吳少明 謝俊杰 劉夏瑩 盧天祥* 吳世強(qiáng) 吳文華

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000 2.泉州市婦幼保健院 兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，福建 泉州 362000 3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松患病率逐年升高，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率也隨之升高。骨質(zhì)疏松性骨折也稱為脆性骨折，其中髖部骨質(zhì)疏松性骨折因逐年顯著升高的發(fā)病率[1]、較高的致死致殘率[2-3]引起學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前，髖部骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防措施是老年骨科、骨內(nèi)科學(xué)的研究熱點(diǎn)。

髖部骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素較多，除了跌倒等主要發(fā)病因素[4]外，還有骨量丟失的病理基礎(chǔ)，同時(shí)也存在較多的不確定因素。同時(shí)，目前的研究中對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折后骨量變化的相關(guān)研究存在爭議，本研究對(duì)股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行分析，探討髖部骨質(zhì)疏松性骨折(股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折)中髖部骨密度與骨折部位的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2015年1月1日至2016年12月31日期間于福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療的骨質(zhì)疏松及髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者172例，其中無病史的原發(fā)骨質(zhì)疏松患者109例、骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者39例、骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折24例。

分別統(tǒng)計(jì)三組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病患病情況、骨折側(cè)別、髖部各部位骨密度、血清I型膠原交聯(lián)C末端肽(C-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen，CTX)、I 型原膠原N-端前肽(procollagen type I N propeptide，PINP)、25羥基維生素D(25-OH-D)檢測結(jié)果。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度T值>-1.0為正常骨量，-2.5≤T值≤-1.0為低骨量，T值<-2.5為骨質(zhì)疏松(采用雙能X線吸收測量的方法)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)髖部骨折、雙側(cè)髖部內(nèi)固定物存留，影響骨密度測量者；②明確有抗骨質(zhì)疏松治療病史者；③合并免疫系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾患，需要長期應(yīng)用激素者；④骨密度及相關(guān)指標(biāo)測量間隔超過3天者。

1.3 檢測方法

骨密度測量：采用Hologic Discovery A DXA骨密度儀，檢查體位為標(biāo)準(zhǔn)體位，下肢呈中立位。機(jī)器精度<1%，變異系數(shù)(CV)為0.25%。

維生素D及骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)檢測：早晨抽取空腹靜脈血3 mL，采用羅氏公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)(型號(hào)Cobas e 601)進(jìn)行維生素D、β-CTX及PINP檢測，試劑使用羅氏(Roche)公司Vitamin D Total、β-Crosslaps、total PINP，檢測方法是電化學(xué)發(fā)光法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

三組間年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸骨折組與股骨轉(zhuǎn)子間骨折組組間骨折側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general

三組間髖部Ward區(qū)骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；髖部骨密度比較，股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間、髖部整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。股骨頸骨折組、轉(zhuǎn)子間骨折組股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間、髖部整體骨密度均小于骨質(zhì)疏松組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股骨頸骨折組與轉(zhuǎn)子間骨折組股骨頸、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、髖部整體骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 三組間髖部密度比較Table 2 Comparison of the hip density among the three

表3 三組間股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間、髖部整體骨密度兩兩比較

三組間β-CTX、P1NP、維生素D差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。股骨頸骨折組、轉(zhuǎn)子間骨折組β-CTX、維生素D均小于骨質(zhì)疏松組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5；轉(zhuǎn)子間骨折組與骨質(zhì)疏松組P1NP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸骨折組與轉(zhuǎn)子間骨折組股骨頸、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、髖部整體骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表4 三組間骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、維生素D比較

表5 三組間骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、維生素D兩兩比較

3 討論

據(jù)國外研究[2]報(bào)道，髖部骨折的致死率可高達(dá)30%，傷后3月內(nèi)死亡率高達(dá)7.69 %[5]，致殘率高達(dá)50 %[6]。對(duì)于髖部骨折的預(yù)防和治療成為臨床和科研的關(guān)注點(diǎn)。目前對(duì)于髖部骨折的相關(guān)研究[7]表明，對(duì)于非暴力髖部骨折，低BMD與髖部骨折有明顯的相關(guān)性，且呈指數(shù)級(jí)相關(guān)。近年來股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨密度及骨密度相關(guān)因素的研究逐年深入。

本研究對(duì)達(dá)到骨密度診斷閾值的人群進(jìn)行研究，相較于不伴有骨折的骨質(zhì)疏松人群，髖部骨質(zhì)疏松性骨折人群股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨密度明顯降低，但股骨頸骨折組和股骨轉(zhuǎn)子間骨折組間股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨密度無明顯差異。本研究提示，骨質(zhì)疏松性人群發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折可能與低于骨質(zhì)疏松診斷閾值的骨密度相關(guān)，但骨質(zhì)疏松人群發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折的部位并不完全取決于股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨密度的差異。

