婁明，王培安，陶子奇，倪慧，劉學奎

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有起病急、致死率高等特點［1］，而在最短時間內(nèi)疏通閉塞血管是救治STEMI患者的重要措施［2］。多數(shù)急性STEMI患者發(fā)病時常就診于基層醫(yī)院，而基層醫(yī)生經(jīng)驗不足或醫(yī)院診療設(shè)備受限常致使患者病情延誤甚至錯失最佳救治時機。為解決這一問題，我國現(xiàn)階段正積極進行基于胸痛救治中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［3-4］。徐州市中心醫(yī)院作為國家級胸痛救治示范中心，與無法進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的基層醫(yī)院簽訂了“胸痛救治中心聯(lián)盟”救治協(xié)議，通過院內(nèi)外醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、簡化流程建立胸痛救治中心聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)，加強對基層醫(yī)院協(xié)同救治體系的構(gòu)建，以為急性STEMI患者提供及時、高效的診療措施。本研究旨在分析構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟對急性STEMI患者院內(nèi)診療及短期預(yù)后的影響，為綜合醫(yī)院胸痛中心建設(shè)積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年1月由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診入徐州市中心醫(yī)院胸痛中心的急性STEMI患者250例作為觀察組，另選取同期由非醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診入本院胸痛中心的急性STEMI患者250例作為對照組?；颊呔?017年歐洲心臟病學會（ESC）制定的STEMI診斷標準［5］：存在心肌損傷依據(jù)，有心肌缺血癥狀和/或心電圖至少2個及以上連續(xù)導聯(lián)ST段抬高。納入標準：（1）急性STEMI首次發(fā)作；（2）行急診PCI；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）既往有心肌梗死、心內(nèi)血栓、心房顫動、室壁瘤、心臟瓣膜病等心臟病病史者；（2）存在PCI禁忌證者；（3）發(fā)病至入院時間＜3 h但于基層醫(yī)院行溶栓治療者；（4）合并感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、重要器官功能不全、凝血功能異常者；（5）合并精神疾病、有藥物濫用史、溝通困難或依從性差者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

本研究價值：

（1）本研究明確了胸痛救治中心聯(lián)盟的具體救治方案，可為該模式在其他地區(qū)開展提供參考；（2）本研究結(jié)果表明，胸痛救治中心聯(lián)盟可改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者短期預(yù)后，降低患者住院費用，提高患者診療滿意度，不僅考慮到了該模式療效的重要性，也考慮到了患者的實際情況，研究相對全面，為構(gòu)建該模式的有效性和必要性提供了理論基礎(chǔ)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 對照組患者為非醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院通過緊急救援系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)至本院，入院后由胸痛救治中心接診，實施常規(guī)診療流程，即接診后結(jié)合首診醫(yī)院記錄的臨床資料進行病史采集，并完善心電圖、心肌酶譜等常規(guī)檢查，明確診斷后轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護病房，并根據(jù)患者具體情況制定PCI方案。觀察組患者為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院對患者首診后立即使用網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)向本院傳輸其心電圖、生命體征、檢查結(jié)果，便于本院胸痛救治中心實時商議并對患者做出診療決策，確定治療方案。另外，由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急診PCI患者送至本院后可直接進入胸痛救治中心，繞行急診直達導管室，啟動PCI。徐州市中心醫(yī)院急性STEMI患者網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治流程見圖1。

1.3 觀察指標 比較兩組患者在胸痛診療過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點（包括基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時間、首次醫(yī)療接觸至確診時間、到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間）、PCI后情況〔院內(nèi)主要不良心血管事件（包括心絞痛再發(fā)、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死再發(fā)）、院內(nèi)心源性死亡、住院時間、PCI費用外住院費用〕。采用自制診療滿意度調(diào)查問卷對患者診療滿意度進行評估，包括醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、首次診療專業(yè)水平、疾病診斷及時與否、轉(zhuǎn)診過程滿意程度4個方面，每項25分，滿分100分?；颊咴\療滿意度等級評估分為非常滿意（＞85分）、一般滿意（60～85分）和不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胸痛診療過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點 觀察組患者基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時間、首次醫(yī)療接觸至確診時間、到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者胸痛診療過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點比較（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

表2 兩組患者胸痛診療過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點比較（±s，min）Table 2 Comparison of the key time nodes during diagnosis and treatment of chest pain between the two groups

首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間對照組 250 38.7±21.4 17.5±2.2 89.7±22.6 146.5±49.9觀察組 250 19.7±17.6 11.5±0.7 45.2±16.3 116.9±31.4 t值 10.867 41.092 25.202 7.923 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003組別 例數(shù) 基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時間首次醫(yī)療接觸至確診時間到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間

2.2 PCI后情況 觀察組患者院內(nèi)主要不良心血管事件、院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，PCI費用外住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 患者診療滿意度 觀察組患者診療滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=11.004，P＜0.001，見表4）。

