余長升，馬艷紅，辛?xí)枣?/p>

重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）是一種嚴重威脅患者生命安全的常見呼吸道感染疾?。?］。據(jù)統(tǒng)計，門診SCAP患者病死率為1%，住院SCAP患者病死率超過50%，而臨床管理策略是SCAP患者高病死率的最重要原因之一［2］。近年來雖然支持治療和抗生素治療SCAP取得一定進展，但SCAP的病死率仍高達20%～50%，這無疑增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)及患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)［3］。因此，早期識別高死亡風(fēng)險的SCAP患者有助于盡早干預(yù)，以改善患者預(yù)后［4］。截至目前，臨床已開發(fā)多種預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，如肺炎嚴重程度指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65 評分表及改良 CURB-65 評分表［1，5］，其中PSI被證實可以預(yù)測SCAP患者入院后30 d［6］、90 d［7］死亡風(fēng)險。近年來，有學(xué)者以PSI為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他常規(guī)指標預(yù)測SCAP患者死亡風(fēng)險，以期提高PSI的預(yù)測效能，其中白蛋白（albumin，Alb）聯(lián)合PSI［8］、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）聯(lián)合PSI［9］已被報道。

Nomogram模型是變量與結(jié)果事件關(guān)系的直觀評分系統(tǒng)，可計算結(jié)果事件發(fā)生概率，目前其在惡性腫瘤患者預(yù)后評估中應(yīng)用廣泛［10-11］。目前，臨床上尚未構(gòu)建SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的Nomogram模型。本研究基于Alb-RDW評分、PSI危險分級構(gòu)建SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的Nomogram模型，旨在獲得有效、可靠的預(yù)后評估方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年1月青海省第五人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的SCAP患者216例，根據(jù)入院后90 d內(nèi)預(yù)后分為存活組（n=158）和死亡組（n=58）。納入標準：（1）符合SCAP診斷標準［12］；（2）入院48 h內(nèi)胸部正位片或CT顯示新鮮浸潤、實變或胸腔積液與肺炎放射學(xué)表現(xiàn)一致；（3）年齡＞18歲。排除標準：（1）醫(yī)院獲得性肺炎（入院48 h以上診斷為肺炎）、肺結(jié)核、繼發(fā)性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等肺部疾病者；（2）吸煙史＞10年、酗酒者；（3）合并人體免疫缺陷病毒感染、血液系統(tǒng)疾病及進行實體器官移植、皮質(zhì)類固醇治療（過去3個月內(nèi)使用潑尼松＞20 mg/d治療）者；（4）合并嚴重肝腎疾病、心臟病、腦血管疾?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、急性腦卒中）或惡性腫瘤者。本研究經(jīng)青海省第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 SCAP診斷標準 在社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）診斷基礎(chǔ)上符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者診斷為SCAP［12］。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）氧合指數(shù)≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和/或定向障礙；（5）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mm Hg且需要積極液體復(fù)蘇。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集 收集患者入院24 h內(nèi)臨床資料和實驗室檢查指標。臨床資料包括年齡、性別、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病（包括糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、冠心?。?、氣管插管情況、膿毒性休克發(fā)生情況。其中吸煙定義為吸煙3支/d或以上，吸煙時間≥1年。膿毒性休克診斷標準：在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mm Hg），充分容量復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg及血乳酸水平＞2 mmol/L［13］。實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophils to lymphocytes ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞與淋巴細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，MLR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、Alb、RDW。

1.3.2 Alb-RDW評分方法 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果計算Alb-RDW評分：Alb≥29.98 g/L且RDW＜14.15%記 0分，Alb＜29.98 g/L或 RDW ≥ 14.15% 記 1分，Alb＜29.98 g/L且RDW≥14.15%記2分。

1.3.3 PSI危險分級評估 采用PSI評估SCAP患者危險分級［6-8］，PSI評分越高提示SCAP患者病情越嚴重。Ⅰ級：年齡＜50歲，無基礎(chǔ)疾?。虎蚣墸篜SI評分≤70分；Ⅲ級：PSI評分為71～90分；Ⅳ級：PSI評分為91～130分；V級：PSI評分＞130分。PSI評分表詳見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料分析采用Mann-Whitney U檢驗；繪制連續(xù)變量預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的ROC曲線，并根據(jù)最佳截斷值將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為二分類變量；采用多因素Logistic回歸模型分析SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的影響因素，并采用R版3.5.2中的“rms”軟件包繪制SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的Nomogram預(yù)測模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PSI評分表Table 1 PSI point table

