李 娜，周慧冠，邢洪源

（四平市中心人民醫(yī)院口腔科，吉林 四平，136000）

齦壁提升術(shù)也稱深邊緣提升，是指牙體缺損達(dá)到釉牙骨質(zhì)界下或齦下，通過(guò)使用粘接樹(shù)脂直接將邊緣提升至齦上的過(guò)程[1]。在修復(fù)牙齒缺損方面，齦壁提升術(shù)作為一種微創(chuàng)和高效的術(shù)式越來(lái)越被關(guān)注，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[2,3]。牙周組織包括牙槽骨、牙周膜和牙齦，其功能是對(duì)牙齒起支持和固定作用，在口腔疾病的診治過(guò)程中起著重要的作用[4]。近年來(lái)齦壁提升術(shù)術(shù)后齦壁周?chē)难乐芙M織反應(yīng)一直是廣大學(xué)者關(guān)心的問(wèn)題，因此，本研究將選取2018年5月到2019年5月在四平市中心人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行齦壁提升術(shù)后的患者，共78例，進(jìn)行臨床牙周檢查指標(biāo)和牙槽骨變化的評(píng)估，從臨床的角度，初步探討齦壁提升術(shù)對(duì)牙周組織的影響，為齦壁提升術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年5月到2019年5月在四平市中心人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行牙齒齦壁提升術(shù)的患者78例，男性48名，女性30名，年齡18～58歲。牙齒共78顆，其中磨牙41顆，前磨牙37顆，患牙均齲壞至齦下，在生物學(xué)寬度范圍內(nèi)，進(jìn)行齦壁提升術(shù)。如果術(shù)前患者有牙周炎，應(yīng)先進(jìn)行牙周治療，病情得到有效控制，處于牙周序列治療牙周維護(hù)階段，近1個(gè)月內(nèi)無(wú)抗菌藥物服用史?；颊咭Ш详P(guān)系基本正常，所有患者均知情同意，簽署告知書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損位于齦下的壁大于一個(gè)，缺損邊緣位于齦下 2 mm 下方；全身性疾病、出血性疾病、長(zhǎng)期服用抗凝血、糖尿病、高血壓、精神疾病等治療藥物者[5]。

1.2 治療方法

患牙牙體預(yù)備，去凈齲壞組織，排齦，充分暴露缺損的牙體組織。用齦壁提升套裝豆瓣成型片，選擇適當(dāng)?shù)某尚推ＷC成型片與牙體更貼合。選擇8代自酸蝕粘接劑（Adper TM Easy One，美國(guó)）酸蝕牙體，納米流動(dòng)樹(shù)脂（FiltekTM Z350 XT，美國(guó)）分層充填患牙，將齦下缺損部位邊緣升至齦上1～2.0 mm，去除成型片，檢查充填的樹(shù)脂有無(wú)懸突，用黃標(biāo)金剛砂車(chē)針修整、拋光，再用EVE拋光套裝（Ernst Vetter GmbH，德國(guó)）進(jìn)行拋光，最后充填或者修復(fù)牙齒。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于齦壁提升術(shù)的術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，檢測(cè)患牙的牙周探診深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）、齦溝出血指數(shù)（SBI），并通過(guò)CBCT測(cè)量患牙周?chē)吘壒堑奈樟亢凸敲芏取?/p>

1.3.1 患牙臨床牙周指數(shù)的檢測(cè) PD：使用牙周探針測(cè)量患牙的頰舌側(cè)近中、正中及遠(yuǎn)中6個(gè)位點(diǎn)沿牙長(zhǎng)軸方向牙周袋底至齦緣的距離，PD=測(cè)量值之和/6。PLI：使用牙周探針檢測(cè)患牙頰舌側(cè)頸部光滑處近中、正中、遠(yuǎn)中6個(gè)位點(diǎn)的菌斑情況，0為無(wú)菌斑，1為探針劃牙面后可見(jiàn)菌斑，2為中等量菌斑，3為大量菌斑附著，PLI=指數(shù)之和/6。SBI：使用探針尖端輕滑患牙近中、遠(yuǎn)中及頰舌側(cè)齦緣下1 mm處的齦緣，15s后觀察齦緣出血情況，0為無(wú)出血，1為輕度炎癥，不出血，2為輕度炎癥，齦溝內(nèi)點(diǎn)狀出血，3為中度炎癥，齦溝內(nèi)線狀出血，4為為中度炎癥，齦溝出血溢出齦溝，4為重度炎癥，自發(fā)性出血，SBI=指數(shù)之和/3。

