★ 黃晨 黃雅慧（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 西安 710000）

慢性萎縮性胃炎（CAG）系指胃黏膜上皮固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性疾?。?］。CAG的發(fā)病與幽門螺旋桿菌（Hp）感染、膽汁反流、飲食習(xí)慣、自身免疫、遺傳及藥物等多種因素密切相關(guān)。1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上伴發(fā)不完全腸化和（或）胃黏膜中、重度異型增生者被認(rèn)為是胃癌的癌前病變。目前CAG在國內(nèi)的發(fā)病率為13.8 %左右［2］，CAG的比例在不同國家和地區(qū)之間有較大的差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)［3］，并呈現(xiàn)出低齡化和高發(fā)病率的特點(diǎn)，惡變風(fēng)險較高，積極治療CAG對于延緩其病情進(jìn)展及預(yù)防其癌變的發(fā)生意義重大。筆者師從陜西省名中醫(yī)黃雅慧教授，本研究運(yùn)用簡化三仁湯治療脾胃濕熱型CAG，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年03月—2018年09月間西安市中醫(yī)院收診的脾胃濕熱型CAG患者80例，隨機(jī)分為觀察組、對照組各40例。予對照組患者口服蘭索拉唑片，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服簡化三仁湯，每日1劑。其中觀察組男性24例，女性16例，年齡35～67歲，平均年齡（52. 98±7.14）歲；對照組男性26例，女性14例，年齡37～70歲，平均年齡（51.23±8.61）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［1］。①癥狀：上腹部不適、飽脹、疼痛，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等。②體征：體征多不明顯，有時可有上腹部輕壓痛或按之不適感。③胃鏡檢查：可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露；黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn)。④病理檢查：病理活檢示固有腺體萎縮或腸化，即可診斷為CAG。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［1］辨證為脾胃濕熱證。主癥：胃脘痞脹或疼痛。次癥：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便稀溏或黏滯。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或厚，脈滑數(shù)。確定證型：主癥和舌象必備，加上2項(xiàng)以上次癥，參考脈象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CAG的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～70歲；患者知情并簽訂自愿參加試驗(yàn)研究相關(guān)協(xié)議。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) Hp感染者；病理診斷疑有惡變或已診斷為腫瘤者；妊娠期和哺乳期婦女等特殊婦女群體；對本次受試藥物過敏者；精神分裂癥者不能配合或言語表達(dá)不清者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 患者依從性差，無任何檢測記錄或一次藥未用者；出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，或者出現(xiàn)心、肝、腎功能損害等不良反應(yīng)者；研究過程中私自服用其他可能影響藥效的藥物者。

1.6 治療與觀察方法

1.6.1 治療方法 （1）對照組：蘭索拉唑片（商品名：辰詩，生產(chǎn)單位：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20093366），30 mg，1次/d，口服，早餐前空腹口服。（2）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加服簡化三仁湯，方藥組成：炒杏仁10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁30 g，厚樸10 g，姜半夏10 g，車前草15 g，淡竹葉12 g。隨癥加減：濕熱明顯者，易車前草為滑石20 g；痛甚者，加延胡索10 g，生蒲黃10 g；口干苦者，加醋柴胡10 g、酒黃芩10 g；反酸、燒心者，加海螵蛸20 g；口黏者，加藿香15 g、佩蘭10 g；腹脹甚者，加萊菔子15 g、枳殼或枳實(shí)15 g；噯氣者，加旋覆花12 g；食納差者，加生雞內(nèi)金15 g、焦三仙各15 g；久病入絡(luò)時，加威靈仙15 g；伴腸化或異型增生時，加半枝蓮15 g，蜂房10 g。所有中藥統(tǒng)一由本院提供并煎制，封袋包裝200 mL/袋，每次1袋，每日2次，餐后30 min服用。以上兩組患者連續(xù)用藥1個月后在我科行胃鏡檢查，統(tǒng)計(jì)胃鏡檢查結(jié)果及臨床療效。治療期間囑患者飲食有節(jié)，戒煙酒，戒食辛辣刺激食物。