表3 兩組患者PCI后情況比較Table 3 Comparison the condition after PCI between the two groups

表4 兩組患者診療滿意度〔n（%）〕Table 4 Satisfaction of diagnosis and treatment of the two groups

3 討論

近年來，急性STEMI發(fā)病率和病死率逐漸升高，其最有效的治療方案是及時恢復(fù)血流再灌注［6］。研究表明，通過早期藥物溶栓或PCI可明顯降低急性STEMI患者病死率，極大改善患者預(yù)后［7-8］。對于有溶栓治療禁忌證或發(fā)病至入院時間＞3 h的患者，藥物溶栓治療急性STEMI無法達到理想的治療效果，故及時行PCI十分必要［9］，但基層醫(yī)院受限于醫(yī)療設(shè)備或條件等無法行急診PCI而延誤患者病情，致使患者錯失最佳治療時機。自2009年中共中央國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直在嘗試摸索中發(fā)展，新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”16字方針，醫(yī)聯(lián)體診療模式由此孕育而生［10-11］。本院運用胸痛救治中心管理體系，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保及衛(wèi)生政策的實際情況組建了胸痛救治中心聯(lián)盟醫(yī)聯(lián)體，改變了各級醫(yī)療機構(gòu)在專病專治方面各自獨立、分割的松散型管理現(xiàn)狀，實現(xiàn)了“在最短時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的建設(shè)目標。

圖1 急性STEMI患者由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉(zhuǎn)診至徐州市中心醫(yī)院的救治流程圖Figure 1 Treatment flow chart of acute STEMI patients transferred from medical association hospital to Xuzhou Central Hospital

本研究首先對比了不同轉(zhuǎn)診來源的急性STEMI患者醫(yī)療和轉(zhuǎn)診時間等相關(guān)指標，結(jié)果顯示，觀察組患者基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時間、首次醫(yī)療接觸至確診時間、到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間短于對照組。胸痛質(zhì)量控制標準要求基層醫(yī)院的入院到轉(zhuǎn)出時間≤30 min［12］，本研究觀察組為（19.7±17.6）min，可見醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的時間節(jié)點達到了質(zhì)量控制要求，這可能與本研究胸痛救治中心聯(lián)盟構(gòu)建標準密切相關(guān)：如醫(yī)聯(lián)體規(guī)范要求所有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院科室的醫(yī)護人員進行培訓并考核；制定流程演練計劃，每6個月實地演練1次等。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行急性STEMI診斷時，可與上級中心醫(yī)院醫(yī)師進行商議，有效提高了診斷準確率，解決了基層醫(yī)生經(jīng)驗不足的問題，縮短了患者首次醫(yī)療接觸至確診時間。到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間是影響急診STEMI患者救治效率和預(yù)后的關(guān)鍵時間節(jié)點［13］，其可反映院前救治和院內(nèi)診療是否無縫對接。本醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)與上級中心醫(yī)院實現(xiàn)了檢查結(jié)果共享，可減少重復(fù)檢查時間，還可使上級中心醫(yī)院提前知曉患者病情并安排急診PCI，極大縮短了患者到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間。顧燕新等［14］研究表明，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)極大縮短了急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運時間，為患者再灌注治療提供了可能，本研究結(jié)果與之相似。此外，本研究對兩種轉(zhuǎn)診來源患者PCI后情況進行了比較，結(jié)果顯示，觀察組患者院內(nèi)主要不良心血管事件、院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，PCI費用外住院費用少于對照組，提示構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟可有效改善急性STEMI患者預(yù)后，減少患者經(jīng)濟負擔。2017年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）發(fā)表的STEMI指南提出，到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間與STEMI患者生存率明顯相關(guān)［15］；蔡正哲等［16］建立的基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式可有效縮短STEMI患者PCI急診救治時間，有利于改善患者預(yù)后，且可減少不良事件的發(fā)生；陸濤等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，通過建立醫(yī)聯(lián)體能夠縮短急性心肌梗死患者的無效救治時間，改善患者臨床指標，提高救治效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者診療滿意度優(yōu)于對照組，提示胸痛救治中心聯(lián)盟可明顯提高患者診療滿意度，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。阮小貞等［18］研究表明，醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院急性STEMI患者首診滿意率較高，療效較好。

綜上所述，構(gòu)建胸痛救治中心聯(lián)盟可有效縮短急性STEMI患者診療時間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)心源性死亡發(fā)生率，并有效減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者診療滿意度。但本研究納入樣本量較少，臨床資料不夠全面，且為單中心研究，結(jié)論可能存在選擇性偏倚，因此仍需繼續(xù)摸索、總結(jié)區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟建設(shè)及協(xié)同救治的經(jīng)驗，完善胸痛中心聯(lián)盟管理模式，為夯實我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革道路正確方向提供更完備、更全面的理論基礎(chǔ)。

作者貢獻：婁明進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；王培安進行研究的實施與可行性分析；婁明、陶子奇進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；倪慧、劉學奎進行論文的修訂；婁明、王培安負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。