龍照忠，首家保，王彤華，崔澤龍，宋 蕊，陳英斌，曾佳興

（廣西柳州市工人醫(yī)院西院創(chuàng)傷修復(fù)燒傷整形外科,廣西 柳州，545005）

臨床上常用的方法包括：換藥、清創(chuàng)、負(fù)壓引流、植皮、皮瓣移植等方法治療傷口，根據(jù)不同的傷口選擇不同的治療方案，可取得一定的修復(fù)效果。隨著近年來(lái)糖尿病、血管疾病及復(fù)雜創(chuàng)傷等疾病的增加，傷口復(fù)雜程度增大，治療難度增加，傷口延期愈合常伴有不同程度的竇道形成，如處理不當(dāng)可能導(dǎo)致竇道進(jìn)一步壞死加深、感染加重，嚴(yán)重增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)研究不斷深入，一些新的治療措施被運(yùn)用于臨床，新型敷料目前已廣泛用于各類慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，臨床運(yùn)用較多的主要為藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、銀離子敷料等，根據(jù)創(chuàng)面類型選擇適當(dāng)?shù)姆罅现委?，往往能取得良好的修?fù)效果；而自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）作為一種新興的生物技術(shù)，其治療慢性難愈性創(chuàng)面療效滿意[1]。本研究將富血小板血漿聯(lián)合新型敷料用于治療慢性竇道，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月-2020年1月在我院治療的慢性竇道患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)病因分類分別為：壓瘡6例，糖尿病足12例，陰囊感染壞死2例，開(kāi)放性骨折術(shù)后16例，皮瓣修復(fù)術(shù)后10例，軟組織外傷后壞死8例，跟腱術(shù)后6例。用注水法測(cè)竇道體積，平均竇道體積為(8.05±3.92)cm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：竇道經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療1個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)跡象或惡化的患者，排除免疫及血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重的精神疾病、心肺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病，依從性良好。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組30例，男17例，女13例；年齡30～70歲，平均(52.11±9.31)歲，平均竇道體積為(8.14±3.45)cm3。B組30例，男16例，女14例；年齡25～65歲，平均(53.33±8.59)歲，平均竇道體積為(7.94±2.96)cm3。兩組在年齡、性別、竇道體積上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p＞0.05)，具有可比性。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器材料及APG制備

離心機(jī)：湘智TDZ4-WS低速離心機(jī)；新型敷料：藻酸鹽敷料、水膠體敷料。PRP制備：根據(jù)患者創(chuàng)面大小，用裝有枸櫞酸鈉抗凝劑的離心管經(jīng)患者肘前靜脈抽取適量血液，搖勻后采用二次法離心：先以3500r／min離心10min，離心管中液體分為3層，吸取全部上清液至中下1/3交界面下3mm，移至另一離心管，再以1000r／min離心5min，離心管中液體分為2層，吸取約上清液3/4棄掉，剩余的即為富血小板血漿。APG制備：將PRP與凝血酶-鈣劑按10：1(V/V)比例混合，靜待凝固后即形成富血小板凝膠。

1.3 治療方法

治療前所有竇道清創(chuàng)、換藥、引流等，留取竇道內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，創(chuàng)面新鮮后均再次清創(chuàng)至少許滲血。A組經(jīng)以上常規(guī)處理后，將部分PRP用長(zhǎng)針注射器于竇道壁盡量多點(diǎn)注射，隨后將PRP凝膠緩慢填入竇道，予藻酸鹽敷料及水膠體敷料覆蓋，無(wú)菌敷料包扎，隔2天更換敷料，每7天注射PRP及更換凝膠。對(duì)照組予藻酸鹽敷料填塞竇道并敷于內(nèi)層，水膠體敷料敷于外層，再予無(wú)菌敷料包扎，隔2天更換敷料。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)竇道愈合率：分別在第1次治療后第1、2、3周觀察兩組竇道愈合情況，竇道愈合率=竇道愈合體積/竇道總體積×100%。竇道體積測(cè)定方法：將無(wú)菌生理鹽水注入竇道直至液面將近溢出為止，注入的生理鹽水體積即為竇道體積。(2)治療前后創(chuàng)面疼痛情況：使用VAS疼痛量表評(píng)估，評(píng)分范圍0-lO分；(3)細(xì)菌生長(zhǎng)情況：治療后第3、7天取竇道分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)結(jié)果；(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況；(5)治療3周綜合療效，創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：竇道完全封閉，竇道口上皮化；顯效：竇道腔消失，竇道口未完全上皮化；有效：竇道體積縮小，肉芽組織生長(zhǎng)；無(wú)效：竇道體積無(wú)變化，也無(wú)肉芽生長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 竇道愈合率