1.3.2 患牙周?chē)吘壒俏樟亢凸敲芏鹊臏y(cè)量 采用CBCT拍攝，使用OnDemand3D Dental軟件分別測(cè)量患牙近遠(yuǎn)中及頰舌側(cè)四個(gè)點(diǎn)牙槽骨的高度和密度的變化，首先使用CBCT自帶軟件調(diào)成三道錐形束，覆蓋牙冠周徑最大處，每次切片調(diào)成三個(gè)切面，選擇中間切面測(cè)量,以避免切面邊緣模糊影響測(cè)量準(zhǔn)確性，測(cè)量牙槽骨高度選擇牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界平均距離，測(cè)量牙槽骨密度時(shí)選擇近遠(yuǎn)中側(cè)牙槽間隔頂及頰舌側(cè)牙槽嵴頂至根尖水平范圍內(nèi)的牙槽骨，由同一醫(yī)生測(cè)量3次后記錄其平均值。以術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)為基線，計(jì)算齦壁提升術(shù)后種植體周邊緣骨的吸收量，并記錄骨密度變化，以亨斯菲爾德單位（Hounsfield unit，HU）計(jì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者不同時(shí)段牙周指數(shù)的變化情況。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患牙臨床牙周指數(shù)的比較

78例患者的隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。齦壁提升術(shù)后3、6個(gè)月患牙各項(xiàng)臨床牙周指數(shù)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。齦壁提升術(shù)后12個(gè)月，大多數(shù)患牙的PD均保持在正常的齦溝深度范圍內(nèi)，但與術(shù)前相比，PD有升高（P＜0.05），PLI及SBI也有升高（P＜0.05）。

2.2 患牙邊緣骨吸收量和骨密度的比較

齦壁提升術(shù)后3、6、12個(gè)月患牙邊緣骨吸收量與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨密度在術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)前武鳴縣差異（P＞0.05），但在術(shù)后12個(gè)月CBCT檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，骨密度比術(shù)前有所降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 典型病例

患者，女，45歲。因左上后牙進(jìn)硬食牙齒劈裂就診。左上后牙進(jìn)硬食物后，不慎擱到牙齒致使牙齒劈裂，不敢觸碰，冷刺激疼痛明顯。檢查：25腭側(cè)牙尖劈裂至齦下1.5mm，露髓，松（-），叩診（+），探（++），腭側(cè)牙齦充血腫脹明顯，BOP（+），伴輕度牙齦撕裂。X 線檢查示：25牙根未見(jiàn)明顯折斷，根尖周牙周膜增寬。診斷：25冠折。治療計(jì)劃：25根管治療，牙齦翻瓣術(shù)+齦壁提升術(shù)，全冠修復(fù)。治療：25根管治療，術(shù)后觀察2周，患者無(wú)不適，患牙叩診（-），松（-）。25去除原充填物，局麻下進(jìn)行牙齦翻瓣術(shù)，暴露腭側(cè)位于齦下的牙體，用圈型成型片成型，用自酸蝕粘接劑和納米流動(dòng)樹(shù)脂進(jìn)行齦壁提升（圖1），因患者一直未按時(shí)復(fù)診進(jìn)行全冠修復(fù)，未展示患牙修復(fù)后的圖片。

圖1 典型病例 a：25術(shù)前；b：25齦壁提升術(shù)和牙齦翻瓣術(shù)后6個(gè)月牙周情況；c：25齦壁提升術(shù)和牙齦翻瓣術(shù)后12個(gè)月牙周情況

