馬媛媛，王文莉，葉紅

胚物殘留 （retained products of conception，RPOC）是指流產(chǎn)或分娩后部分妊娠組織仍殘留于宮腔內(nèi)。RPOC可繼發(fā)于藥物流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn)分娩后，臨床上并不罕見，發(fā)病率為1%～6%[1]。其長期并發(fā)癥主要為宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）。IUA是指各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁和（或）宮頸管的相互粘連，繼而導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等[2]，嚴(yán)重危害育齡期女性的生育功能及心理健康。IUA的形成因素復(fù)雜多樣，目前對其發(fā)病原因尚未闡釋完全，妊娠期宮腔操作是導(dǎo)致IUA的主要原因[3]，而RPOC對IUA形成的具體作用尚不明確[4]。本研究通過探討RPOC患者并發(fā)IUA的危險因素，以期為臨床治療及預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014年10月—2019年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行宮腔鏡手術(shù)治療的RPOC患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔鏡手術(shù)中診斷為RPOC，且術(shù)后病理為絨毛組織；②末次妊娠結(jié)束24 h內(nèi)僅有1次宮腔操作或末次妊娠至宮腔鏡手術(shù)前無宮腔操作；③術(shù)中行宮腔鏡殘留胚物電切術(shù)，并發(fā)IUA且有生育需求的患者術(shù)中同時行IUA分離術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并婦科炎癥；②既往有IUA分離術(shù)史；③病例資料不完整。

1.2 研究方法按照宮腔鏡手術(shù)術(shù)中是否診斷為IUA分為IUA組（30例）和非IUA組（85例），收集2組患者臨床資料，包括年齡、總流產(chǎn)次數(shù)、有無妊娠期宮腔操作、終止妊娠方式、終止妊娠孕周、RPOC時間、術(shù)前超聲殘留胚物有無血流信號、術(shù)中殘留胚物大小等進(jìn)行回顧性分析研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①IUA：依據(jù)1988年美國生育協(xié)會IUA程度評估方法，評分標(biāo)準(zhǔn)包括IUA累及宮腔范圍、粘連類型、月經(jīng)模式；輕度為1～4分，中度為5～8分，重度為9～12分[2]。②妊娠期宮腔操作：本研究定義為人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、自然分娩胎盤殘留產(chǎn)后24 h內(nèi)刮宮、不全流產(chǎn)（包括自然流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)）24 h內(nèi)刮宮。③RPOC時間：宮腔鏡手術(shù)距離末次妊娠終止的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RPOC并發(fā)IUA的單因素分析2組患者的年齡、總流產(chǎn)次數(shù)、終止妊娠方式、終止妊娠時間、殘留胚物大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；2組RPOC時間大于2個月、有妊娠期宮腔操作、殘留胚物有血流信號者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。IUA組輕度粘連5例（16.67%），中度粘連22例（73.33%），重度粘連3例（10.00%）。

表1 RPOC并發(fā)IUA的單因素分析

2.2 RPOC并發(fā)IUA的多因素Logistic分析以RPOC是否并發(fā)IUA為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（賦值各變量：IUA，有=1，無=0；妊娠期宮腔操作，有=1、無=0；RPOC時間，＞2個月=1、≤2個月=0；殘留胚物血流信號，有=1、無=0），建立非條件Logistic回歸模型。回歸過程采用進(jìn)入法進(jìn)行相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示，有妊娠期宮腔操作及RPOC時間＞2個月為RPOC并發(fā)IUA的危險因素，見表2。

