張莉莉 李月翠 李成行 胡偉躍

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可致機體免疫缺陷，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者可逐步由肝纖維化進(jìn)展為肝硬化、肝癌[1]。肝纖維化形成機制復(fù)雜，目前西醫(yī)治療只針對病因進(jìn)行抗病毒、保肝等措施，療效欠佳[2]。中醫(yī)認(rèn)為CHB 基本病機為正虛血瘀，導(dǎo)致肝膽?zhàn)鰷?，臨床治療多在活血化瘀，清利濕熱的基礎(chǔ)上兼以補腎，以標(biāo)本兼治[3-4]。本研究探討自擬活血軟堅方輔治CHB 肝纖維化患者臨床療效及其對T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)選取2018 年1 月—2019 年6月浙江省永康市第一人民醫(yī)院感染性肝病科診斷為CHB 伴肝纖維化患者100 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各50 例。本研究經(jīng)本醫(yī)院臨床課題醫(yī)學(xué)倫理審查，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CHB 伴肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～65 周歲；（4）近6 個月內(nèi)未服用抗病毒藥物和（或）近1 個月內(nèi)未服用保肝降酶藥物者。

1.3 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時伴有其他類型病毒感染；（2）由藥物中毒或其他原因引起的肝炎及自身免疫性肝炎者；（3）伴有嚴(yán)重心、腦、腎、肺、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；（4）妊娠及哺乳者；（5）對本研究相關(guān)藥物過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按時服藥或未完成完整檢查者；（2）使用其他治療而影響結(jié)果評估者；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予恩替卡韋分散片（蘇州東瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.5mg/片，批號18061711、160517104）0.5mg 口服，1 次/天，雙環(huán)醇片（北京協(xié)和藥廠，規(guī)格：25mg/片，批號171004、181205）50mg 口服，3 次/天；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬方活血軟堅免煎顆粒劑，藥物組成：鱉甲、三棱、莪術(shù)各8g，三七粉1g，丹參12g，淫羊藿10g，黃芪25g，黨參、女貞子、墨旱蓮各12g，靈芝粉2g，甜葉菊3g（中藥顆粒均由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)）口服，1 天1 劑，早晚分服。兩組療程均為48 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 證候積分 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治共識》[7]，于治療前后評估脅痛、腹脹、黃疸、肝脾腫大、舌質(zhì)等主要證候，量化評分按照無（0 分）、輕度（2分）、中度（4 分）、重度（6 分）計算；次要證候評估乏力、納差、肝掌蜘蛛痣、口干口苦，量化評分按照無（0分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）；證候總積分為上述證候量化積分之和。

2.2.2 生化指標(biāo)檢測 治療前、治療48 周所有患者清晨抽取空腹肘靜脈血，采用全自動生化分析儀（SIEMENS，型號：ADVIAI2400）測定肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）]；采用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測定肝纖維化指標(biāo)[Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸酶（HA）；采用流式細(xì)胞計數(shù)儀（BD，型號：FACSCanto Ⅱ）測定T 淋巴細(xì)胞亞群百分率（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。

2.2.3 不良反應(yīng) 記錄48 周內(nèi)所有藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈：證候總積分下降≥95%；顯效：證候總積分下降≥70%≤95%，證候均明顯改進(jìn)；有效：證候總積分下降≥30%≤70%，證候均改進(jìn)；無效：證候總積分下降＜30%，證候加重。痊愈、顯效、有效均作治療有效計算。于治療后進(jìn)行療效評估。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t 檢驗和配對t 檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用軼和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗（雙側(cè)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組CHB 伴肝纖維化患者一般資料比較 研究期間對照組2 例患者未完成總療程而剔除，納入48 例；研究組無剔除，納入50 例。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組CHB 伴肝纖維化患者一般資料比較

3.2 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后證候總積分變化 治療48 周后，兩組患者證候總積分均明顯下降（P＜0.01），兩組間比較，研究組下降更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后癥候總積分比較（分，）

表2 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后癥候總積分比較（分，）

注：對照組予以恩替卡韋分散片聯(lián)合雙環(huán)醇片；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用活血軟堅方；CHB 為慢性乙型肝炎；與同組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.01

3.3 兩組CHB 伴肝纖維化患者臨床療效比較 治療48 周后，研究組臨床療效高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CHB 伴肝纖維化患者臨床療效比較[例（%）]

3.4 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者肝功能各指標(biāo)（ALT、AST、GGT、TBIL）明顯改善（P 均＜0.01），研究組較對照組改善更明顯（P＜0.05，P＜0.01）。見表4。

