相應(yīng)診斷試驗(yàn)去驗(yàn)證或排除這些診斷假設(shè)。醫(yī)生先會(huì)通過(guò)胸部體檢發(fā)現(xiàn)“不存在叩診濁音和呼吸音消失”,排除了胸腔積液;同時(shí)通過(guò)測(cè)量體溫發(fā)現(xiàn)“無(wú)發(fā)熱”,聽(tīng)診“無(wú)肺部濕啰音”以及“沒(méi)有血白細(xì)胞增高”等證據(jù),排除了肺炎;最后醫(yī)生運(yùn)用CT肺動(dòng)脈造影,證實(shí)了患者存在“肺動(dòng)脈血栓”,確立診斷。

因此,在假設(shè)-演繹推理中,醫(yī)生首先歸納患者性別、年齡、既往病史、發(fā)病表現(xiàn)、疾病特征等臨床問(wèn)題表述,與記憶中各類疾病腳本進(jìn)行比較,然后結(jié)合發(fā)病率高低,形成診斷假設(shè)(鑒別診斷)的部分,隨后評(píng)估每個(gè)診斷假設(shè)的可能性,并依照可能性大小排序;在此基礎(chǔ)上再選擇各類診斷試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證或排除(也形成新的診斷假設(shè)),反復(fù)上述過(guò)程,逐步縮小鑒別診斷范圍,直到確定最可能的診斷(圖2)。在教學(xué)中,臨床教師要主動(dòng)示范如何形成診斷假設(shè)并進(jìn)行驗(yàn)證的推理過(guò)程,鼓勵(lì)與引導(dǎo)學(xué)生也按照同樣步驟,對(duì)病例的診斷可能性進(jìn)行分析。久而久之,診斷過(guò)程會(huì)隨著積累病例經(jīng)驗(yàn)的增加,逐漸產(chǎn)生臨床專家那樣高水平的直覺(jué)判斷與模式識(shí)別能力,并能隨時(shí)根據(jù)需要轉(zhuǎn)換成邏輯分析。

4.2 用貝葉斯定理量化臨床思維的推理過(guò)程 雖然假設(shè)-演繹的邏輯推理是一種規(guī)范的臨床思維方法,但是形成假設(shè)診斷以及選擇診斷試驗(yàn)的過(guò)程,對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)還是顯得比較“主觀與模糊”。例如以上呼吸困難的案例中,“為什么鑒別診斷中肺栓塞的可能性要大于肺炎? 不同的體格檢查手法對(duì)診斷幫助有多大?選擇不同輔助檢查的區(qū)別是什么?”等。學(xué)習(xí)和運(yùn)用數(shù)學(xué)概率論中的“貝葉斯定理(Bayes’ Theroem)”,可以幫助臨床醫(yī)生與學(xué)生們厘清思路,這也是臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)結(jié)合點(diǎn)。

4.2.1 貝葉斯定理 貝葉斯定理是由英國(guó)業(yè)余數(shù)學(xué)家托馬斯·貝葉斯(Thomas Bayes,1701—1761年)于18世紀(jì)中期提出,目的是為了理解實(shí)際生活中,多個(gè)事件發(fā)生率之間相互影響的關(guān)系,因此也被稱為條件概率論。生活中事件的發(fā)生并不是孤立的,常常相互影響,例如吸煙的人易患呼吸系統(tǒng)或心血管疾病;預(yù)測(cè)明天的天氣需要參考過(guò)去幾天的天氣狀況;特定主題的文章中就會(huì)較多出現(xiàn)與主題相關(guān)的關(guān)鍵詞等。貝葉斯定理在如今的醫(yī)學(xué)、通信、軍事、科技、人工智能等諸多領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。貝葉斯定理的數(shù)學(xué)表達(dá)是求“在事件B 已經(jīng)發(fā)生的條件下,事件A發(fā)生的概率”的問(wèn)題[22],見(jiàn)表3,是將事件的驗(yàn)前概率(pre-test probability)通過(guò)似然比(likelihood ratio,LR)轉(zhuǎn)化為驗(yàn)后概率(post-test probability)的定量計(jì)算過(guò)程。它可以將之前假設(shè)-演繹推理過(guò)程引起的診斷概率變化進(jìn)行直觀地量化,使得抽象的臨床思維過(guò)程轉(zhuǎn)變成基于客觀數(shù)據(jù)與邏輯計(jì)算的數(shù)學(xué)過(guò)程而一目了然。例如,請(qǐng)問(wèn)“某40 歲女性經(jīng)過(guò)某種檢查方法發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)后,她真正患有乳腺癌的可能是多少”? 根據(jù)貝葉斯定理,其中P(A)=驗(yàn)前概率,即本地40 歲年齡段女性的乳腺癌患病率,可以通過(guò)檢索流行病學(xué)資料獲得;P(B|A)=已經(jīng)明確患有乳腺癌的患者中通過(guò)這種檢測(cè)呈陽(yáng)性的比率,即這種檢測(cè)方法本身的敏感性;P(B)=這種檢測(cè)方法呈陽(yáng)性結(jié)果的全部比率(注意,此時(shí)包括真陽(yáng)性與假陽(yáng)性結(jié)果的總和,但如果患病率很低的情況下,則約等于假陽(yáng)性率,可通過(guò)檢測(cè)方法的特異性數(shù)值推算出),而這種檢測(cè)方法的敏感性與特異性數(shù)據(jù)均可通過(guò)檢索文獻(xiàn)獲得。因此將以上數(shù)據(jù)分別代入公式,就可以估算出上述臨床問(wèn)題中“P(A|B)”的概率了。

