彭君強(qiáng)，羅 斌，何 國，劉春宏

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院 燒傷整形科，廣東 梅州，514000）

增生性瘢痕多為創(chuàng)傷愈合異常所致，組織學(xué)表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞（Fb）過度增殖、新生血管形成，多呈紅色，局部變硬變厚，伴瘙癢感與疼痛感等癥狀，影響患者體表美觀，甚至導(dǎo)致局部功能障礙[1-2]。目前，增生性瘢痕尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。近年來，光電技術(shù)發(fā)展迅速，利用其封閉血管、改善微環(huán)境等作用，對(duì)增生性瘢痕效果確切[3]?，F(xiàn)階段，臨床治療增生性瘢痕多采用單一光治療，治療次數(shù)多，且效果不甚理想，而聯(lián)合光治療是否協(xié)同增效，臨床報(bào)道較少。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）是對(duì)瘢痕增生具有顯著促進(jìn)作用的細(xì)胞因子，與瘢痕增生程度密切相關(guān)[4]。Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）可靈敏反映增生性瘢痕組織中的膠原代謝活躍程度，指導(dǎo)臨床瘢痕治療[5]。本研究選取我院增生性瘢痕患者60例，初次探討窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光對(duì)血清PⅢNP、VEGF、TGF-β表達(dá)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年1月增生性瘢痕患者60例，根據(jù)治療方案不同分組，各30例。對(duì)照組女14例，男16例，年齡18～50歲，平均年齡（28.75±4.52）歲，病程2～7個(gè)月，平均（4.43±1.06）個(gè)月，瘢痕部位：四肢14例，腰背部9例，面頸部7例，病因：手術(shù)11例，燒傷19例；觀察組女13例，男17例，年齡18～50歲，平均年齡（29.28±5.06）歲，病程2～7個(gè)月，平均（4.56±1.12）個(gè)月，瘢痕部位：四肢16例，腰背部8例，面頸部6例，病因：手術(shù)10例，燒傷20例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有燒傷、手術(shù)病史，瘢痕增厚、色紅、質(zhì)硬；（2）年齡18～50歲；（3）6個(gè)月內(nèi)無激光、藥物等治療史；（4）患者及家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）陳舊性瘢痕與瘢痕疙瘩；（2）患有瘙癢癥狀的皮膚病或其他疾??；（3）瘢痕周圍有傷口未愈合；（4）近1個(gè)月內(nèi)有暴曬史；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方 法

1.3.1 對(duì)照組 給予窄譜強(qiáng)脈沖光治療。以色列飛頓輝煌激光360嫩膚系統(tǒng)，患者及操作中均佩戴護(hù)目鏡，瘢痕外均勻涂抹2～3 mm醫(yī)用凝膠，根據(jù)患者具體情況設(shè)定參數(shù)：波長(zhǎng)500～600 nm，能量密度6～8 J/cm3，光斑面積3 cm3，脈沖寬度12～15 ms。首次治療從低能量開始，逐漸增加能量密度。1個(gè)月后行第二次窄譜強(qiáng)脈沖光治療。

1.3.2 觀察組 給予窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光治療。先行窄譜強(qiáng)脈沖光治療，方法同對(duì)照組，將凝膠清洗掉，行點(diǎn)陣CO2激光治療，美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療儀，Deep FX模式，參數(shù)：頻率200 HZ，密度5%，能量密度15～20J/cm3。1個(gè)月后行第二次窄譜強(qiáng)脈沖光治療。

1.3.3 檢測(cè)方法 抽取外周靜脈血5 ml，離心（半徑8cm，3500r/min，9min），取血清，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供；PⅢNP以放射免疫法檢測(cè)，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效。（2）治療前、治療后3個(gè)月溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分，共4個(gè)維度：①色澤：0分：接近膚色；1分：與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較重。②柔軟度：0分：接近正常皮膚；1分：最少阻力下皮膚可變形；2分：壓力下可變形；3分：質(zhì)硬，對(duì)壓力有阻力，無法變形；4分：瘢痕處組織如繩狀、伸縮時(shí)會(huì)退縮；5分：瘢痕處皮膚攣縮；③血管分布：0分：接近膚色；1分：偏粉紅；2分：偏紅；3分：呈紫色。④厚度：0分：正常；1分：增厚＜1 mm；2分：增厚1～2 mm；3分：增厚2.1～4 mm；4分：增厚＞4 mm以上?？偡?5分，評(píng)分越高，瘢痕越嚴(yán)重。（3）治療前、治療后3個(gè)月四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分，包括瘙癢部位（1～3分）、瘙癢程度（1～5分）、瘙癢頻率（1～5分）、睡眠障礙（1～5分），評(píng)分越高，瘙癢程度越嚴(yán)重。（4）治療前后血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

