王凌宇，潘龍飛，張瑞鵬，龍?jiān)露穑好?，高逸飛

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是急性肺血栓栓塞癥的主要表現(xiàn)，主要因靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支，致使機(jī)體抗凝-纖溶能力失衡及血管內(nèi)皮功能損傷［1］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是臨床較常見(jiàn)的醫(yī)院相關(guān)性死亡病因，具有可預(yù)防性。蛋白C（protein C，PC）系統(tǒng)作為重要的抗凝系統(tǒng)，與多種血栓栓塞性疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，PC活性下降是APE的危險(xiǎn)因素［2-3］?？扇苄匝ㄕ{(diào)節(jié)蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）是PC活化過(guò)程中必需的一種輔助因子。本研究通過(guò)分析PC、sTM在APE中的變化情況及其對(duì)患者重度肺動(dòng)脈阻塞的預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)一步探討PC和sTM在APE中的可能作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；（2）近2周內(nèi)使用抗凝藥物治療者；（3）既往有血栓栓塞性疾病病史者；（4）合并肝腎功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、膿毒癥者；（5）休克者；（6）近期有創(chuàng)傷、手術(shù)史者；（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2017年2月—2019年3月于西安市第一醫(yī)院住院治療的30例APE患者為APE組，均符合《ESC急性肺栓塞診治指南》［4］及《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［5］中的APE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等檢查確診，且為首次發(fā)病。另選取本院同期住院治療的30例其他肺部疾病患者為其他組。APE組中男18例，女12例；年齡28～72歲，平均年齡（51.1±11.4）歲；平均發(fā)病時(shí)間（7.6±3.3）d。其他組中男17例，女13例；年齡29～71歲，平均年齡（50.7±9.7）歲；平均發(fā)病時(shí)間（6.9±3.1）d；疾病類型：肺炎16例，急性支氣管炎8例，支氣管擴(kuò)張6例。兩組患者性別（χ2=0.069）、年齡（t=0.171）、平均發(fā)病時(shí)間（t=0.804）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)西安市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。

1.3 方法

1.3.1 兩組患者血漿PC、sTM水平檢測(cè) 兩組患者均于入院時(shí)采集空腹肘靜脈血3 ml置于抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心10 min（離心半徑12.5 cm），取血漿并置于-80 ℃環(huán)境中保存待測(cè)。應(yīng)用德國(guó)Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH并采用發(fā)色底物法檢測(cè)患者血漿PC水平；應(yīng)用日本Sysmex全自動(dòng)血液凝固分析儀及配套試劑盒并采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血漿sTM水平。血漿PC水平參考范圍為70%～140%；血漿sTM水平參考范圍為3.80～13.30 TU/ml。

1.3.2 APE組患者肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、肺動(dòng)脈阻塞程度檢測(cè)檢查前APE組患者取仰臥位，指導(dǎo)其雙手置于頭頂，充分吸氣后屏氣，采用西門子雙源CT（型號(hào)：SOMATOM Definition Flash） 自膈肌至胸廓進(jìn)行掃描，獲取圖像；而后使用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈勻速注入非離子型對(duì)比劑，延遲12～15 s后囑患者再次屏氣，再次掃描（145 mAs，120 kV，螺距1.2 mm，層厚2 mm）；掃描完成后進(jìn)行三維重建。檢查結(jié)果由本院兩名放射科醫(yī)師共同閱片并診斷，隨后采用Mastora評(píng)分計(jì)算肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)，并判斷肺動(dòng)脈阻塞程度。Mastora評(píng)分方法如下［6-9］：根據(jù)患者縱隔肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈共31支血管的栓子阻塞位置進(jìn)行評(píng)分（1支肺段動(dòng)脈阻塞計(jì)1分，肺段動(dòng)脈以上的動(dòng)脈阻塞的計(jì)分則為該動(dòng)脈及其下屬分支數(shù)的總分），再根據(jù)患者肺動(dòng)脈阻塞程度對(duì)肺血管截面阻塞程度進(jìn)行評(píng)分（將肺血管阻塞程度＜25%計(jì)1分、25%～49% 計(jì) 2分、50%～74% 計(jì) 3分、75%～99% 計(jì) 4分、100%計(jì)5分），計(jì)算肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)；最后，根據(jù)肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)對(duì)APE患者肺動(dòng)脈阻塞程度進(jìn)行分級(jí)，依次分為輕度（肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)＜30%）、中度（肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)為30%～49%）和重度（肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)≥50%）［10-11］。其中，肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)=〔Σ（肺動(dòng)脈栓子阻塞位置的評(píng)分×肺動(dòng)脈截面阻塞程度評(píng)分）/155〕×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。APE患者血漿PC水平與血漿sTM水平的相關(guān)性及二者與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以評(píng)價(jià)血漿PC、sTM水平對(duì)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿PC、sTM水平及肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、肺動(dòng)脈阻塞程度APE組患者血漿PC水平低于其他組，血漿sTM水平高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。APE組患者肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)為（49.85±18.67）%，肺動(dòng)脈阻塞程度：輕度3例，中度9例，重度18例。

