董紅科 馬東超 王萍 丁林鋒 王屹 郭紅梅 顧劉寶

心房顫動(房顫)是最常見的一種心律失常，我國房顫患病率約為0.77%，年齡≥80歲的老年人可高達(dá)7.5%[1]。房顫可直接導(dǎo)致卒中、CHF、癡呆等并發(fā)癥，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。流行病學(xué)資料顯示，T2DM是房顫的獨(dú)立且強(qiáng)烈的預(yù)測因子。目前對不同類型的房顫和T2DM關(guān)系研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文擬通過研究住院病人中不同類型非瓣膜性房顫與HbA1c的相互關(guān)系，為房顫一級預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2014年4月至2016年4月在我院心內(nèi)科住院的所有病人,共758例，其中男419例，女339例，年齡60～99歲，平均(75.33±8.50)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟瓣膜病引起的房顫、未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退癥、嚴(yán)重肝腎功能不全(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較正常水平升高3倍以上，需要血液透析的腎衰竭病人)，重癥肺炎、呼吸衰竭、急性腦血管事件、進(jìn)展期腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，以及數(shù)據(jù)不完善者。所有房顫病人均經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)心電圖或者24 h動態(tài)心電圖確診。依據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)房顫管理指南中的分型標(biāo)準(zhǔn)，將房顫分為初發(fā)房顫，陣發(fā)性房顫(7 d內(nèi)自行終止，或7 d內(nèi)復(fù)律者)、持續(xù)性房顫(持續(xù)時間≥7 d需用藥物或電復(fù)律終止)、長程持續(xù)性房顫(時間>1年，擬予節(jié)律控制)，永久性房顫(已被病人及其主治醫(yī)師接受，不再考慮節(jié)律治療策略)。最終納入房顫病人共223例，男115例，女108例；其中初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫(陣發(fā)性房顫組)111例，持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫(非陣發(fā)性房顫組)112例。

1.2 觀察指標(biāo)和研究方法 觀察指標(biāo)包括：(1)病史采集：高血壓、T2DM、糖耐量異常、COPD、頻發(fā)室性早搏(FVP)、緩慢型心律失常(包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、CHD(包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型冠心病和缺血性心肌病)、腦梗死(CI)、慢性腎臟疾病(CKD)、心功能不全(NYHA分級為Ⅲ級和Ⅳ級)的患病情況，以及他汀藥物及降糖藥物的服藥情況。(2)體格檢查： SBP、DBP、心率等。(3)實驗室檢查：入院第2天采集清晨空腹靜脈血10 mL，分離血清，應(yīng)用羅氏P800全自動生化分析儀檢測HbA1c、FPG、TC、LDL-C、TG、HDL-C、脂蛋白(a) [Lp(a)]、白蛋白(ALB)、hs-CRP、Hcy、UA、肌酐(CR)、纖維蛋白原(FIB)等，留取小便檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准◆戎?UACR)。(4)器械檢查：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；符合偏態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25, P75) ]表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗或方差分析；計數(shù)資料用百分(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；采用Logistic回歸分析房顫的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人臨床資料比較 非陣發(fā)性房顫組中女性病人比例最高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性房顫組和非陣發(fā)性房顫組的SBP、DBP、ALB、TC、TG水平明顯低于無房顫組，年齡、LAD、Lp(a)、hs-CRP、FIB明顯高于無房顫組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陣發(fā)性房顫組年齡、女性病人比例、LAD、Hcy、FPG、HbA1c、UACR及合并T2DM、FVP、CKD 2～4期、NYHA Ⅲ～Ⅳ級者的比例明顯低于非陣發(fā)性房顫組，服用他汀者的比例明顯高于非陣發(fā)性房顫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組病人臨床資料比較

2.2 不同類型房顫與HbA1c的多因素Logistic回歸分析

2.2.1 HbA1c與非陣發(fā)性房顫的多因素Logistic回歸分析：以HbA1c作為自變量，將表1中具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸，結(jié)果提示：HbA1c、LAD均與非陣發(fā)性房顫呈正相關(guān)，SBP與非陣發(fā)性房顫呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 HbA1c與非陣發(fā)性房顫的多因素Logistic回歸分析

2.2.2 陣發(fā)性房顫的多因素Logistic回歸分析：以HbA1c為自變量，將表1中具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果提示：LAD(OR=3.004,95%CI:1.791～5.037，P<0.01)與陣發(fā)性房顫呈正相關(guān)，而HbA1c、FPG、合并DM與陣發(fā)性房顫未見顯著相關(guān)性(P>0.05)。