治療后第1、2、3周A組竇道愈合率均高于B組；兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 竇道愈合率比較 （±s，n＝30）

表1 竇道愈合率比較 （±s，n＝30）

2.2 創(chuàng)面疼痛情況

兩組創(chuàng)面疼痛評(píng)分在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），治療后A組創(chuàng)面疼痛評(píng)分則明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較(分 ±s，n＝30）

表2 創(chuàng)面疼痛VAS評(píng)分比較(分 ±s，n＝30）

2.3 治療后細(xì)菌培養(yǎng)情況

兩組治療后第3、7天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較（n（%））

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

不良反應(yīng)主要包括局部刺痛、皮膚過(guò)敏、局部感染、紅腫等，經(jīng)清創(chuàng)、更換敷料、抗過(guò)敏等對(duì)癥處理后均能改善；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療3周時(shí)綜合療效比較

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n（%））

A組臨床綜合療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 典型病例1

患者曾某，男性，36歲，因左小腿外傷后皮膚壞死并竇道形成于我院門診常規(guī)換藥35天，傷口愈合欠佳，予充分清創(chuàng)后行APG治療2次后竇道全部愈合，見(jiàn)圖1。

表5 兩組綜合療效比較

圖1 左小腿慢性竇道APG治療前后

圖2 右足跟褥瘡創(chuàng)面APG治療前后

典型病例2

患者文某某，女性，76歲，因右足跟IV期褥瘡于我院門診常規(guī)換藥1月余，傷口愈合欠佳，予APG治療2次后竇道全部愈合，見(jiàn)圖2。

3 討論

根據(jù)國(guó)際傷口愈合學(xué)會(huì)的定義，一般認(rèn)為慢性創(chuàng)面是：在各種內(nèi)外因素的作用下，無(wú)法通過(guò)正常修復(fù)過(guò)程及時(shí)、有序的恢復(fù)至解剖和功能上的完整，處于病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)的創(chuàng)面[2]?；镜膫谛迯?fù)過(guò)程包括：止血、炎癥、組織形成和組織重塑，這一過(guò)程是一種動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)的復(fù)雜過(guò)程，其主要依靠多種生長(zhǎng)因子的調(diào)控，而來(lái)源于血小板的生長(zhǎng)因子起到了主要作用[3]，各種生長(zhǎng)因子之間有聯(lián)動(dòng)作用且能貫穿于傷口愈合的多個(gè)階段[4]。如修復(fù)過(guò)程的某一環(huán)節(jié)被破壞，傷口愈合即中斷。研究發(fā)現(xiàn)，由于慢性創(chuàng)面長(zhǎng)期處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，長(zhǎng)期低氧、重復(fù)感染導(dǎo)致蛋白水解酶過(guò)多，破壞傷口局部的生長(zhǎng)因子和纖維蛋白，造成其數(shù)量急劇下降從而阻滯創(chuàng)面愈合[5，6]。

