洪碧琪 ，莊禮興 ，2△，胡偉雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

小兒腦癱（cerebral palsy，CP）是指在發(fā)育中的胎兒或嬰兒大腦受到非進(jìn)行性腦損傷所導(dǎo)致的以姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的疾病，通常還伴隨認(rèn)知、溝通、感覺等障礙，是小兒致殘主要疾病之一[1]。據(jù)報(bào)道，每1 000名新生兒有1.5～3名CP患兒[2]。CP患兒在不同成長(zhǎng)時(shí)期需要特別的照顧需求，這些特別的需求給患兒家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，影響照顧者身心狀況，并可能降低生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)該病治療主要以康復(fù)訓(xùn)練、藥物及手術(shù)治療為主，但手術(shù)費(fèi)用高昂將進(jìn)一步加重患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期服用藥物副作用較大，而康復(fù)訓(xùn)練方法單一，不能兼顧患兒各方面的需求。中醫(yī)治療該病手段多樣，主要有針刺、推拿、穴位注射等。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法逐漸成為治療CP的主流，其中靳三針聯(lián)合療法的臨床文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，在患兒肢體功能恢復(fù)上具有優(yōu)勢(shì)并廣泛用于臨床[4]。但已發(fā)表的臨床研究中樣本量均較小，單個(gè)研究的檢驗(yàn)效能不足，缺乏一定的說服力。筆者尚未見國(guó)內(nèi)外有關(guān)靳三針聯(lián)合療法治療小兒腦癱的Meta分析。因此，本研究全面搜集有關(guān)靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以其為臨床治療該病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 兩人獨(dú)立計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、Pubmed、Embase、Cochrane Library。輔以手工檢索《中國(guó)針灸》《針灸臨床雜志》《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》《針刺研究》等雜志在各大數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2020年4月，語(yǔ)種限中文、英文，最后再手動(dòng)檢索最終納入研究的參考文獻(xiàn)。盡可能搜索齊國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于靳三針聯(lián)合療法治療小兒腦癱的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法 中文檢索式：“靳三針”并且“腦癱”或者“腦性癱瘓”或者“腦性癱疾”或者“腦型癱瘓”。英文檢索式：“Jin’s three-needle”and“CP”or“cerebral palsy”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國(guó)內(nèi)外運(yùn)用靳三針治療小兒腦癱的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：臨床已明確診斷為小兒腦癱的患者，病例來源、年齡不限，研究中須有基線資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均衡性好，可比性佳；③干預(yù)措施：治療組采用靳三針療法聯(lián)合其他療法，選穴配穴不限，對(duì)照組采用其他療法；④結(jié)局指標(biāo)：有效率。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與本研究目的不符的文獻(xiàn)：如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議論文、綜述、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；②同一作者或同一單位重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)與本研究不符的文獻(xiàn)；④僅有摘要，無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

1.5.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 嚴(yán)格按照此前擬定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立檢索篩選文獻(xiàn)。運(yùn)用Endnote文獻(xiàn)管理器篩選去除重復(fù)文獻(xiàn)，針對(duì)剩余文獻(xiàn)，篩選時(shí)首先閱讀標(biāo)題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。如遇分歧，由第三方參與討論決定，直到得出統(tǒng)一意見。