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、WBC、NLR、PLR、MLR、CRP、Hb、Scr、Alb、RDW預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的曲線下面積（AUC）分別為0.767、0.761、0.783、0.693、0.718、0.693、0.730、0.719、0.742、0.726， 最佳截斷值分別為 65歲、12.58×109/L、6.24、220.54、0.61、118.52 mg/L、103.58 g/L、91.72 μmol/L、29.98 g/L、14.15%（見圖1～2、表2）。

2.2 存活組與死亡組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較 兩組患者性別、基礎(chǔ)疾病、PLR、MLR、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組患者中年齡≥65歲、吸煙、氣管插管、膿毒性休克、WBC ≥ 12.58×109/L、NLR ≥ 6.24、Hb＜103.58 g/L、Scr≥ 91.72 μmol/L、Alb＜29.98 g/L、RDW ≥ 14.15%、Alb-RDW評分1分、Alb-RDW評分2分、PSI危險分級Ⅲ級、PSI危險分級Ⅳ～Ⅴ級者所占比例均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將表3中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標作為自變量，將SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后作為因變量（變量賦值見表4），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、氣管插管、NLR≥6.24、Alb＜29.98 g/L、RDW≥14.15%、Alb-RDW評分1分、Alb-RDW評分2分、PSI危險分級Ⅲ級及Ⅳ～Ⅴ級是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素（P＜0.05，見表5）。

表2 相關(guān)連續(xù)變量對SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的預(yù)測價值Table 2 Predictive value of continuous variables in predicting prognosis within 90 days after admission in patients with SCAP

表3 存活組與死亡組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of clinical data and laboratory examination results between survival group and death group

表4 SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 4 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 90 days after admission in patients with SCAP

2.4 Nomogram模型構(gòu)建及預(yù)測價值 將年齡、氣管插管、NLR、Alb-RDW評分、PSI危險分級作為預(yù)測因子，構(gòu)建SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的Nomogram模型，見圖3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Nomogram模型預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的AUC為0.862〔95%CI（0.729，0.916）〕，分別高于Alb-RDW評分的0.742〔95%CI（0.682，0.796）〕及PSI危險分級的0.755〔95%CI（0.696，0.808）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為9.658、7.687、7.268，P值均＜0.01，見圖4）。

3 討論

目前，高估或低估SCAP患者病情的現(xiàn)象較為普遍［14］。近年來隨著新型生物標志物不斷被發(fā)現(xiàn)及深入研究，有學(xué)者開始嘗試通過改良預(yù)測工具來提高對SCAP患者預(yù)后的預(yù)測準確性。本研究將年齡、氣管插管、NLR、Alb-RDW評分及PSI危險分級構(gòu)建預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的Nomogram模型，并發(fā)現(xiàn)該Nomogram模型的預(yù)測價值高于單獨Alb-RDW評分及PSI危險分級，提示其可以有效、直觀地評估SCAP患者預(yù)后，并對完善SCAP患者的治療計劃、加強臨床管理具有一定指導(dǎo)價值。

表5 SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 90 days after admission in patients with SCAP

圖1 年齡、WBC、NLR、PLR及MLR預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age，WBC，NLR，PLR and MLR in predicting prognosis within 90 days after admission in patients with SCAP

圖2 CRP、Hb、Scr、Alb、RDW預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of CRP，Hb，Scr，Alb and RDW in predicting prognosis within 90 days after admission in patients with SCAP

本研究結(jié)果顯示，Alb＜29.98 g/L是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素，與既往研究結(jié)果相似［8，15-18］，但Alb與SCAP患者死亡的相關(guān)機制尚未完全清楚。Alb主要在肝臟合成，其在維持機體生理穩(wěn)態(tài)中具有重要作用，此外還可通過維持滲透壓和微血管完整性來調(diào)節(jié)血管特性，轉(zhuǎn)運內(nèi)源性化合物及清除氧化劑［16］。研究表明，SCAP患者的消化吸收能力及肝臟合成Alb的能力降低，但能量消耗增多［17］；此外，感染性疾病患者內(nèi)毒素吸收過程會刺激Kupffer細胞產(chǎn)生白介素（IL）-1、IL-6等細胞因子并作用于肝細胞，進而抑制Alb合成。因此，SCAP患者病情越嚴重，Alb的合成越少、水平越低［18］。研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)是影響感染性疾病患者發(fā)病率和病死率的重要因素之一［19-20］。AKUZAWA等［21］研究結(jié)果表明，營養(yǎng)狀態(tài)與CAP疾病嚴重程度及患者住院時間有關(guān)。一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持可提高阿奇霉素、頭孢呋辛鈉等抗菌藥物治療SCAP患者的有效率［22］。而Alb是反映機體代謝和營養(yǎng)狀況的指標，因此Alb水平越低提示SCAP患者病情越重、死亡風(fēng)險越高。