慢性竇道是由于創(chuàng)面本身存在無(wú)效腔或組織的進(jìn)一步感染壞死而形成，其形態(tài)復(fù)雜，累及的組織層面不一，創(chuàng)腔營(yíng)養(yǎng)及血供不足，肉芽陳舊老化，伴隨纖維組織過(guò)度增生甚至鈣化，加上復(fù)雜性、高耐藥性的菌株生長(zhǎng)并形成生物膜，經(jīng)久不愈，是目前臨床治療的難點(diǎn)[7]。傳統(tǒng)的保守治療方法常采取換藥、清創(chuàng)、外源性生長(zhǎng)因子等手段，其生長(zhǎng)緩慢、療程長(zhǎng)，嚴(yán)重增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低生活質(zhì)量。手術(shù)治療一般采取皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，其損傷大、費(fèi)用高，且存在皮瓣壞死進(jìn)一步加大創(chuàng)面可能，有時(shí)甚至得不償失。近年來(lái)，傷口愈合的過(guò)程源于細(xì)胞層面的病理性向生理性轉(zhuǎn)化的觀點(diǎn)得到普遍認(rèn)同[8]。新型敷料是一種通過(guò)直接或間接作用加速修復(fù)進(jìn)程的敷料，包括藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料等，其作用原理主要是促進(jìn)壞死組織溶解、創(chuàng)造低氧環(huán)境與促進(jìn)毛細(xì)血管生成、促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并上調(diào)其活性、減輕疼痛及再損傷[9]。PRP是一種來(lái)源于自身的經(jīng)過(guò)離心提取的血小板濃縮物，是一種用于促進(jìn)組織修復(fù)的新型生物技術(shù)。大量研究證實(shí)了其促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的有效性[10,11]，其主要機(jī)制是血小板經(jīng)過(guò)激活后釋放多種與正常生理濃度相近的生長(zhǎng)因子，各生長(zhǎng)因子之間具有協(xié)同促進(jìn)傷口愈合作用[4]。目前已知血小板釋放的促進(jìn)傷口愈合的主要生長(zhǎng)因子有：表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1，IGF-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β）、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)[12]。另外，PRP中含有大量的纖維蛋白，在修復(fù)過(guò)程中起到了為修復(fù)細(xì)胞提供支架的作用[13]，并可通過(guò)牽拉作用使創(chuàng)緣向中心移動(dòng)，刺激組織再生。PRP的抗感染作用亦被大量的研究證實(shí)[14，15]，Cetinkaya等的研究證實(shí)了PRP對(duì)耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌和ESBL陽(yáng)性肺炎克雷伯菌均具有抗菌活性，同時(shí)可減輕傷口的炎性反應(yīng)。

本研究證實(shí)了PRP凝膠聯(lián)合新型敷料治療慢性竇道的有效性，兩者聯(lián)合使用具有相輔相成的效果。更重要的是筆者發(fā)現(xiàn)其治療慢性竇道具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：(1)竇道情況復(fù)雜多樣，部分竇道口小底大，深層腔隙的走形復(fù)雜，治療具有一定難度。本研究將PRP制成凝膠可充分填充竇道，有利于竇道愈合；(2)PRP凝膠能夠完全附著于竇道內(nèi)，可以防止血小板的流失，同時(shí)為竇道的修復(fù)提供支架，肉芽組織更容易爬行；(3)本研究同時(shí)向竇道壁注射PRP，其激活依靠自體的凝血過(guò)程，生長(zhǎng)因子的釋放時(shí)間較晚且緩慢，能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間作用，有利于晚期創(chuàng)面愈合；而PRP凝膠在激活劑的作用下短時(shí)間即可釋放大量生長(zhǎng)因子，有利于早期促進(jìn)創(chuàng)面愈合，兩者聯(lián)合使用更能滿足不同時(shí)間的傷口愈合要求[16]，而新型敷料能夠上調(diào)生長(zhǎng)因子活性、促進(jìn)毛細(xì)血管生成，加速傷口愈合；(4)PRP凝膠本身具有一定抗感染作用，凝膠的填充竇道和新型敷料的覆蓋又營(yíng)造了一個(gè)相對(duì)封閉低氧、微酸的環(huán)境，可減少外來(lái)病菌的繁殖生長(zhǎng)，同時(shí)也減少了液態(tài)生長(zhǎng)因子的流失及蒸發(fā)[8]；(5)凝膠狀的PRP及新型敷料可為肉芽生長(zhǎng)提供濕潤(rùn)的再生環(huán)境，符合濕性愈合理念；(6)能減輕疼痛、水腫和瘢痕，不良反應(yīng)發(fā)生率低；(7)來(lái)源于自體，符合倫理，不排斥，無(wú)疾病傳染，安全性高；(8)設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，費(fèi)用低，便于推廣。

綜上所述，PRP聯(lián)合新型敷料治療慢性竇道的療效顯著，在治療慢性竇道中更具有優(yōu)勢(shì)。它來(lái)源于自體，安全性高，能夠快速有效的促進(jìn)竇道愈合，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，可作為慢性竇道治療的優(yōu)選，值得臨床推廣使用。