3.5 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 治療后，兩組患者肝纖維各指標(biāo)（Ⅳ-C、PCⅢ、LN、HA）明顯改善（P 均＜0.01），研究組改善更明顯（P＜0.05，P＜0.01）。見表5。

表4 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

注：對照組予以恩替卡韋分散片聯(lián)合雙環(huán)醇片；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用活血軟堅方；CHB 為慢性乙型肝炎；ALT 為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST 為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；GGT 為谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；TBIL 為總膽紅素；與同組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.05，bbP＜0.01

表5 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，）

表5 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，）

注：對照組予以恩替卡韋分散片聯(lián)合雙環(huán)醇片；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用活血軟堅方；CHB 為慢性乙型肝炎；Ⅳ-C 為Ⅳ型膠原；PCⅢ為Ⅲ型前膠原；LN 為層粘連蛋白；HA 為透明質(zhì)酸酶；與同組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.01

3.6 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高（P 均＜0.01），CD8+明顯下降（P＜0.01），研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高更明顯（P＜0.05，P＜0.01），CD8+下降更明顯（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

表6 兩組CHB 伴肝纖維化患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

注：對照組予以恩替卡韋分散片聯(lián)合雙環(huán)醇片；研究組在對照組基礎(chǔ)上加用活血軟堅方；CHB 為慢性乙型肝炎；CD3+與同組治療前比較，aP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.05，bbP＜0.01

3.7 兩組CHB 伴肝纖維化患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者在治療期間均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

4 討論

HBV 通過介導(dǎo)肝細(xì)胞及體液免疫，引起肝臟發(fā)生局部炎性反應(yīng)，繼而出現(xiàn)肝纖維化，肝纖維化是人體對肝損傷的修復(fù)反應(yīng)，也是進(jìn)展為肝硬化前的重要階段[8]。對于肝纖維化患者的治療不應(yīng)僅局限于抗肝炎病毒和控制病情層面，應(yīng)注重患者肝臟、機體免疫功能的改善[9]。

自擬活血軟堅方中鱉甲軟堅散結(jié)滋陰；靈芝粉解毒扶正；淫羊藿溫而不燥，既能補氣益腎元，又可填補陰水；配以活血之品三七粉、三棱、莪術(shù)、丹參活血破血養(yǎng)血、散結(jié)消癥，再佐以補氣養(yǎng)陰之黃芪、黨參益氣滋陰柔肝，全方共奏活血化瘀、軟堅散結(jié)、益氣扶正功效。本研究顯示，研究組較對照組證候總積分明顯下降（P＜0.01），臨床總療效明顯提高（P＜0.05），顯示本方對CHB 伴肝纖維化患者癥狀有改善作用。本研究顯示，研究組患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)下降更明顯，表明能降低肝細(xì)胞炎癥，修復(fù)損傷的肝細(xì)胞，減少纖維物質(zhì)沉積和增生，并且可降解膠原等物質(zhì)，在一定程度上可逆轉(zhuǎn)肝纖維化。藥理研究，制鱉甲、丹參、三七粉、三棱和莪術(shù)活血養(yǎng)血化瘀改善肝內(nèi)微循環(huán)，加速血流，抑制纖維物質(zhì)的沉積，降解膠原的物質(zhì)，從而阻止纖維化的進(jìn)程[10-11]。淫羊藿、黃芪、黨參、女貞子、墨旱蓮則可發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜，修復(fù)損傷細(xì)胞，加速肝星形細(xì)胞的凋亡并抑制其增值活化[12]。從免疫反應(yīng)分析，T 淋巴細(xì)胞亞群所占比例是維持機體免疫的重要標(biāo)志，CD4+能促進(jìn)B 細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫，而CD8+由細(xì)胞毒性與抑制性T 淋巴細(xì)胞組成[13]。研究發(fā)現(xiàn)，CD4+/CD8+值高低是患者HBV 感染后炎癥程度及是否慢性化的重要輔助指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組治療后比較，研究組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低。表明該方對患者T淋巴細(xì)胞亞群具有良好的調(diào)控作用，可誘導(dǎo)CD4+合成分化增多，使肝細(xì)胞表面抗原表達(dá)增強；CD8+數(shù)量減少導(dǎo)致免疫抑制因子減少。

綜上所述，自擬活血軟堅方聯(lián)合西醫(yī)治療CHB患者肝纖維化較單純西醫(yī)治療能進(jìn)一步改善患者臨床證候，調(diào)節(jié)肝功能及免疫功能，改善肝纖維化水平，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥物不良反應(yīng)。但由于本研究樣本量相對較少，觀察時間短，且對免疫功能影響只考慮了T 淋巴細(xì)胞亞群，觀察指標(biāo)不夠完善，還需進(jìn)一步加大樣本量作后續(xù)研究。