本研究結(jié)果顯示，RDW≥14.15%是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素，與既往研究結(jié)果相似［9，23-24］。RDW是評估紅細胞大小和形態(tài)差異的臨床指標，其不僅與非感染性疾?。ㄈ绻谛牟?、腦血管疾病、肺栓塞、腎臟病等）患者預(yù)后密切相關(guān)，還與感染性疾病患者炎性指標相關(guān)［23］。病理生理學(xué)研究表明，SCAP患者為了應(yīng)對肺部感染性損傷會產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，包括全身和局部細胞因子釋放及中性粒細胞招募，而細胞因子過多又會引發(fā)全身炎性反應(yīng)，進而導(dǎo)致終末期器官功能障礙甚至死亡［23，25］；此外，細胞因子又可抑制促紅細胞生成素活性，導(dǎo)致無效紅細胞的產(chǎn)生及RDW增加［24］。因此，RDW可間接反映SCAP患者機體炎性反應(yīng)程度。

圖3 SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的Nomogram模型Figure 3 Nomogram model for death risk within 90 days after admission in patients with SCAP

圖4 Nomogram模型、Alb-RDW評分及PSI危險分級預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的ROC曲線Figure 4 ROC curve for Nomogram model，Alb-RDW score and PSI risk classification in predicting death within 90 days after admission in patients with SCAP

值得一提的是，本研究結(jié)果還顯示，NLR≥6.24是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素，這進一步佐證了SCAP患者炎性反應(yīng)程度與其死亡風(fēng)險有關(guān)；另外，氣管插管是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素，與既往研究結(jié)果一致［26］。

PSI特異性強，包含指標較多，目前主要用于評估SCAP患者死亡風(fēng)險。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥（Alb＜30 g/L）聯(lián)合CURB-65評分表/PSI可提高CAP患者預(yù)后預(yù)測準確性［16］。LEE等［27］研究發(fā)現(xiàn)，血清Alb水平＜33 g/L是SCAP患者30 d內(nèi)死亡的危險因素，且血清Alb水平＜33 g/L結(jié)合PSI預(yù)測患者死亡風(fēng)險的準確率明顯提高。BELLO等［9］研究結(jié)果顯示，RDW＞14%聯(lián)合PSI/CURB-65評分表可提高預(yù)測CAP患者2年及3年死亡風(fēng)險的準確性。本研究基于最佳截斷值定義Alb-RDW評分，結(jié)果顯示，Alb-RDW評分1、2分是SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的危險因素，之后筆者又將年齡、氣管插管、NLR、Alb-RDW評分及PSI危險分級構(gòu)建預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的Nomogram模型，故該Nomogram模型可從炎性反應(yīng)程度、營養(yǎng)及代謝狀況等多個方面客觀評估SCAP患者預(yù)后，結(jié)果顯示，其預(yù)測SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡的AUC大于單獨Alb-RDW評分、PSI危險分級。

綜上所述，基于Alb-RDW評分、PSI危險分級構(gòu)建的Nomogram模型對SCAP患者入院后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險的預(yù)測價值高于單獨Alb-RDW評分及PSI危險分級。但本研究仍存在一定局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，存在一定信息偏倚；（2）本研究未分析引發(fā)SCAP的病原體，故不能確定病原體對SCAP患者入院后90 d內(nèi)預(yù)后的影響；（3）本研究尚缺乏內(nèi)部數(shù)據(jù)及外部數(shù)據(jù)驗證結(jié)果。

作者貢獻：余長升進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；馬艷紅進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，論文的修訂，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；余長升、辛?xí)枣秘撠?zé)撰寫論文；辛?xí)枣秘撠?zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。