表3 貝葉斯定理的數(shù)學(xué)表達(dá)Table 3 Mathematical formula of Bayes’theorem

4.2.2 貝葉斯定理中的兩個(gè)變量 貝葉斯定理中一個(gè)重要的變量是“P(B|A)/P(B)”,又被稱為“似然比”,是指“一個(gè)診斷試驗(yàn)結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比”[23],可分為“陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=敏感性/(1-特異性)”,用于證實(shí)(rule in)診斷假設(shè);“陰性似然比=假陰性率/真陰性率=(1-敏感性)/特異性”,用于排除(rule out)診斷假設(shè)。當(dāng)似然比=1 時(shí),表明驗(yàn)前概率與驗(yàn)后概率相等;似然比大于1 則確診疾病的可能性增加;小于1則患病可能性減小;當(dāng)似然比大于10 或小于0.1 時(shí),驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率的轉(zhuǎn)化將發(fā)生巨大的、決定性的改變[23-24]。似然比是對(duì)某項(xiàng)診斷試驗(yàn)效能的客觀量化評(píng)價(jià)指標(biāo),它綜合考慮試驗(yàn)的敏感性與特異性數(shù)據(jù),并且不受患病率的影響[2,14,23]。例如,一項(xiàng)研究擬通過(guò)不同的體檢結(jié)果來(lái)判斷一個(gè)腹部膨隆患者是否存在腹水,這些體征包括“移動(dòng)性濁音、液波震顫、蛙腹、側(cè)腹壁叩診濁音、水腫”等,分別計(jì)算相應(yīng)的似然比就可以知道“液波震顫”有較高的陽(yáng)性似然比,其次是“水腫”。而用于排除的陰性似然比以“水腫”為最低(佳)[25],見(jiàn)表4。因此,數(shù)據(jù)提示平時(shí)常用的“移動(dòng)性濁音”在腹水診斷中價(jià)值居中。

表4 循證腹水體征似然比對(duì)照表Table 4 Likelihood ratios of ascites in evidence-based physical exam

貝葉斯定理中另一個(gè)變量就是對(duì)驗(yàn)前概率的估計(jì)。這個(gè)過(guò)程通常要由臨床醫(yī)生盡可能通過(guò)獲取患者的病情信息、并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)、閱歷與知識(shí)面等來(lái)估計(jì)得到主觀概率[22]。在列出所有可能的診斷假設(shè)后,應(yīng)先依據(jù)病例的臨床特點(diǎn)與疾病腳本匹配度,再參考患病率高低、漏診風(fēng)險(xiǎn)大小以及對(duì)治療反應(yīng)速度等因素對(duì)鑒別診斷進(jìn)行優(yōu)先排序,分別賦予不同的概率,但要注意所有診斷假設(shè)概率之和應(yīng)等于1。例如上述腫瘤患者突發(fā)呼吸困難的案例中預(yù)先估計(jì)驗(yàn)前概率分別為“肺栓塞60%、胸腔積液25%、肺炎15%”。在循證醫(yī)學(xué)的范式下,醫(yī)生也可以通過(guò)檢索臨床研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、證據(jù)或運(yùn)用臨床決策(預(yù)測(cè))準(zhǔn)則(clinical decision/prediction rules)來(lái)相對(duì)客觀地估計(jì)驗(yàn)前概率[23]。例如在肺栓塞診斷中應(yīng)用Well’s 評(píng)分對(duì)驗(yàn)前概率進(jìn)行估計(jì);通過(guò)查詢文獻(xiàn)了解40 歲年齡段女性乳腺癌的發(fā)病率等。

