黃 龍，羅 云，朱長康，周良弼，吳定泉

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院外一科，重慶，400711)

膽石癥是外科常見病之一，手術(shù)是最有效的治療手段。近年，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術(shù)為代表的腹腔鏡膽道手術(shù)已成為膽石癥外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及膽道鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)在膽石癥外科的應(yīng)用逐漸減少。臨床中腹部彩超作為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的首選檢查方式，由于腸道氣體的干擾存在較高的漏診率，對(duì)膽總管下端顯示的準(zhǔn)確率僅為64.8%[2]。CT對(duì)膽道結(jié)石的診斷具有較高價(jià)值，準(zhǔn)確率高達(dá)85%～95%[3]，但對(duì)膽總管下端細(xì)小或低密度、等密度結(jié)石容易漏診。MRCP能較為清晰地顯示膽管的解剖特征，是相對(duì)準(zhǔn)確、無創(chuàng)的膽道結(jié)石診斷方法，診斷敏感性為81%～100%，特異性為92%～100%，但MRCP仍可能漏掉直徑＜5 mm的小結(jié)石[4]。ERCP是診治膽管結(jié)石的有效方法，但ERCP為有創(chuàng)性檢查，容易引起胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥，不適合常規(guī)的膽道結(jié)石術(shù)前檢查[5]。因此CT、MRCP、ERCP等術(shù)前影像學(xué)檢查無法完全代替術(shù)中IOC。遇膽總管相對(duì)探查指征、術(shù)中是否行膽道探查難以決定時(shí)，避免膽總管誤探與漏探是術(shù)中需解決的重要問題，為比較術(shù)中IOC與術(shù)前影像學(xué)檢查的差異，分析其對(duì)膽石癥的診斷，討論腹腔鏡IOC術(shù)中應(yīng)用的必要性。本文回顧分析2016年1月至2019年12月我院完成的164例腹腔鏡經(jīng)膽囊管IOC患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 164例患者中男59例，女 105例；21～84歲，平均(58.0±9.6)歲，術(shù)前有膽絞痛病史79例，胰腺炎病史14例，黃疸69例，伴轉(zhuǎn)氨酶升高64例，膽紅素升高83例；164例患者入院彩超檢查均證實(shí)膽囊結(jié)石，66例行術(shù)前腹部CT檢查，83例行MRCP檢查，術(shù)前合并膽總管結(jié)石16例(其中泥沙樣結(jié)石12例)，伴膽總管擴(kuò)張76例(影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管直徑＞8 mm)。

1.2 腹腔鏡IOC適應(yīng)證 將患者有無黃疸，胰腺炎病史、肝功轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平，影像學(xué)報(bào)告膽總管直徑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況等作為指標(biāo)。行IOC的指征:(1)病史:有黃疸、急慢性胰腺炎史；(2)體征:術(shù)前有膽絞痛、一過性黃疸；(3)檢驗(yàn):術(shù)前肝功能轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，急性膽囊炎發(fā)作伴有血尿淀粉酶明顯升高；(4)影像學(xué)檢查:術(shù)前彩超、CT、MRCP等提示膽總管擴(kuò)張，疑似結(jié)石；(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn):膽管明顯增粗，處理膽囊管結(jié)石時(shí)懷疑結(jié)石掉入膽總管；術(shù)中膽管解剖不清或膽道有變異，懷疑膽道損傷。

1.3 腹腔鏡IOC方法 經(jīng)膽囊管造影是腹腔鏡IOC最常用的方法，基本步驟:常規(guī)三孔法入腹，解剖膽囊Calot三角區(qū)，充分游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，先用生物夾夾閉離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，靠近鈦夾處剪開膽囊管前壁約1/2周，如膽囊管有結(jié)石嵌頓，用分離鉗擠出膽囊管結(jié)石，見膽汁外溢后，用專用穿刺錐鞘于右肋緣下兩穿刺點(diǎn)間穿刺入腹，置入6-0號(hào)輸尿管導(dǎo)管，通過膽囊管置入膽總管，置入深度2～3 cm，膽囊管近端用鈦夾固定，抽吸膽汁證實(shí)造影管位于膽總管內(nèi)，推注生理鹽水，確定不漏水后，排除氣腹，再注入25%～30%復(fù)方泛影葡胺20～40 mL。行造影檢查，如無結(jié)石等異常情況，則拔出導(dǎo)管，完成LC。如膽總管有結(jié)石或膽漏等，則改行腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016軟件錄入整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡IOC結(jié)果 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行IOC，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石28例，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡探查證實(shí)為結(jié)石28例，其中25例行腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)，3例行開腹膽總管探查取石T管引流術(shù)，1例IOC時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，行膽總管修補(bǔ)T管引流術(shù)。IOC未發(fā)現(xiàn)膽道異常的患者，繼續(xù)完成LC。術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好，治愈出院。IOC檢查結(jié)果顯示，患者有無膽總管結(jié)石在性別、年齡、膽絞痛、胰腺炎病史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在黃疸、轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽紅素及膽總管直徑方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)前存在黃疸、轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴(kuò)張(直徑＞8 mm)的患者，IOC診斷膽總管結(jié)石的概率更高，見表1。