3 討論

RPOC并發(fā)IUA的發(fā)病率及發(fā)病原因尚不清楚，且無明確的臨床診療規(guī)范。Hrazdirova等[5]對產(chǎn)后24 h內(nèi)有刮宮操作的100例產(chǎn)婦在其產(chǎn)后3～4個月行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，RPOC并發(fā)IUA患者占6%，RPOC患者占33%。RPOC的常用治療方法包括保守治療及手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的刮宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效、安全地去除宮腔內(nèi)殘留組織，避免損傷正常子宮內(nèi)膜，殘留組織清除率高，術(shù)后IUA發(fā)生率低[6]。宮腔鏡已被廣泛用于臨床處理RPOC。宮腔鏡手術(shù)是診斷和治療IUA的首選方法[7]。本研究選取的研究對象均為宮腔鏡手術(shù)治療RPOC及IUA的患者。IUA嚴(yán)重危害生育功能，并且治療效果較差，給患者的身心健康及家庭幸福帶來極大影響。因此，對于RPOC并發(fā)IUA的危險因素進(jìn)行研究十分必要，可為臨床相關(guān)干預(yù)措施的制定提供指導(dǎo)作用，進(jìn)一步達(dá)到預(yù)防IUA的目的。

3.1 RPOC時間與RPOC并發(fā)IUA的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)，RPOC時間＞2個月是RPOC并發(fā)IUA的獨立危險因素。本研究中患者RPOC時間為4～48周（1～12個月）不等，中位數(shù)為2個月。有文獻(xiàn)報道RPOC時間可長達(dá)數(shù)年[8]。關(guān)于RPOC與IUA發(fā)生相關(guān)性的臨床研究有限，Barel等[9]發(fā)現(xiàn)RPOC患者宮腔鏡手術(shù)治療術(shù)后IUA的發(fā)生與RPOC時間無明顯相關(guān)性。但本研究IUA發(fā)生在宮腔鏡手術(shù)治療前，所研究IUA的發(fā)生時機(jī)存在差異。有研究表明IUA是在宮腔操作術(shù)后5～7 d內(nèi)發(fā)展形成，并且在手術(shù)過程中粘連已開始形成[10]。IUA是一種隱匿性進(jìn)展的疾病，發(fā)病原因眾多，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本研究結(jié)果提示RPOC時間＞2個月對IUA的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用，分析原因可能為：殘留胎盤、絨毛可在子宮內(nèi)膜修復(fù)前促進(jìn)成纖維細(xì)胞活性增加，膠原纖維形成導(dǎo)致粘連[10]，IUA在組織學(xué)上即為子宮內(nèi)膜的纖維化狀態(tài)[2]；RPOC發(fā)生到治療的時間延遲可導(dǎo)致殘留胚物黏附在子宮壁上，繼而發(fā)展為炎癥[11]，部分學(xué)者認(rèn)為炎癥過程可協(xié)同子宮創(chuàng)傷促使IUA發(fā)生[2]。