1.6.2 觀察指標(biāo) （1）總體療效觀察［4］：①治愈：臨床癥狀與體征消失，胃鏡提示粘膜炎癥恢復(fù)至輕度，病理檢查提示腺體萎縮、腸化、增生等病理改變均恢復(fù)正常。②顯效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，胃鏡提示粘膜炎癥減輕，上述病理改變恢復(fù)正?；驕p輕2個級度。③有效：癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，胃鏡提示粘膜病變范圍縮小50 %以上，上述病理改變減輕1個級度。④無效：臨床癥狀、體征、胃鏡和病檢結(jié)果均無改善，甚或加重?？傆行? （治愈+顯效+有效/該組例數(shù)）×100 %。（2）中醫(yī)癥候療效：參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［1］。主要癥狀包括胃脘飽脹、痞悶、疼痛、噯氣、納差等，次要癥狀包括疲乏、睡眠差、反酸等。將主次癥狀均分為無、輕、中、重4級，依據(jù)癥狀的輕重，將主癥分別記0、2、4、6分，次癥記0、1、2、3分。統(tǒng)計(jì)總積分，并比較治療前后癥候總積分變化。療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100 %。①臨床痊愈：主癥及體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95 %；②顯效：主癥及體征明顯改善，70 %≤療效指數(shù)＜95 %；③有效：主癥及體征明顯好轉(zhuǎn)，30 %≤療效指數(shù)＜70 %；④無效：主癥及體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30 %?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/該組例數(shù)×100 %。（3）不良反應(yīng)：記錄觀察組和對照組在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、口干舌燥、大便次數(shù)增多等。

1.6.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效觀察 治療后，對照組中治愈1例，顯效12 例，有效16 例，無效11 例，總有效率72.5%。觀察組中治愈5例，顯效18 例，有效11 例，無效6 例，總有效率85.0 %。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組要明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床總體療效比較（ ，n=40） 例

表1 兩組臨床總體療效比較（ ，n=40） 例

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 治愈 顯效 有效 無效 總有效率（%）觀察組 5* 18* 11* 6* 85.0*對照組 1 12 16 11 72.5

2.2 癥候積分比較 治療前觀察組和對照組癥候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的觀察組和對照組癥候積分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐者1例，口干舌燥者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50 %；對照組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐者2例，口干舌燥者1例，大便次數(shù)增多者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50 %。不良反應(yīng)癥狀均可自行消失，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病、難治疾病之一，且臨床發(fā)病率日益提高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床癥狀主要表現(xiàn)為中上腹飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可表現(xiàn)為食欲不振、噯氣、反酸等癥狀，惡性貧血者常有全身衰弱、疲軟、可出現(xiàn)明顯的厭食、體重減輕、貧血，一般消化道癥狀很少，臨床不宜忽視。本病病情反復(fù)且遷延不愈，易呈現(xiàn)出“萎縮→胃粘膜腸化→不典型增生→胃癌”的演變趨勢［5］，值得重視。西醫(yī)在本病的治療上缺乏特效藥，一般以抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、增強(qiáng)胃腸動力、根除Hp等對癥治療、緩解癥狀為主。胃粘膜屏障受到破壞是CAG發(fā)生的病理基礎(chǔ)，其中對照組患者予口服蘭索拉唑片治療，主要是通過作用于壁細(xì)胞胃酸分泌中的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失活，從而抑制胃酸分泌，減少對胃黏膜的損害。而觀察組在服用蘭索拉唑片的基礎(chǔ)上加服中湯藥，運(yùn)用中醫(yī)藥在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，進(jìn)行個體化治療，不僅能夠有效改善臨床癥狀，減輕患者的不適，提高生活質(zhì)量，還可部分逆轉(zhuǎn)胃粘膜的病理變化，在CAG的治療上有很大優(yōu)勢。

