王橋

【摘 要】中國老年長期護理保險，存在有單一指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種評估體系。哪種體系更適合中國國情、效果更好？這牽涉到改革的方向和路徑，亦是改革和新體系構(gòu)建的首要問題。借鑒國際社會經(jīng)驗并結(jié)合我國實際情況，提出多指標(biāo)綜合評估體系應(yīng)是改革的方向和目標(biāo)。本文試圖沿著這樣的思路來助力改革，探索老年長期護理保險新評估體系的確立和理論支撐。

【關(guān)鍵詞】老年長期護理；綜合評估；改革思路；決策選擇

前 言

中國已經(jīng)進入到人口老齡化中期，且正以比較快的速度向老齡化社會進展。因此，建立完整、高效的老年人長期護理保險制度，既為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)所必需，也是預(yù)防和增進老年人口身心健康、提高生活質(zhì)量的理性選擇。2016年7月人社部出臺《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），這對老年人長期護理保險體制的建立和完善，是一個實際的推動。然而推行的情況并不令人滿意，尤其是單一指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種評估體系同時存在的現(xiàn)象，并未從根本上解決。這是當(dāng)前和今后一段時間內(nèi)改革的重點。

我國老年人長期護理保險評估現(xiàn)狀

（一）試行中的長期護理保險

人口老齡化導(dǎo)致失能老人規(guī)模擴大和長期護理需求增長。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口達(dá)2.5億，人均預(yù)期壽命為77.0歲，人均健康預(yù)期壽命為68.7歲。這就意味著老年人口有8年多的時間為帶病期和傷殘期?；加幸环N以上慢性病的比例高達(dá)75%，患病人數(shù)接近1.9億，失能和部分失能老年人口超過4000萬。因此，老年健康護理服務(wù)供給與需求的矛盾比較尖銳。國務(wù)院發(fā)展研究中心提供的數(shù)據(jù)顯示：65歲以上老人的長期護理需求為13%，75～80歲為20%，80～90歲為50%，90歲以上接近100%1。

2016年出臺的《指導(dǎo)意見》，就長期護理保險制度試點的指導(dǎo)原則、基本政策、管理服務(wù)、配套措施等做了規(guī)定。這標(biāo)志著在國家層面上，長期護理社會保障制度建設(shè)正式啟動?！吨笇?dǎo)意見》確定15個城市為長期護理保險制度試點城市，其中包括有東部城市廣州、上海、寧波、蘇州、南通和青島，中部城市上饒、荊門、安慶和承德，西部城市重慶、成都和石河子，東北地區(qū)城市長春和齊齊哈爾。之后，又有一些自主加入試點行列的城市，目前共有近50個試點城市。2018年6月底調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：長期護理保險試點覆蓋5700萬人，目前已有18.45萬失能老人接受試行的長期護理保險服務(wù)1。

（二）三種不同的評估指標(biāo)和評估方式

建立新型長期護理保險制度，一個重要方面是評估體系的選擇。長期護理保險評估體系是一個綜合系統(tǒng)，包括老年人失能（失智）等級認(rèn)證、長期護理保險需求評定以及相應(yīng)的服務(wù)手段等。在長期護理保險試點之前，民政部于2013年發(fā)布了《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》。這是全國第一個“適用于需要養(yǎng)老服務(wù)的老年人”的部級標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的權(quán)威性和規(guī)范性。該評估標(biāo)準(zhǔn)是我國首次在全國范圍內(nèi)使用的老年人能力多維度評估，主要在養(yǎng)老機構(gòu)中實施。

《指導(dǎo)意見》出臺后，有些試點城市直接應(yīng)用了該評估標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)城市自行設(shè)定了不盡相同的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法。目前主要有以下三種不同的評估標(biāo)準(zhǔn)和評估方式。

一類，采用日常生活自理能力量表進行評估。南通、安慶、荊門、承德、石河子、齊齊哈爾、重慶、長春八個城市，均采用測評日常生活自理能力的巴氏（Barthel）指數(shù)評定量表。長春市采取巴氏指數(shù)評定量表、國家《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)意見》和體能狀況評分表的三個標(biāo)準(zhǔn)進行評價。任何一種量表達(dá)標(biāo)，均可取得老年長期護理保險準(zhǔn)入資格。實際上采用后兩種量表者為數(shù)很少，基本上可歸并到日常生活自理能力量表一類。

二類，在民政部《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，自行設(shè)計一套相應(yīng)的評估體系。典型的試點城市有青島、蘇州、寧波、成都四市。

三類，采用不同于民政部標(biāo)準(zhǔn)的多指標(biāo)綜合評估方法。上海市以自理能力維度（日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力和認(rèn)知能力）評估為主，輔以疾病輕重維度評估，最后綜合為照護6級需求等級。上饒市參照上海做法，設(shè)計了本市的評估方案。廣州市采用日常生活自理能力量表，但同時為中重度癡呆癥老人設(shè)計了專項評估標(biāo)準(zhǔn)，這是一種簡單合成的綜合評估方法。

表1 15個試點地區(qū)長期護理保險評估指標(biāo)試行情況

（三）單一指標(biāo)與綜合指標(biāo)評估比較

從試點城市來看，老年人失能等級評估，主要采用的是Barthel指數(shù)評定量表。但在民政部《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》中，Barthel指數(shù)評定量表是一個子表，它與精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與三項指標(biāo)相結(jié)合，共同構(gòu)成老年人能力綜合等級評價指標(biāo)。因此，使用單一的Barthel指數(shù)評估老年人日常生活失能程度，難免有失偏頗。因為《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》是多維度反映綜合能力的指標(biāo)體系。國際社會大都放棄單一生活能力評估的指標(biāo)和評估方法，單一指標(biāo)評估常常會低估老年人的衰弱程度。

吉林省長春市失能老人調(diào)查提供的數(shù)據(jù)1，支持這樣的結(jié)論。2017年長春市一家服務(wù)機構(gòu)，承擔(dān)了某區(qū)民政局的政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)項目，采用抽樣調(diào)查方法，對該區(qū)70歲以上失能老人（愿意接受服務(wù)）進行調(diào)查。結(jié)果顯示：該區(qū)的70歲以上失能、半失能、輕度失能的老人被高估4.8%。這就意味著中度失能和重度失能被低估了4.8%左右，總體測評偏差在9.6%左右。