楊立環(huán) 原文娜 閆潤紅

摘要：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上公認的難治性疾病，中醫(yī)藥療法具有獨特優(yōu)勢。通過對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的癥狀、中西醫(yī)治療概況進行了介紹，重點闡述了方劑學專家閆潤紅教授對該病發(fā)病機制的認識、治法和用藥特點。閆潤紅認為該病屬于中醫(yī)“風病”的范疇，且以內風為主。其病機演變有化熱、入絡、挾痰等幾種類型，治法上以柔肝潛陽、熄風止痛為主，根據(jù)伴隨癥狀不同聯(lián)合疏風、清熱、活血、祛痰等治法，閆教授臨床上常用“八味熄風止痛湯”辨證加減，可以治療各種類型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

關鍵詞：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;八味熄風止痛湯;臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R745.1+1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2020）09-0001-04

Clinical Experience in Treating Primary Trigeminal Neuralgiafrom Wind Theory by Yan Runhong

YANG Li-huan，YUAN Wen-na，YAN Run-hong

（Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Jinzhong 030619，China）

【Abstract】Primary trigeminal neuralgia is a clinically recognized refractory disease. The therapy of traditional Chinese medicine has unique advantages. The author introduces the symptoms of the primary trigeminal neuralgia，and the general situation of Chinese and Western medicine treatment and focuses on the understanding of pathogenesis，treatment methods and medication characteristics of the disease made by prescription expert，Yan Runhong，Professor Yan believes that the disease belongs to the category of “wind disease” in traditional Chinese medicine and is mainly internal wind. Its pathogenesis has evolved into several types，such as heat transmission，invading collaterals and phlegm retention. The main treatment is to soften liver to suppress yang，extinguish wind to relieve pain. According to the accompanying symptoms，combining the treatments such as dispelling wind，clearing heat，promoting blood circulation and eliminating phlegm，Professor Yan commonly uses Bawei Xifeng Zhitong Decoction clinically with syndrome differentiation to treat various types of primary trigeminal neuralgia.

【Key words】primary trigeminal neuralgia，Bawei Xifeng Zhitong Decoction，clinical experience

三叉神經(jīng)痛是一種發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛[1]。中老年人常見，右側多于左側，發(fā)作時疼痛可呈劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛。疼痛不是呈現(xiàn)持續(xù)性，而是疼痛被誘發(fā)后產生劇痛2-10 s，隨后又恢復正常，間歇期常無其他不適，病情可逐步嚴重，疼痛次數(shù)漸增加，更有甚者整日疼痛，嚴重影響患者生活質量和身心健康。因其病因尚未明確，本病不易治愈，復發(fā)率很高，是大家普遍認為的難治性頑疾。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學中并沒有“三叉神經(jīng)痛”的病名，該病屬于“面痹”“面風痛”“面頰痛”“偏頭痛”的范圍，歷代文獻中亦有與本病相似的記錄，清代醫(yī)家魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》 中有言“患忽一日連唇口頰車發(fā)際皆痛，不開口、難言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作”，并指出這是“足陽明經(jīng)絡受風毒傳入，血凝滯而不行，故有此證”;《張氏醫(yī)通》云：“面痛……不能張口言語，手觸之即痛，此是陽明經(jīng)絡受風毒，傳人經(jīng)絡，血凝滯而不行?！?/p>

1 三叉神經(jīng)痛的治療現(xiàn)狀

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應根據(jù)病因進行治療，筆者所論述的為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。現(xiàn)代醫(yī)學目前還是不能明確其發(fā)病機制，缺乏特效治療手段。

對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療[2-3]目前包括①藥物治療：主要有效藥物有利多卡因（LDC）、A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）和卡馬西平[4]，藥物治療早期療效很好，但隨著病情加劇，使用劑量需逐漸加大，耐藥性和副作用是困擾病人的最大問題;②封閉治療，療效短暫，多為手術的過渡階段;③射頻電凝療法，此療法可產生面部感覺異常、角膜炎、咀嚼無力、帶狀皰疹等并發(fā)癥;④手術治療，Jannetta 提出神經(jīng)壓迫學說[5]，目前根據(jù)Jannetta 的神經(jīng)壓迫學說進行的微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛，遠期療效相對較好，但屬于有創(chuàng)治療，患者要承擔的風險也更發(fā)大[1]，有些患者術后易復發(fā)。

中醫(yī)藥療法在本病的治療中有豐富的經(jīng)驗，且有其獨特優(yōu)勢，療效較好[6-7]。雖有復發(fā)，但從經(jīng)濟和其無創(chuàng)性特點方面考慮，要比西醫(yī)的手術療法易被患者接受。中醫(yī)療法分為針刺[8]和中醫(yī)中藥方劑[9]治療，療效都得了到患者的認可，但是本病發(fā)病期疼痛難忍，有些患者難以接受針灸治療伴隨的疼痛，運用中醫(yī)方劑治療更顯優(yōu)勢。吳萍等[10]研究文獻發(fā)現(xiàn)中藥治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果相比于西藥有效率和愈顯率均較高，而安全性也比西藥更有優(yōu)勢，中藥的不良反應發(fā)生率相對西藥明顯降低。