1.5.2 資料提取 由兩名研究者對(duì)最終納入的原始文獻(xiàn)中的有效數(shù)據(jù)及信息提取出來，缺乏部分臨床數(shù)據(jù)的盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括：①研究基本信息（標(biāo)題、第一作者姓名、發(fā)表年份）；②研究基本資料（樣本量、療程、結(jié)局指標(biāo)）；③文獻(xiàn)質(zhì)量（隨機(jī)方法、盲法與隱藏方案、失訪或退出）；④干預(yù)措施（治療方法）；⑤結(jié)局指標(biāo)（有效率），錄入完畢核對(duì)無誤后，最終歸納為Excel表格。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧，則由第三方協(xié)助解決。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)：①隨機(jī)分配方法；②是否實(shí)施盲法；③分配隱藏方案；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版軟件及Stata 13.0軟件。有效率屬于二分類變量，故使用比值比（OR）作為分析的統(tǒng)計(jì)量，并給出95%可信區(qū)間（CI）。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚均采用漏斗圖分析。最后運(yùn)用Stata 13.0軟件進(jìn)行敏感性分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照以上檢索方法，初步納入202篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)202篇，英文文獻(xiàn)0篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)128篇后余74篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，最終納入14篇研究進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本資料 共納入14篇研究，共涉及1 206例樣本，其中治療組606例，對(duì)照組600例，詳細(xì)情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)最終納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中，6 項(xiàng)研究[5，7，9，11，14-15]未對(duì)隨機(jī)分配方法進(jìn)行詳細(xì)描述，僅提及隨機(jī)二字，故評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)；6篇研究[6，8，10，12-13，16]采用隨機(jī)數(shù)字表法，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；張鄖濤[18]采用簡(jiǎn)單化隨機(jī)法，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；李紅霞[17]采用單雙號(hào)隨機(jī)，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未提及分配隱藏方案以及是否實(shí)施盲法，故評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；所有研究均無選擇性報(bào)道結(jié)果，研究資料均為完整，故均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚方面均不清楚，故評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)。見圖 2、圖 3。

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 靳三針聯(lián)合療法治療CP有效率Meta分析使用Review Manager5.3進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%＜50%，P=1.00＞0.05，表明最終納入的研究異質(zhì)性較小，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果見圖4，圖中菱形落在垂線右側(cè)。2組比較結(jié)果顯示，OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），整體效果檢驗(yàn)Z=7.78，P＜0.000 01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，即靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床療效明顯優(yōu)于其他療法。

2.4.2 敏感性分析 運(yùn)用Stata 13.0對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。如圖可見，得出所有研究點(diǎn)值均落在95%CI中，且不管剔除哪一項(xiàng)，結(jié)果仍在區(qū)間內(nèi)，提示該研究材料結(jié)果穩(wěn)定。詳見圖5。

2.4.3 發(fā)表偏倚性分析 針對(duì)有效率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，如圖6所示，文獻(xiàn)基本均分布于倒漏斗尖部，且基本對(duì)稱。提示該研究材料偏倚性較小，結(jié)論可信度大。

3 討論

CP為小兒神經(jīng)科常見病之一，在我國(guó)CP患兒數(shù)量龐大，并以每年約6萬的速度增長(zhǎng)[19]，該病嚴(yán)重影響兒童身心健康，為家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，是值得我們關(guān)注的社會(huì)問題。該病臨床表現(xiàn)以動(dòng)作異常、活動(dòng)受限、智力障礙為主，屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”“痿證”“癡呆”等范疇。近年來，中醫(yī)針刺療法被廣泛運(yùn)用于治療該病，有研究[10]指出針刺治療CP可促進(jìn)患兒腦血管側(cè)枝循環(huán)建立，在一定程度上激活腦部神經(jīng)細(xì)胞，從而恢復(fù)部分細(xì)胞功能，尤其在改善患兒肢體功能方面具有突出優(yōu)勢(shì)。其中，靳三針療法為嶺南針灸名家靳瑞教授經(jīng)驗(yàn)的沉淀，根據(jù)穴位的主治功效結(jié)合西醫(yī)解剖定位，多以三穴為1組，以增強(qiáng)穴位的協(xié)同作用。靳三針療法治療CP以四神針、顳三針、智三針、腦三針為主，根據(jù)不同的癥狀配以其他穴組，如上肢功能障礙加手三針，下肢功能障礙加足三針，頸軟加頸三針等。頭部主穴稱為“頭四項(xiàng)”，其中四神針位于巔頂部，位于百會(huì)穴前后左后旁開1.5寸，前后兩穴即督脈的前頂、后頂穴，兩側(cè)穴位在膀胱經(jīng)上。督脈起于胞中，承接一身元?dú)猓陷d脊髓以充腦髓，直接聯(lián)絡(luò)于腦，膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”，協(xié)同督脈之經(jīng)氣溝通腦之元神。四穴位于人身巔頂，為陽(yáng)氣匯聚旺盛之處、腦氣所發(fā)之處，可調(diào)整腦府經(jīng)氣。智三針即神庭及雙側(cè)本神，神庭穴居前額正中之上，為腦之元神聚集之庭堂，神識(shí)之所在，針尖朝向前頂穴，具有協(xié)同四神針之功。本神位于前額之上，“凡刺之法，必先本于神”，內(nèi)應(yīng)元神，刺之可燮理元神，而該穴組位于前額，額葉與智力及情感有關(guān)，對(duì)智力發(fā)展有促進(jìn)作用。顳三針位于大腦顳葉在體表的投射區(qū)，與語(yǔ)言、記憶相關(guān)，也可促進(jìn)肢體功能障礙的恢復(fù)。腦三針位于小腦部位，參與協(xié)調(diào)軀體平衡及隨意運(yùn)動(dòng)，對(duì)CP患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙有良效。靳三針療法從整體出發(fā)，以頭針為主，臨床靈活辨證配穴，目前已形成了一套較為成熟的治療CP的針刺方案，在兒童腦病治療上屢獲奇效[20]。目前，臨床上多聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體康復(fù)等現(xiàn)代康復(fù)手段治療該病，對(duì)于患兒肢體功能、生活質(zhì)量及智力的提高大有裨益，較之西醫(yī)藥物、手術(shù)治療等有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，更容易被患者及其家屬所接受，具有廣闊的發(fā)展前景，相關(guān)臨床研究報(bào)道也日益增多，但文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，研究病例數(shù)較少，缺乏有力的循證證據(jù)支持。因此，本研究收集靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行分析，得到了較可靠的結(jié)果。