表1 不同因素對(duì)IOC檢查結(jié)果的影響[n(%)]

2.2 IOC與術(shù)前影像學(xué)結(jié)果的比較 IOC結(jié)果與術(shù)前彩超、CT及MRCP進(jìn)行比較，術(shù)前彩超與IOC在膽總管結(jié)石的診斷方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CT、MRCP與IOC在膽總管結(jié)石診斷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)膽管解剖異常的診斷，術(shù)前彩超無法辨別膽管解剖異常，CT明顯差于術(shù)中IOC(P＜0.05)，MRCP與IOC相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，僅50.61%(83/164)的患者進(jìn)行了術(shù)前MRCP檢查，見表2。

表2 術(shù)前影像學(xué)與腹腔鏡經(jīng)膽囊管IOC的結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

3.1 IOC的應(yīng)用 IOC于1931年由阿根廷外科醫(yī)生Mirizzi首先提出，現(xiàn)已應(yīng)用于國內(nèi)外臨床數(shù)十年，并得到很好的驗(yàn)證。IOC有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的膽總管小結(jié)石、陰性結(jié)石、膽道解剖變異等，避免不必要的膽總管漏探或誤查，而且IOC操作簡單、易行、安全，價(jià)格便宜，適于基層醫(yī)院[6]。

由于醫(yī)療資源限制、IOC的閱片水平、X射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間的延長、醫(yī)療費(fèi)用等因素[7-11]，國內(nèi)外主張選擇性地使用IOC，基于個(gè)體化治療原則，并無一個(gè)通用的指南或標(biāo)準(zhǔn)確定是否需行IOC。術(shù)中選擇性IOC是用來明確可疑膽石癥的診斷及分清復(fù)雜的膽道解剖變異，有效幫助術(shù)者識(shí)別膽道結(jié)石及解剖結(jié)構(gòu)，以避免膽道結(jié)石的漏診及膽管損傷[1]。當(dāng)然，面對(duì)IOC的缺陷，操作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好防護(hù)，盡量減少X射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)；此外，隨著技術(shù)的發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道使用熒光膽管造影術(shù)[12]、吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術(shù)[13]，可避免X射線暴露。腹腔鏡下熟練施行IOC，提高IOC的成功率，可縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 IOC對(duì)膽總管結(jié)石的診斷意義 膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)生率為15%～18%[14]，膽道殘余結(jié)石是術(shù)后常見問題之一。IOC可避免不必要的膽總管探查，減少膽管殘留結(jié)石的發(fā)生。盡管術(shù)后膽總管殘留結(jié)石可通過ERCP治療，但I(xiàn)OC損傷更小，操作簡便易行，費(fèi)用更低[15]。彩超是膽囊結(jié)石的首選診斷方法，診斷正確率達(dá)95%[16]，但對(duì)膽總管結(jié)石的診斷受氣體等諸多因素的干擾，診斷準(zhǔn)確率僅為50.4%[6]。腹部CT檢查對(duì)膽道結(jié)石的診斷有很高的準(zhǔn)確率，但受結(jié)石密度及大小、掃描層厚、呼吸動(dòng)度等因素影響，CT的敏感性存在差異。雖然MRCP對(duì)診斷膽道結(jié)石準(zhǔn)確率非常高，但對(duì)直徑在2～5 mm的膽總管泥沙樣結(jié)石的診斷有一定困難[17]，且價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院難以普及。即使術(shù)前我們完善全面的影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但術(shù)前急性排石期，膽囊細(xì)小結(jié)石可能在影像檢查后再排入膽總管，也可能在術(shù)中麻醉或操作中進(jìn)入膽總管[18]。此外，LC術(shù)中缺乏開腹手術(shù)用手觸摸膽總管的感覺，這可能使部分患者術(shù)后發(fā)生膽總管殘留小結(jié)石或陰性結(jié)石[5]。此外，IOC可使膽管內(nèi)壓力驟增，使膽總管內(nèi)小結(jié)石或泥沙結(jié)石沖向遠(yuǎn)側(cè)腸道內(nèi)[19]，利于細(xì)小結(jié)石的排出，避免膽總管的陰性探查。