2 閆教授對三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制的認識

閆潤紅教授從事中醫(yī)方劑學教學和臨床工作三十余年，從本病的臨床表現(xiàn)，結合中醫(yī)藥理論和多年的科研工作中對中藥藥性的深刻感悟，認為本病的病機關鍵是“風”，在臨證中從“風”論治取得了較好療效，現(xiàn)總結如下，以饗讀者。

閆教授認為三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“風病”的范疇，從中醫(yī)著作中就有提及，如清代陳士鐸在《辨證錄》中說：“人有患半邊頭風者，或痛在左或痛在右，百藥治之罔效，此癥得之郁氣不宣，有加風邪襲之于少陽之經(jīng)絡，遂致中半邊頭痛也……遇怫郁之事而更加之風寒之天則大痛而不能出乎……”;其實明代王肯堂在《證治準繩·頭痛》中就明確指出“頭痛淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速妥也;深而遠者為頭風，其痛作無常，愈后遇觸復發(fā)也。皆當驗其邪所來而治之?！?/p>

三叉神經(jīng)痛病變部位在頭面部，高巔之上，唯風可達，風性升發(fā)，易犯頭面，又本病發(fā)作有間歇，疼痛反復的特點，與中醫(yī)“風性善行而數(shù)變”的特點相符，難治愈，易反復，亦常與風痰交結，阻滯脈絡有關。三叉神經(jīng)痛臨床上常見于中老年人，據(jù)調查大部分病人在40歲以上，女性多于男性[11]，《內經(jīng)》曰：“人年四十而陰氣自半，女子以血為本，以肝為先天。”女性陰血更易虧損，加之女性操勞過度，陰血暗耗，不能潛陽，虛陽內動發(fā)為肝風，故臨床女性患者偏多。此病常為驟然發(fā)作，疼痛如閃電樣短暫而劇烈，嚴重時可伴有抽搐。這種情況符合中醫(yī)的“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”理論，閆教授據(jù)此認為該病以內風為主，內外合邪，其病即發(fā)。久病風邪入絡，夾痰夾瘀，風邪化熱，乃本病的病理進展，其病機重點還在肝之陰血不足，肝陽偏亢，肝風上擾。另外，現(xiàn)代醫(yī)學提出三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制可能是“感覺性癲癇樣”發(fā)作，其治療藥物也多是抗癲癇藥，癲癇發(fā)作期多見抽搐癥狀，中醫(yī)對癲癇的治療多從內風來治，以上這些都支持閆教授三叉神經(jīng)痛的“內風”認識。由于是疼痛性疾病，臨床用藥還應止痛，而止痛藥多屬疏散外風之品，且臨床上?？梢娀颊哂鲲L寒誘發(fā)的情況，所以外風在該病發(fā)病中亦有部分影響。

3 閆教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的用藥經(jīng)驗

在本病的治療上，閆教授采用的基本治法是柔肝潛陽，熄風止痛。根據(jù)病機演變也常常聯(lián)合疏風療法，包括疏風散寒和疏風散熱;清熱瀉火，包括清肝火和清胃火;中醫(yī)有“不通則痛”的理論，常見的不通原因不外乎痰和瘀，祛痰通絡和活血化瘀也是常用的聯(lián)合用藥思路。

用藥方面，肝風內動治宜潛陽;潛陽藥物，介類為良藥之首，介類藥中生牡蠣和石決明為上品，因二藥偏于入肝，其性沉降，柔肝潛陽作用最佳，符合“動用靜藥”之理。養(yǎng)陰則需柔肝，肝氣柔和則不致肝風內動，養(yǎng)陰藥物閆教授常用白芍配合甘草相合，酸甘化陰，同時可緩急止痛，陰虛燥熱患者亦可加增液湯（生地、玄參、麥冬）之類。久病入絡，當以活血通絡，閆教授常用丹參，“一味丹參飲，功同四物湯”，丹參不僅可以活血，還可以涼血，針對肝陽化熱導致的熱。中醫(yī)常講“治風先止血，血行風自滅”，川芎亦是閆教授治血的常用藥物。川芎上行頭目，行氣止痛，為治療頭痛要藥;許多治療頭痛的經(jīng)驗方均以川芎為主組方配伍;現(xiàn)代藥理研究證實，川芎可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調節(jié)大腦活動而發(fā)揮止痛作用[12]，但其性辛溫走竄，常配伍涼血清熱之品。止痛和息風止痙方面，閆教授常采用蟲類藥全蝎和蜈蚣合用，二藥合用被稱為“止痛散”，乃治療急性驚風、破傷風和頑固性頭痛驗方。此二味藥合用熄風止痛作用較好。