表2 RPOC并發(fā)IUA的多因素Logistic回歸分析

本研究提示對于RPOC患者，在妊娠結(jié)束2個月后行手術(shù)治療，IUA發(fā)生的風(fēng)險增加。臨床實踐中RPOC治療時機(jī)選擇需依賴于出血量、殘留胚物大小、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、患者意愿等諸多因素。RPOC手術(shù)處理時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。RPOC考慮為不全流產(chǎn)或產(chǎn)后妊娠物殘留。國外研究表明雖然妊娠早期流產(chǎn)RPOC多數(shù)可以通過保守治療獲得成功，但20%的患者保守治療4周無效，建議行手術(shù)治療[12]。過早干預(yù)剝奪了一部分患者自行恢復(fù)的機(jī)會；也因為血絨毛膜促性腺激素（hCG）高，胚胎活性強，宮腔鏡術(shù)中易出血，影響手術(shù)安全性，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。2019年我國專家共識中不全流產(chǎn)手術(shù)治療指征為：藥物治療2周不能除外絨毛殘留或月經(jīng)來潮后超聲提示仍有宮腔殘留病灶；宮腔內(nèi)殘留組織大于2.5 cm；陰道出血多于月經(jīng)量[13]。RPOC患者若無大量出血、無發(fā)熱等癥狀，多于終止妊娠后5～8周進(jìn)行手術(shù)治療[14]。對于產(chǎn)后RPOC，殘留胚物多數(shù)情況下可在2～4周內(nèi)自發(fā)排出，有大量殘留的胎盤組織（＞5 cm）、患者出現(xiàn)癥狀或者產(chǎn)后6周子宮仍沒有排空時，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[15]。也有研究建議妊娠結(jié)束后2～3個月行殘留胚物切除術(shù)[12]。隨著妊娠結(jié)束時間延長，殘留胚物血供減少，可防止術(shù)中出血；且子宮復(fù)舊，子宮體積減小，手術(shù)更容易操作，手術(shù)并發(fā)癥如感染、肺水腫、胚物清除不全的風(fēng)險降低。本研究中患者均一次性手術(shù)完全清除殘留胚物，未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、TURP綜合征等并發(fā)癥。隨著宮腔鏡技術(shù)的日益成熟，可由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施術(shù)，在保證手術(shù)安全的前提下，妊娠結(jié)束2個月內(nèi)積極處理RPOC，以降低IUA的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 妊娠期宮腔操作與RPOC并發(fā)IUA的關(guān)系本研究顯示，妊娠期宮腔操作是RPOC并發(fā)IUA的獨立危險因素。眾多研究證實，妊娠期宮腔操作是IUA發(fā)病的主要因素。Schenker等[16]通過對多中心的1 856例IUA患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，妊娠損傷引起的IUA占90.8%，其中人工流產(chǎn)占66.7%，產(chǎn)后清宮占21.5%，剖宮產(chǎn)占2%，葡萄胎清宮占0.6%。IUA也可見于流產(chǎn)或分娩后無宮腔操作的患者，可能與個體體質(zhì)因素有關(guān)[2]。IUA的發(fā)生與刮宮操作時機(jī)及刮宮次數(shù)有關(guān)[5]，為了避免混雜因素的影響，本研究所納入研究對象的宮腔操作均發(fā)生在妊娠結(jié)束24 h內(nèi)，且末次妊娠宮腔操作次數(shù)僅為1次。本研究RPOC并發(fā)IUA的30例患者中，有妊娠期宮腔操作27例，占90.0%，與文獻(xiàn)報道基本一致。中度粘連患者共22例，占多數(shù)，為73.3%。吳書儀[17]研究發(fā)現(xiàn)16例IUA合并RPOC患者均有近期人工流產(chǎn)史或產(chǎn)后刮宮史，宮腔鏡檢查均為中度IUA，與本研究結(jié)果一致。妊娠期宮腔操作導(dǎo)致IUA的原因可能為：妊娠期子宮軟化，術(shù)中難以控制刮宮深度，子宮內(nèi)膜基底層更容易受到刮宮操作的損傷；子宮內(nèi)膜依賴雌激素進(jìn)行再生，術(shù)中或術(shù)后雌激素水平下降，從而影響子宮內(nèi)膜修復(fù)[2]。臨床中可通過對育齡女性的健康宣教，適當(dāng)給予RPOC患者保守治療的機(jī)會，避免不必要的妊娠期宮腔操作，以降低IUA發(fā)生風(fēng)險。

此外，本研究中IUA組總流產(chǎn)次數(shù)＞1次的患者比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入的樣本量較少有關(guān)。Hooker等[18]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是IUA發(fā)生的危險因素，其中大多數(shù)流產(chǎn)患者為手術(shù)終止妊娠，有妊娠期宮腔操作。流產(chǎn)次數(shù)越多，妊娠期宮腔操作次數(shù)越多，子宮損傷越重，形成IUA的可能性越大。因此，對于有多次流產(chǎn)史的患者臨床中更應(yīng)重視預(yù)防IUA的發(fā)生。

綜上所述，有妊娠期宮腔操作及RPOC時間＞2個月均為RPOC患者并發(fā)IUA的危險因素。臨床中應(yīng)重視RPOC患者并發(fā)IUA的危險因素，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，避免不必要的妊娠期宮腔操作，可在妊娠結(jié)束2個月內(nèi)治療RPOC，以降低發(fā)生IUA的風(fēng)險，促進(jìn)育齡女性的生育健康。由于本研究為單中心研究，存在樣本量相對不足的問題，有待多中心大樣本研究進(jìn)一步探討。