本研究共納入14篇文獻(xiàn)，樣本總量為1 206例，其中治療組606例，對(duì)照組600例，Meta分析結(jié)果：OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），P＜0.000 01，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即相比單獨(dú)使用康復(fù)鍛煉及西藥等療法，靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床療效更佳。敏感性分析結(jié)果也證實(shí)該研究結(jié)論穩(wěn)健，偏倚性分析中的倒漏斗圖顯示納入研究基本分布于頂部且左右較對(duì)稱，進(jìn)一步證明該研究材料發(fā)表偏倚較小，結(jié)論可靠。因此，本研究提示靳三針療法聯(lián)合療法治療小兒腦癱具有一定的的優(yōu)勢(shì)及可行性。以往的Meta分析[21-22]多集中于針刺或西醫(yī)治療手段方面，未對(duì)單獨(dú)的一種針刺手段進(jìn)行評(píng)價(jià)，而本系統(tǒng)評(píng)價(jià)單純聚焦于靳三針療法治療小兒腦癱的有效率，進(jìn)一步證實(shí)靳三針聯(lián)合療法的有效性及可行性，對(duì)臨床上治療CP具有一定的參考價(jià)值。本研究從最終納入的文獻(xiàn)來看，過半數(shù)文獻(xiàn)為近 5 年發(fā)表的，共計(jì) 9 篇[6，8-9，11-13，15-16，18]，提示近年來靳三針聯(lián)合療法受到越來越多臨床工作者的認(rèn)可，并廣泛運(yùn)用于治療CP。

筆者已按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量，但此次Meta分析仍具有一定局限性。從所納入文獻(xiàn)來看：①最終僅納入14篇中文文獻(xiàn)，并未出現(xiàn)外文文獻(xiàn)，并不能全面了解靳三針聯(lián)合療法在國(guó)內(nèi)外實(shí)施的療效是否存在差異；②各研究總體樣本量較小，未涉及多中心、大樣本研究，近半數(shù)文獻(xiàn)并未詳細(xì)交代隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法，在測(cè)量偏倚、實(shí)施偏倚等方面均存在高風(fēng)險(xiǎn)；③本研究中對(duì)有效率的判定并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致合并研究后存在誤差，以上因素在操作上也不盡相同，故容易引起研究異質(zhì)性。期待今后的臨床研究更加重視隨機(jī)方法運(yùn)用、分配隱藏方案及盲法的設(shè)置，研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等應(yīng)詳細(xì)描述，以提高研究質(zhì)量，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)安全性及疾病中遠(yuǎn)期預(yù)后的深入研究，以為臨床治療提供更加可靠的循證依據(jù)。