下面介紹一種臨床常用的簡(jiǎn)化計(jì)算方法,使用“驗(yàn)前比(pre-test odds)× LR=驗(yàn)后比(post-test odds)”的來(lái)獲得驗(yàn)后概率[24]。例如“經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估認(rèn)為只有60%可能性的闌尾炎患者,如果進(jìn)行右下腹部超聲檢查提示“闌尾增粗”等陽(yáng)性結(jié)果時(shí),請(qǐng)問(wèn)這時(shí)有多少把握診斷急性闌尾炎?”演算過(guò)程見(jiàn)表5,查資料得知超聲檢測(cè)陽(yáng)性似然比是4.5,答案是87%。然而,更簡(jiǎn)化的方法是采用列線圖(nomogram)來(lái)完成所有驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率的轉(zhuǎn)換[26],見(jiàn)圖5。

4.2.3 運(yùn)用貝葉斯定理對(duì)教學(xué)的意義 通過(guò)將臨床思維的假設(shè)-演繹推理與應(yīng)用貝葉斯定理的定量計(jì)算相結(jié)合,就可以清晰地理解如何提高驗(yàn)后概率(診斷水平)的方法。因?yàn)樵摂?shù)學(xué)公式中只包含“驗(yàn)前概率與診斷試驗(yàn)的似然比”兩個(gè)變量。這就意味著,醫(yī)生同時(shí)重視提高驗(yàn)前概率,與選對(duì)診斷試驗(yàn),才能提高診斷能力。在臨床思維的教學(xué)中,臨床教師可以通過(guò)介紹貝葉斯推理的計(jì)算過(guò)程,讓學(xué)生從數(shù)學(xué)的角度來(lái)理解,為什么必須通過(guò)認(rèn)真地問(wèn)診、查體并與患者交流,重視疾病流行病學(xué)信息,學(xué)會(huì)思考分析的診斷方法,才能在撲朔迷離的臨床場(chǎng)景中,獲得充分的信息來(lái)形成驗(yàn)前概率的實(shí)際意義。其次,在挑選診斷試驗(yàn)時(shí),須充分了解診斷試驗(yàn)的特性與價(jià)值,有針對(duì)性地進(jìn)行選擇,避免漫無(wú)目的地篩查以及盲目的“碰運(yùn)氣”式的檢測(cè),才能避免陷入各種試驗(yàn)的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果構(gòu)成的迷局[26]。

表5 簡(jiǎn)化的貝葉斯計(jì)算Table 5 Asimplified Bayesian calculation

圖5 使用列線圖估計(jì)診斷的驗(yàn)后概率Figure 5 Nomogram for estimating posttest probability.

運(yùn)用假設(shè)-演繹的臨床思維方法結(jié)合貝葉斯定理的定量分析,還能夠幫助學(xué)生反思診斷錯(cuò)誤的具體原因:是錯(cuò)誤地估計(jì)了驗(yàn)前概率? 還是對(duì)于診斷試驗(yàn)選擇存在誤判? 這也是循證醫(yī)學(xué)范式在臨床思維培訓(xùn)中的具體體現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上形成的循證物理診斷(evidence-based physical diagnosis)[25],背后的數(shù)學(xué)本質(zhì)都是貝葉斯定理,診斷的過(guò)程不過(guò)是根據(jù)采集到的不同診斷信息,通過(guò)各種似然比的累加,促使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率不斷改變的過(guò)程。理論上這些過(guò)程都是可以被準(zhǔn)確的量化和評(píng)估。這讓原本主觀而模糊的診斷推理過(guò)程,建立在了嚴(yán)密的數(shù)學(xué)公理基礎(chǔ)上,是思維方法科學(xué)化的過(guò)程。

4.3 其他常用的臨床思維推理模式 除了假設(shè)-演繹推理的臨床思維模式以外,常用的分析性思維還有方案歸納模式(scheme induction)、因果推理模式(casual reasoning)以及逆因推理模式(abductive reasoning)等。方案歸納模式是指系統(tǒng)地采用一定步驟逐步增加癥狀、體征或測(cè)試的信息來(lái)縮小鑒別診斷范圍的歸納過(guò)程,例如“低鈉血癥”的診斷流程就是一個(gè)典型的例子,從先評(píng)估容量再到評(píng)估尿鈉水平,最后像“篩漏”一樣將“低鈉”的原因進(jìn)行歸類分診。這種診斷推理方法有助于初學(xué)者學(xué)習(xí)規(guī)范的診斷過(guò)程,當(dāng)達(dá)到一定階段,就自然地會(huì)內(nèi)化成醫(yī)生診斷的直覺(jué)思維。