依據(jù)CAG的表現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病當(dāng)屬“胃痞”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。其病位在胃，與肝、脾等臟腑關(guān)系密切，由于膽附著于肝，與肝同主疏泄，所以與膽也有一定的聯(lián)系。由于其病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)夾瘀，故其病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。中醫(yī)認(rèn)為脾虛的病人大多免疫功能比較低下，胃粘膜的屏障防御功能受損［6］。如此，外邪可乘虛而入，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。該病病初多由飲食、七情或外邪所傷，以實(shí)證多見，多無明顯的癥狀，或僅表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛等不適。病情發(fā)展，或遷延日久，乃入絡(luò)夾瘀，復(fù)感外邪或飲食所傷，則氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等病理因素協(xié)同作用，導(dǎo)致胃失和降、胃絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。朱丹溪指出“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，可見濕熱在疾病發(fā)生發(fā)展中所產(chǎn)生的作用。同時，《溫?zé)嵴摗分姓摷皾駸岬牟∫虿C(jī)時，非常重視內(nèi)濕在濕熱形成中的作用［7］。近年來飲食文化日益豐富，人們過多攝入辛辣刺激及肥甘厚膩之品，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)濕生熱，或素體脾胃虛弱，運(yùn)化之力較弱，易生濕邪，日久化熱或外感濕熱之邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，中焦運(yùn)化失職，故可見胃脘脹滿、疼痛，反酸、燒心，口干苦，舌苔黃厚或黃膩等癥。慢性萎縮性胃炎患者多為老年人，一般由慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來，病程一般較長。

三仁湯出自清代著名醫(yī)者吳鞠通所著的《溫病條辨》，其曰：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡……名日濕溫。汗之則神昏耳聾……三仁湯主之。”［8］為宣上、暢中、滲下，三焦分消的代表方劑。李玉蘭［9］運(yùn)用此方治療兒科紫癜、肺炎喘嗽、乳蛾等疾病，療效顯著。張志堅(jiān)［10］運(yùn)用三仁湯加減治療多種內(nèi)科雜病，充分體現(xiàn)了該方宣上、暢中、滲下之功。三仁湯也被廣泛應(yīng)用于腎病、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、婦科等多科多種疾病治療［11］。而黃師化裁此方，常用于治療濕熱中阻脾胃所致的胃脘脹滿、疼痛等癥，療效十分顯著?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終使也”。三仁湯中杏仁宣利上焦肺氣，肺主通調(diào)水道，主一身之氣，氣行則濕得以化；白豆蔻芳香化濕，寬中行氣，暢中焦脾胃之氣；薏苡仁，淡滲利濕健脾，使?jié)駸嶂皬南陆苟ァＨ屎嫌?，三焦分消，濕熱之邪得以化，諸證皆除。治療時根據(jù)濕熱之邪所在部位，選用功效偏上、偏中、偏下之藥，因勢利導(dǎo)，使邪從三焦而出。淡竹葉可以增強(qiáng)君藥清熱利濕之功；半夏、厚樸化濕和胃，行氣除滿，既助君臣行氣化濕之功，又使寒涼不礙濕。原方滑石及通草偏于寒涼，容易損傷脾胃，故臨床用藥一般易滑石為車前草，取其清熱利尿之功，使?jié)駸嶂皬男”愣?，又不易損傷脾胃。又因濕為有形之邪，熱乃為無形之邪，熱邪須以濕為載體方可留于人體，故方用淡竹葉、薏苡仁，使?jié)裥皬男”愣?，使?jié)窕瘎t熱散。全方合用，三焦同調(diào)，水道通利，濕熱之邪有路可退，以達(dá)“大氣一轉(zhuǎn)，則濕熱濁穢盡化”之效［12］。近年來臨床研究表明，杏仁中含有較豐富的黃酮類物質(zhì)，不僅能夠抗炎、改善循環(huán)，同時還能夠作用于胃腸道黏膜，發(fā)揮改善消化系統(tǒng)功能的作用［13-14］，為消化病常用藥。

本次研究表明，觀察組患者總有效率為85.0 %，明顯優(yōu)于對照組的72.5 %，且治療后觀察組癥候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。簡化三仁湯治療脾胃濕熱型CAG不僅能有效改善患者癥狀，而且還可以改善胃黏膜局部萎縮及腸化等病理變化，降低其癌變率，提高治療效果，有較大的臨床價值，也為三仁湯的進(jìn)一步推廣和臨床應(yīng)用提供有效的依據(jù)。但由于時間和精力等因素，本次研究樣本量較小，而且沒有進(jìn)行隨訪觀測，對簡化三仁湯治療慢性萎縮性胃炎機(jī)理揭示不夠深刻，條件允許將進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步研究其機(jī)理。