2.2.3 以非陣發(fā)性房顫組為觀察組，陣發(fā)性房顫組為對照組，將表1中上述危險因素納入方程進(jìn)行多系統(tǒng)邏輯回歸分析，結(jié)果顯示：LAD(OR=4.212,95%CI：1.829～9.699，P<0.01)及心功能不全(OR=7.868,95%CI：1.685～36.742,P<0.01)是陣發(fā)性房顫進(jìn)展為非陣發(fā)性房顫的獨(dú)立正相關(guān)因素，各項糖代謝指標(biāo)因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)未進(jìn)入回歸方程。

2.3 ROC分析 制作ROC評價HbA1c作為非陣發(fā)性房顫的預(yù)測指標(biāo)，其最佳臨界值為6.25%，相應(yīng)的靈敏度為0.582，特異性為0.625，AUC為0.611(95%CI:0.511～0.671,P<0.01)。見圖1。

圖1 HbA1c預(yù)測非陣發(fā)性房顫的ROC分析

3 討論

房顫是最常見的老年心律失常，高血壓、高尿酸血癥是房顫的危險因素[3-4]。中國成人T2DM患病率達(dá)9.7%，空腹血糖受損和糖耐量異常的患病率高達(dá)15.5%[5]。當(dāng)房顫合并T2DM時其全因死亡率、心血管死亡和心力衰竭(心衰)風(fēng)險將明顯升高[6]。HbA1c是T2DM病人血糖控制是否達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。ARIC研究表明,HbA1c是房顫的獨(dú)立危險因素[8]。T2DM、糖耐量異常等糖代謝異常因存在胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)[9]等病理狀態(tài)，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常激活[10]、線粒體及細(xì)胞內(nèi)鈣超載[11]、增加細(xì)胞凋亡[12]，最終使心房結(jié)構(gòu)、電穩(wěn)定和自主神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)，誘發(fā)和維持房顫。本研究發(fā)現(xiàn)非陣發(fā)性房顫病人的HbA1c水平和DM患病率顯著高于無房顫組和陣發(fā)性房顫組。Logistic回歸分析校正年齡、性別、服用降糖藥等危險因素后發(fā)現(xiàn)，HbA1c仍是非陣發(fā)性房顫的獨(dú)立正相關(guān)因素。同時本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c與陣發(fā)性房顫無顯著相關(guān)性，和邱娜等[13]觀點一致。

房顫和心衰互為因果，惡性循環(huán)[14]。Framingham研究報道，首次診斷為心衰的病人有24%合并房顫，有17%的病人將來發(fā)展為房顫[15]。2003年我國對住院房顫病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)有1/3的房顫病人合并心衰[16]。黃學(xué)斌等[17]認(rèn)為LAD可決定初發(fā)房顫是否轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯苑款潯１R振華等[18]認(rèn)為左房增大是持續(xù)性房顫合并DM病人導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。本文也發(fā)現(xiàn)，LAD與房顫存在顯著正相關(guān)性；LAD擴(kuò)大、心衰是陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的獨(dú)立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是陣發(fā)性還是非陣發(fā)性房顫組的SBP、DBP均明顯低于無房顫組，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)SBP與非陣發(fā)性房顫呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)外研究也有諸多相似的結(jié)果，Yasuyuki等[19]發(fā)現(xiàn)無房顫組(平均年齡71.4歲)平均血壓為133/75mmHg，房顫組(平均年齡76.6歲)平均血壓為131/75mmHg。張維等[20]調(diào)查了3758例上海老年社區(qū)居民發(fā)現(xiàn)：房顫組SBP為(124±8.38)mmHg，顯著低于無房顫組[(135±11.04)mmHg]。出現(xiàn)此現(xiàn)象可能原因：(1)本文為橫斷面研究，對象為老年住院病人，房顫組的高血壓患病率低于無房顫組，因研究對象偏移出現(xiàn)血壓偏低的情況;(2)房顫病人因高齡、心功能不全等因素合并左室收縮或舒張功能下降，導(dǎo)致血壓降低。偏低的SBP是否為老年房顫的獨(dú)立危險因素，適度升高SBP是否可降低老年房顫的發(fā)作，需進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性的臨床試驗研究論證。

房顫的一級預(yù)防，應(yīng)采取措施控制HbA1c，定期行心臟彩超監(jiān)測LAD，保護(hù)心臟功能避免發(fā)生心衰。