因果推理模式是指通過(guò)構(gòu)建疾病的臨床特征變化與潛在病理生理機(jī)制的關(guān)聯(lián),來(lái)進(jìn)行推理的方法。例如發(fā)現(xiàn)高濃度吸氧并不能改善某患者呼吸衰竭的低氧情況,則需要考慮是否存在某種“右向左分流”的機(jī)制,遵循這一思路,最后發(fā)現(xiàn)患者存在多個(gè)“肺動(dòng)靜脈畸形”。這種整合病理生理機(jī)制的分析模式,非常有利于臨床思維的教學(xué),從知識(shí)組織與存儲(chǔ)的角度看,也更有助于幫助學(xué)生記憶疾病的臨床特征,用于今后的診斷[2]。

逆因推理模式本質(zhì)上屬于歸納推理(inductive reasoning)的一種,在日常工作中,醫(yī)生會(huì)嘗試使用最可能的診斷假設(shè)逆向地來(lái)解釋當(dāng)前的病情特征[27]。例如患者存在發(fā)熱、咳嗽以及肺部濕啰音,因此肺炎的可能性較大,但是如果有新的信息補(bǔ)充進(jìn)來(lái),也許診斷又會(huì)發(fā)生改變。從邏輯學(xué)的角度來(lái)看,通過(guò)歸納推理得出的結(jié)論并不確定。因?yàn)橛肋h(yuǎn)不知道是否已經(jīng)收集到了所有的證據(jù),是否還會(huì)出現(xiàn)新的證據(jù)來(lái)推翻結(jié)論。

5 總 結(jié)

本文通過(guò)對(duì)臨床思維基本原理的回顧,目的是讓廣大臨床醫(yī)生、臨床教師、住院醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生們能夠更深入認(rèn)識(shí)這項(xiàng)每天都會(huì)被反復(fù)應(yīng)用于診斷與決策中的核心能力。臨床思維的本質(zhì)是人類認(rèn)知能力在特殊的醫(yī)學(xué)診斷決策場(chǎng)景下的一種應(yīng)用。許多臨床教師曾將其與“偵探推理”相提并論,雖然他們從形式上模糊地感受到了兩者的相似性,但卻很難再對(duì)其內(nèi)在的共性做更多的剖析,也因此無(wú)法將診斷效率與教學(xué)效果做到更深入。認(rèn)知心理學(xué)的研究提供了關(guān)于雙相推理過(guò)程、知識(shí)組織、認(rèn)知負(fù)荷以及情景學(xué)理論等系列的理論范式,為臨床醫(yī)生與教師認(rèn)識(shí)與培訓(xùn)臨床思維提供了模型[9]。

我們也認(rèn)識(shí)到,臨床思維并不完全是只有少數(shù)醫(yī)學(xué)大師才可以掌握的一種高深莫測(cè)的、思辨式的經(jīng)驗(yàn)哲學(xué),而是一種建立在認(rèn)知科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、邏輯學(xué)以及數(shù)學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)之上,與許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分支(誤診學(xué)、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué))有著充分的交叉,自身又有科學(xué)規(guī)律可循,可量化評(píng)估,并能被分步驟教授的臨床診斷與決策方法。

臨床思維的教學(xué)構(gòu)架常遵循以下七個(gè)步驟。第一步:詳細(xì)收集疾病資料;第二步:精確表述臨床問(wèn)題;第三步:依據(jù)結(jié)構(gòu)式架構(gòu)組織鑒別診斷;第四步:按照可能性大小對(duì)鑒別診斷排序;第五步:驗(yàn)證診斷假設(shè);第六步:調(diào)整并重排鑒別診斷,重復(fù)上述幾步;第七步:獲得診斷并且做出治療決策[28]。

基于數(shù)學(xué)概率論對(duì)臨床思維過(guò)程的解讀,是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。在數(shù)學(xué)定理的基礎(chǔ)上,我們也可以重新認(rèn)識(shí)醫(yī)生思維能力的價(jià)值與醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。診斷大師威廉·奧斯勒醫(yī)生說(shuō)過(guò):“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué),以及可能性的藝術(shù)”。在直面諸多病情變化中包含的不確定性時(shí),只有與患者充分地交流信息,再應(yīng)用醫(yī)生自己的閱歷與頭腦進(jìn)行思考、分析與推理,才能應(yīng)對(duì)各種類型的患者、不計(jì)其數(shù)的合并癥、紛亂復(fù)雜的致病因素,以及種類繁多的診斷試驗(yàn)構(gòu)成的排列與組合,沒(méi)有現(xiàn)成的教科書可以參考。誰(shuí)估計(jì)的驗(yàn)前概率越準(zhǔn)確,對(duì)不同診斷試驗(yàn)價(jià)值把握得越全面,臨床診斷能力就越強(qiáng)。這是一場(chǎng)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)不確定性的信息競(jìng)爭(zhēng),是信息時(shí)代生活的常態(tài)。