表1 兩組患者血漿PC、sTM水平比較（±s）Table 1 Comparison of plasma levels of PC，sTM between the two groups

表1 兩組患者血漿PC、sTM水平比較（±s）Table 1 Comparison of plasma levels of PC，sTM between the two groups

注：APE=急性肺栓塞，PC=蛋白C，sTM=可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白

組別 例數(shù) PC（%） sTM（TU/ml）其他組 30 64.76±11.77 21.59±3.86 APE組 30 52.91±10.65 37.66±5.43 t值 4.088 -13.216 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 APE組患者血漿PC水平與血漿sTM水平及二者與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，APE組患者血漿PC水平與血漿sTM水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.891，P＜0.001，見(jiàn)圖1）；APE組患者肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與血漿PC水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.595，P=0.001），與血漿sTM水平呈正相關(guān)（r=0.579，P=0.001，見(jiàn)圖2～3）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線分析顯示，血漿PC、sTM水平預(yù)測(cè)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞的曲線下面積（AUC）分別為0.877、0.870，其靈敏度分為88.89%、94.44%，特異度分別為75.00%、66.67%（見(jiàn)圖4、表2）。

表2 血漿PC、sTM水平對(duì)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 2 Predictive value of plasma levels of PC，sTM in severe pulmonary artery occlusion of patients with APE

圖1 APE組患者血漿PC水平與血漿sTM水平關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of the relationship between plasma PC level and plasma sTM level of patients in APE group

圖2 APE組患者血漿PC水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of relationship between plasma PC level and pulmonary artery occlusion index of patients in APE group

圖3 APE組患者血漿sTM水平與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter plot of relationship between plasma sTM level and pulmonary artery occlusion index of patients in APE group

3 討論

PC系統(tǒng)作為人體內(nèi)重要的抗凝系統(tǒng)在機(jī)體凝血和纖溶過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［12］。PC與血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）均是PC系統(tǒng)中重要的組成部分，其中PC是一種依賴于維生素K的血漿酶原，可通過(guò)滅活凝血因子V、Ⅷ來(lái)預(yù)防凝血［13］。在人體循環(huán)中，PC在經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞上的凝血酶——TM復(fù)合物激活后方可轉(zhuǎn)化為活化PC（activated protein C，APC），進(jìn)而發(fā)揮抗凝的生物學(xué)作用。PC激活途徑如下［14］：激活PC→APC→滅活凝血因子V、Ⅷ→血漿蛋白酶抑制劑抑制PC活性。因此，PC活性可直接反映人體抗凝系統(tǒng)的活性［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，PC活性較低者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加數(shù)倍［16］。黃啟俊等［17］對(duì)有血栓形成傾向的人群進(jìn)行了PC水平檢測(cè)，結(jié)果表明，PC水平降低是肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ASMAT等［14］研究表明，PC活性降低的肺栓塞患者復(fù)發(fā)性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是PC活性正常者的1.5倍。因此臨床相關(guān)專家共識(shí)均建議對(duì)有家族遺傳傾向的深靜脈血栓患者進(jìn)行PC活性篩查，以初步判斷其APE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4-5，18］。本研究結(jié)果顯示，APE組患者血漿PC水平低于其他組，而其他組患者血漿PC水平亦低于參考范圍，分析原因可能為：其他肺部疾病患者發(fā)病后，體內(nèi)PC參與了抗炎反應(yīng)，導(dǎo)致PC活性降低；同理，PC活性因參與APE患者的抗凝過(guò)程而被過(guò)度消耗［19］，且PC消耗速度超出患者肝臟合成能力，故出現(xiàn)PC水平降低。既往研究表明，急性感染（尤其是肺部感染）是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的危險(xiǎn)因素［18］，提示APE患者VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，APE患者血漿PC水平下降是否與急性感染有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