3 討論

齦壁提升術(shù)作為微創(chuàng)治療的一種措施，不管是作為直接充填技術(shù)，還是為間接修復(fù)打基礎(chǔ)[6-8]，它都可以保存更多的牙體組織，不需要預(yù)備更多的牙體組織量，同時(shí)可優(yōu)化洞形，讓操作更簡(jiǎn)單，更易形成牙體外形和鄰接部分。還可增強(qiáng)樹(shù)脂光固化程度，促進(jìn)樹(shù)脂間接修復(fù)邊緣更加完整，更有利于樹(shù)脂粘接劑的清除[9,10]。隨著電子科技的進(jìn)步，數(shù)字化印模越來(lái)越受到廣大口腔醫(yī)生的歡迎，尤其是CAD/CAM間接修復(fù)技術(shù)，成為臨床修復(fù)必備條件之一。如果制取的數(shù)字化印模區(qū)域位置比較深，過(guò)小取膜空間就會(huì)大大限制掃描的深度，而當(dāng)齦壁提升術(shù)后，數(shù)字化掃描就會(huì)變得簡(jiǎn)單而精度，同時(shí)能夠更好的隔濕，防治牙體污染，提高了印模和石膏模型的質(zhì)量。

表1 患牙臨床牙周指數(shù)的比較(±s）

表1 患牙臨床牙周指數(shù)的比較(±s）

注：與術(shù)前相比，* P＜0.05

表2 患牙邊緣骨吸收量和骨密度的比較(±s）

表2 患牙邊緣骨吸收量和骨密度的比較(±s）

注：與術(shù)前相比，* P＜0.05

在根管治療過(guò)程中，如果提前完成牙體的齦壁提升術(shù)，可大大降低根管內(nèi)污染的發(fā)生幾率，也會(huì)降低根管治療后牙的牙體折裂幾率[11]。其次，患牙完成齦壁提升術(shù)后，不僅可以有效隔絕唾液污染，有利于放置橡皮障，還可以阻隔牙本質(zhì)小管滲出，起到即刻牙本質(zhì)封閉的效果，減輕牙齒敏感，增強(qiáng)粘接效果，為后期的牙體間接修復(fù)提供必要條件。最重要的是齦壁提升術(shù)大大縮短整個(gè)療程，減少長(zhǎng)期修復(fù)過(guò)程中各種不便和問(wèn)題，如果患者不能接受牙周手術(shù)治療，齦壁提升術(shù)則是一種有效的方法，讓患者更容易接受治療[12]。因此，齦壁提升術(shù)越來(lái)越受廣大口腔學(xué)者的歡迎，已經(jīng)成為牙齒齦下缺損治療必不可少的操作措施。但齦壁提升術(shù)是否影響牙周組織的健康，一直是大家關(guān)心的問(wèn)題。

眾所周知，牙菌斑是牙周炎的主要致病因素，其中含有多種致病微生物，而牙齦卟啉單胞菌是其中最主要的致病菌之一[13]，這些致病菌及其產(chǎn)物通過(guò)大量聚集于牙周組織，引起牙周軟組織炎癥反應(yīng)，促使毛細(xì)血管充血，以至于輕微力學(xué)刺激即可造成毛細(xì)血管不同程度的破裂出血[14，15]。因此，牙菌斑及齦溝出血指數(shù)可作為早期臨床指標(biāo)，初步反映牙周組織炎癥的反應(yīng)程度。本研究78例患牙在齦壁提升后12個(gè)月，患牙的PLI及 SBI高于治療前的水平，PD值也較治療前升高，但這些測(cè)量值均在3 mm左右，正常的齦溝探診深度一般不超過(guò)2～3mm，當(dāng)齦溝探診深度接近或超過(guò)3mm時(shí)，提示牙齦出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)牙在齦壁提升術(shù)后12個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)牙周組織炎癥的早期癥狀，考慮主要原因有①患者口腔衛(wèi)生維護(hù)不佳，②患者未進(jìn)行牙周健康維護(hù)的周期治療。

邊緣骨吸收和骨密度改變是牙周組織炎癥的重要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究在齦壁提升術(shù)后12個(gè)月，與術(shù)前相比，邊緣骨吸收未見(jiàn)明顯改變，但在術(shù)后12個(gè)月，骨密度有所降低，這可能與患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)和飲食習(xí)慣有關(guān)。

綜上所述，用樹(shù)脂把齦下缺損的齦下邊緣提至齦上邊緣進(jìn)行齦壁提升后，對(duì)牙周組織健康的影響較小，而重點(diǎn)在于患者口腔衛(wèi)生的定期維護(hù)。