VSS評(píng)分減少＞90%為治愈；VSS評(píng)分減少60%～90%為顯效；VSS評(píng)分減少20%～59%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將治愈、顯效、有效為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療 效

觀察組總有效率93.33%高于對(duì)照組70.00%（P＜0.05）。見表1。

2.2 VSS評(píng)分

治療前兩組VSS評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）；治療后3個(gè)月觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組療效對(duì)比[n（%）]

表2 兩組VSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組VSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

表3 兩組四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分（±s，分）

表3 兩組四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分（±s，分）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

表4 兩組血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平對(duì)比（±s，μg/L）

表4 兩組血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平對(duì)比（±s，μg/L）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

2.3 四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分

治療前兩組四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）；治療后3個(gè)月觀察組四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 PⅢNP、VEGF、TGF-β

治療前兩組血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后3個(gè)月觀察組血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

增生性瘢痕發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與皮膚損傷后膠原蛋白、氨基多酸等細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積有關(guān)[6]。光技術(shù)作為新型微創(chuàng)治療手段，與超聲波、外用藥物等相比，具有操作方便、治療時(shí)間短、效果佳等優(yōu)點(diǎn)，越來越受臨床關(guān)注[7]。

強(qiáng)脈沖光利用選擇性波長(zhǎng)的光熱作用，使輸出能量被血液中血紅蛋白特異性吸收，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、血管閉塞，發(fā)揮治療效果[8]。強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)500～1200 nm，包含542 nm、577 nm 2個(gè)血紅蛋白吸收峰，但由于表皮中黑色素吸收此波段能量，同時(shí)，為避免表皮損傷，無法使用較高能量，存在起效慢、治療時(shí)間長(zhǎng)的不足[9]。而窄譜強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)500～600 nm，包含血紅蛋白吸收峰，并減少黑色素對(duì)600～1200 nm光的吸收，治療增生性瘢痕更具特異性[10]。點(diǎn)陣CO2激光波長(zhǎng)10600 nm，其作用機(jī)制在于：（1）利用水吸收與點(diǎn)陣原理在瘢痕組織生成柱狀微治療區(qū)，周圍的正常組織仍保留橋梁狀結(jié)構(gòu)，刺激組織新生，修復(fù)創(chuàng)傷；（2）抑制血液循環(huán)，阻斷成纖細(xì)胞增生，誘導(dǎo)其凋亡；（3）增加基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，促進(jìn)膠原蛋白降解[11]。孫充洲等[12]研究顯示，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用抗HS藥治療增生性瘢痕患者，可有效促進(jìn)瘢痕修復(fù)，總有效率由71.11%增至88.89%。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后3個(gè)月觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕患者，可有效修復(fù)瘢痕情況，療效顯著。分析認(rèn)為，窄譜強(qiáng)脈沖光可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、血管閉塞，點(diǎn)陣CO2激光可改善瘢痕微環(huán)境，二者協(xié)同增效。增生性瘢痕尤其燒傷患者，約94%表示瘢痕瘙癢“難以忍受”。現(xiàn)研究認(rèn)為，瘙癢是一種致癢因子參與的癢覺過敏[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后3個(gè)月觀察組四項(xiàng)目瘙癢量表評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕患者，可有效減輕瘙癢程度?？紤]與點(diǎn)陣CO2激光改善瘢痕微環(huán)境，減少致癢因子有關(guān)。

增生性瘢痕主要特征是以膠原為主的細(xì)胞外過度沉積，Ⅲ型膠原纖維代謝變化可充分反映其形成、發(fā)展過程。研究證實(shí)，血清PⅢNP濃度變化可靈敏反映Ⅲ型膠原合成代謝變化[14]。VEGF、TGF-β是目前研究得比較透徹的，對(duì)瘢痕增生起明顯促進(jìn)作用的細(xì)胞因子，其血清含量可較好地反映增生性瘢痕代謝活躍程度[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后3個(gè)月觀察組血清PⅢNP、VEGF、TGF-β水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕患者，可降低血清PⅢNP、VEGF、TGF-β表達(dá)，可能為其有效修復(fù)瘢痕情況的重要機(jī)制之一。

綜上可知，窄譜強(qiáng)脈沖光+點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕患者，可降低血清PⅢNP、VEGF、TGF-β表達(dá)，有效修復(fù)瘢痕情況，減輕瘙癢程度，療效顯著。