圖4 血漿PC、sTM水平預(yù)測(cè)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞的ROC曲線Figure 4 ROC curve of plasma levels of PC，sTM in predicting severe pulmonary artery occlusion of patients with APE

TM具有抗凝、抗纖溶的雙重特性，是PC活化過(guò)程中的輔助因子［20］。TM通常與膜結(jié)合存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，且在體液中具有可溶性。當(dāng)機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體釋放TM入血，即可在血漿中檢測(cè)出sTM［21］，因此，sTM可作為評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，APE患者血漿sTM水平不僅高出參考范圍，也高于其他組，表明APE患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血栓所致炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致血漿sTM水平升高。另外，本研究結(jié)果還顯示，其他組患者血漿sTM水平也高出參考范圍，分析原因?yàn)槠渌尾考膊』颊叨啻嬖谘仔苑磻?yīng)，而TM作為調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，可通過(guò)依賴PC活化途徑或介導(dǎo)單核細(xì)胞黏附、分化的途徑來(lái)減輕炎性反應(yīng)［22-23］，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞表面TM表達(dá)增加，且隨著內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，血漿sTM呈較高水平。本研究結(jié)果還顯示，APE組患者血漿PC水平與血漿sTM水平呈負(fù)相關(guān)，分析原因?yàn)椋寒?dāng)機(jī)體發(fā)生APE時(shí)，抗凝和抗炎反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)PC水平消耗性下降，進(jìn)而減弱抗凝作用，促進(jìn)血栓形成，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)sTM釋放。另外，凝血酶與TM在內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合形成的復(fù)合物是PC活化并參與抗凝的關(guān)鍵因素［24-25］，而內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷致使TM釋放入血，進(jìn)而弱化了PC的活化作用，導(dǎo)致抗凝-凝血-纖溶失衡，最終促進(jìn)血栓形成、PC消耗增加。然而，在不同疾病如APE或感染性疾病中，以及在sTM不同水平時(shí)，機(jī)體PC水平與sTM水平間是否存在某種反饋機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

研究表明，隨著APE患者肺動(dòng)脈阻塞程度的增加，其肺動(dòng)脈壓增加、右心功能下降［6］，但其與血漿PC、sTM水平的關(guān)系尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，APE患者肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與血漿PC水平呈負(fù)相關(guān)，與血漿sTM水平呈正相關(guān)，可見(jiàn)血漿PC、sTM水平可用于評(píng)估APE患者病情嚴(yán)重程度及治療效果。研究表明，肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)為21.3%時(shí)，患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6.7倍［6，26］。本研究結(jié)果顯示，血漿PC、sTM水平對(duì)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，APE患者血漿PC水平較低，而血漿sTM水平較高，二者對(duì)APE患者重度肺動(dòng)脈阻塞均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而本研究?jī)H為回顧性研究且樣本量較少，同時(shí)未檢測(cè)APE患者治療前血漿PC、sTM水平，因此，需擴(kuò)大樣本量，并可結(jié)合Padua評(píng)分、Caprini量表、Well評(píng)分等納入VTE或APE高風(fēng)險(xiǎn)人群，在倫理許可的情況下進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步深入探索。

作者貢獻(xiàn)：王凌宇、潘龍飛、張瑞鵬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；潘龍飛、張瑞鵬進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；龍?jiān)露稹⒘好?、高逸飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王凌宇、潘龍飛進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，論文的修訂；王凌宇撰寫論文；張瑞鵬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。