目前對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部骨折的相關(guān)因素研究較多。劉路輝等[8]對(duì)股骨近端骨折患者的骨密度進(jìn)行分析，該研究人群并未區(qū)分骨質(zhì)疏松和非骨質(zhì)疏松人群，在不區(qū)分納入人群骨密度的前提下，以年齡進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折患者和轉(zhuǎn)子間骨折患者存在不同的BMD水平，女性股骨近端BMD與髖部骨折類型的關(guān)系隨著年齡的變化而變化。有學(xué)者[9]研究表明，維生素D與髖部各部位骨量存在相關(guān)性。目前認(rèn)為，維生素D與骨量的關(guān)系密切。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折而言，本研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者和股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的維生素D水平均低于單純骨質(zhì)疏松患者，但股骨頸骨折患者和股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者組間沒有差異。維生素D水平可能與髖部骨折的發(fā)生相關(guān)，但與髖部骨折的類型可能不相關(guān)。這于國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究一致[10-11]。

本地區(qū)的其他研究[12]表明，髖部骨折患者股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)骨密度較健康人群明顯降低，同時(shí)該研究指出，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及強(qiáng)度也發(fā)生改變。李毅中等[13]對(duì)股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的研究表明，股骨頸皮質(zhì)變薄和骨密度降低是導(dǎo)致脆性股骨頸骨折重要因素。

結(jié)合本研究和相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髖部各部位骨密度和髖部骨折部位之間的部位分析可以發(fā)現(xiàn)，骨密度并不是骨質(zhì)疏松女性髖部骨折部位的唯一影響因素。骨密度的測量著重于骨量的測定，忽略了局部骨結(jié)構(gòu)和骨微結(jié)構(gòu)的變化，不足以有效地體現(xiàn)骨骼生物力學(xué)的變化，同時(shí)也不足以體現(xiàn)骨量變化對(duì)骨結(jié)構(gòu)和骨微結(jié)構(gòu)的影響。早在十余年前，Wehrli 等[14]對(duì)于micro MRI的實(shí)驗(yàn)性研究已經(jīng)表明，骨密度僅能體現(xiàn)骨強(qiáng)度60 %，骨質(zhì)量不能完全通過骨密度得到呈現(xiàn)。

近年來，對(duì)于髖關(guān)節(jié)的微觀、二維和三維結(jié)構(gòu)的研究日益引起重視[15]。髖部的骨強(qiáng)度還取決于骨骼的空間分布，而骨骼的空間分布體現(xiàn)于骨結(jié)構(gòu)幾何特性(直徑、面積、長度和角度)，同時(shí)也與骨微結(jié)構(gòu)相關(guān)。隨著DXA的普及和技術(shù)的成熟，目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分析用于骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)測能力爭議日漸明顯。

李木生等[16]對(duì)國內(nèi)人群的研究表明，髖部皮質(zhì)骨厚度及骨小梁密度是影響髖部骨折類型的重要因素，骨密度不足以體現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)的變化。Li等[17]對(duì)于不同類型股骨近端骨折患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折患者股骨近端幾何結(jié)構(gòu)不一致。Johannesdottir 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)骨和小梁骨都對(duì)股骨強(qiáng)度有貢獻(xiàn)，皮質(zhì)骨在低密度小梁骨的股骨中貢獻(xiàn)更大。Rivadeneira等[19]的前瞻性研究表明，BMD對(duì)髖部骨折的預(yù)測能力優(yōu)于髖關(guān)節(jié)的幾何參數(shù)。Stephen等[20]認(rèn)為HSA獲得的幾何參數(shù)比hip aBMD獲得的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測更好。對(duì)于骨量、骨質(zhì)量、骨強(qiáng)度的相關(guān)爭論仍在持續(xù)，但對(duì)骨結(jié)構(gòu)、骨微結(jié)構(gòu)的研究[21]已經(jīng)表明，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，不僅僅與骨密度相關(guān)，更于骨結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系。骨質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)，不能僅僅依靠骨密度的結(jié)果。

綜上所述，我們認(rèn)為，骨質(zhì)疏松性髖部骨折女性患者健側(cè)股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間骨密度均低于單純骨質(zhì)疏松人群；骨質(zhì)疏松性髖部骨折女性患者中，股骨頸骨折患者與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者間股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；女性骨質(zhì)疏松患者發(fā)生髖部骨折的類型可能并不取決局部的骨密度，可能與骨微結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)，為得到明確、可靠的結(jié)果仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。