鑒于以上諸多因素，如果無IOC，則可能膽管結(jié)石殘留，這在臨床工作中是有過經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的。本文通過對(duì)164例腹腔鏡IOC分析，結(jié)果顯示IOC對(duì)膽總管結(jié)石的診斷明顯優(yōu)于術(shù)前彩超(P＜0.05)，術(shù)前不能明確可疑膽總管結(jié)石時(shí)，術(shù)前存在黃疸、轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴(kuò)張(直徑＞8 mm)患者診斷膽總管結(jié)石的概率更高。對(duì)于此類患者，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行IOC，避免以上術(shù)前影像檢查的不足，更有效地發(fā)現(xiàn)隱藏的膽總管結(jié)石，避免膽總管漏探，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 MRCP、ERCP與IOC的優(yōu)缺點(diǎn) MRCP、ERCP可明確術(shù)前膽道有無結(jié)石，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；MRCP為無創(chuàng)檢查，三甲醫(yī)院普及程度高，但檢查設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院難以應(yīng)用。ERCP為有創(chuàng)性檢查，損傷Oddi括約肌，影響了膽道的正常開閉功能，患者操作中、操作后痛苦較大，可能發(fā)生十二指腸穿孔、膽漏、膽道出血與損傷、醫(yī)源性損傷誘發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

IOC是在全身麻醉下進(jìn)行膽道檢查，無痛苦、操作簡單、并發(fā)癥少、費(fèi)用較低，為術(shù)者提供術(shù)中真實(shí)可靠、直觀的膽道影像。缺點(diǎn)是延長了手術(shù)時(shí)間，對(duì)IOC操作不熟練者可能造影無法一次性成功，可能出現(xiàn)膽囊管撕裂傷、肝外膽管損傷等，此外IOC可使醫(yī)務(wù)人員處于X射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)中。

3.4 膽道造影對(duì)發(fā)現(xiàn)膽管解剖異常的意義 膽囊區(qū)的解剖變異可達(dá)50%，膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[20]。國外數(shù)據(jù)顯示膽管損傷發(fā)生率為0.15%～0.6%[21]。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，IOC的常規(guī)應(yīng)用可了解膽道解剖變異情況，明確膽管解剖走向，避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷，在最佳時(shí)期，早期處理膽管損傷可使損傷最小化，減少再次手術(shù)的幾率[23-24]。本研究中IOC對(duì)膽管解剖異常的診斷明顯優(yōu)于CT(P＜0.05)，雖然MRCP對(duì)膽道解剖變異也有很好的辨別，但由于設(shè)備條件及醫(yī)療費(fèi)用等因素，并不是所有患者術(shù)前都進(jìn)行MRCP檢查，本研究僅50.61%的患者進(jìn)行MRCP。而IOC能彌補(bǔ)術(shù)前影像檢查的不足，且操作簡單易行，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異，大大降低了膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.5 IOC注意事項(xiàng) 熟練掌握LC的術(shù)者，操作IOC的難度較小，但I(xiàn)OC操作過程中為避免膽道損傷、結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn)，還必須注意以下幾點(diǎn):(1)出血:游離膽囊管時(shí)，注意細(xì)小血管，以防局部滲血過多，影響手術(shù)視野，造成插管困難。(2)膽囊管結(jié)石:懷疑膽囊管結(jié)石嵌頓，用無損傷鉗盡量由近向膽囊方向推擠，防止插管時(shí)結(jié)石阻擋，造成插管困難。(3)造影劑:濃度一般為25%～30%，過高會(huì)影響對(duì)結(jié)石的觀察，過低時(shí)結(jié)石不易顯示。(4)氣泡:注射造影劑前回抽部分膽汁，排盡空氣，避免產(chǎn)生氣泡而出現(xiàn)假陽性。(5)滲漏:插管成功后，鈦夾夾閉近端造影管松緊適度，過緊會(huì)影響造影劑注入，過松可導(dǎo)致造影劑外溢，影響造影結(jié)果觀察。(6)造影管深度:一般以2～3 cm為宜，過短，容易滑脫；過長，可進(jìn)入膽總管下端，使造影劑快速流入十二指腸，膽管不能滿意顯影。(7)攝片:去除手術(shù)操作鉗等金屬器械，防止對(duì)造影產(chǎn)生影響，患者取頭低足高位，并向右側(cè)傾斜15°～20°，使肝內(nèi)外膽管良好顯影。

綜上所述，IOC操作簡便、安全、廉價(jià)、可行，費(fèi)用較低，不僅能彌補(bǔ)術(shù)前影像學(xué)檢查的不足，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，減少膽總管結(jié)石殘留，還可發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異，及時(shí)避免或發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)提高LC的質(zhì)量具有重要作用。因此，對(duì)于術(shù)前有黃疸、轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴(kuò)張(直徑＞8 mm)等可疑膽道結(jié)石患者，術(shù)中應(yīng)行常規(guī)IOC，為膽道探查手術(shù)提供幫助，減少再次手術(shù)率，從而減輕患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。