閆教授治療三叉神經(jīng)痛常使用藥物生牡蠣、石決明、白芍、炙甘草、丹參、全蝎、蜈蚣、川芎，合稱為八味熄風止痛湯，將此作為基礎方，如有肝火明顯癥狀，常合小柴胡湯或者龍膽瀉肝湯;有胃火明顯癥狀者合清胃散;大便秘結合大承氣湯;痰濕阻滯者合導痰湯或牽正散;挾風寒者合川芎茶調散;風熱者合菊花茶調散;瘀血阻滯者可重用川芎或加血府逐瘀湯。

4 典型病案

4.1 病案1 閆某，女，72歲，2010年3月2日初診?；颊呙娌刻弁窗肽?。疼痛性質為刺痛，口苦、口渴，便秘，小便黃，平素急躁，舌苔黃膩而燥，脈弦。既往患有高血壓、高脂血癥。中醫(yī)辨證：面痹，證屬肝火內盛。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。方藥如下：白芍、丹參、牡蠣（先煎）、石決明各30 g，柴胡、鉤藤（后下）黃芩、白芷、各12 g，炙甘草15 g，細辛3 g，蜈蚣1 g，半夏9 g（沖服），全蝎2 g（沖服），大黃6 g（后下）。7劑，400 mL水煎，每日早晚飯后1 h溫服。

2010年3月16日二診。服藥后疼痛大減，夜間不痛，早上8∶00-10∶00時較重，下午減輕，睡眠改善，大便正常，口苦，口干多飲，納可，舌苔薄黃，偏燥，脈弦。效不更方，繼續(xù)服用6劑。二診見效明顯，效不更方。

以后繼續(xù)使用此方隨證加減，三、四診而見效明顯而收工，電話隨訪患者3年未反復。3年后患者又有復發(fā)疼痛，繼續(xù)使用本方加減治療，效果明顯。

按：本例患者平素急躁，結合舌脈辨證為肝火內盛，故用八味熄風止痛湯與小柴胡湯（去人參、生姜、大棗）合方?；颊咝郧榧痹暌着?、口干、口苦，由肝膽火盛，熱郁少陽所致，故用八味熄風止痛湯用于平肝潛陽，熄風止痛，加小柴胡湯和解少陽，祛邪扶正。唐容川《血證論》論述“小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁”;在《傷寒論》中，“少陽”作為祛除邪氣之通道，少陽膽為六經(jīng)之樞，無論外感還是內傷，皆可取其使病邪轉輸于外的作用;去人參、生姜、大棗以防助熱化火;白芷引藥上行至頭面部，直達病所，可加強諸藥祛風止痛的作用;患者大便秘結加大黃瀉熱通便;細辛加強通絡止痛作用。本病在辨證前提下選用“八味熄風止痛湯”隨證加減藥物，取得不錯的效果。

4.2 病案2 任某，女，57歲，2016年9月20日初診。

患者面部疼痛1年，加重1個月。3年前患者生氣后出現(xiàn)面部疼痛，曾于當?shù)亻T診治療，未見明顯效果，1年間疼痛間斷發(fā)作。1個月前患者因父親去世病情加重，疼痛性質為刀割樣、刺痛，服用卡馬西平效差。患者常有口腔潰瘍，飲食不當易引起泛酸、口臭等不適，平素性急。納食可，睡眠夜間1∶00-2∶00時易醒，醒后難入睡，大小便調。舌淡紅苔薄膩，脈弦沉實。中醫(yī)辨證：面痹，證屬肝郁化火，肝風內動。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。方藥如下：白芍、川芎、丹參、生牡蠣、石決明（先煎）各30 g，炙甘草、桃仁、紅花、黃芩、生地黃各12 g，車前子、澤瀉、神曲、炒麥芽各15 g，梔子9 g，全蝎4 g（研末），蜈蚣2條（研末），柴胡、龍膽草各6 g。6劑，400 mL水煎，每日早晚飯后1 h溫服。

2016年9月27日二診。服藥期間卡馬西平減量2片減為1片，期間配合針灸治療，后因針灸加重疼痛，于10月2號停止針灸，現(xiàn)患者疼痛減輕，頻率減少，納食可，睡眠可，大便偏稀，舌淡紅苔薄，脈沉弦實。效不更方，繼續(xù)服用6劑。

使用該方隨癥加減5次，患者疼痛大減，停藥2月余，后又出現(xiàn)疼痛難忍，面部燒灼感，鼻翼可見紅點，于2017年1月3日再次來診，給予2016年10月11日方加川牛膝30 g，繼續(xù)服用12劑后疼痛消失，至今未復發(fā)。

按：本例患者因照顧生病父親，操勞過度，加之心急上火，肝郁氣滯，導致肝陽化風，父親去世加重患者肝郁，結合脈弦沉實，患者乃肝郁實證，主要使用“八味熄風止痛湯”合龍膽瀉肝湯加減解肝郁，瀉其肝火，平肝陽。患者夜間1∶00-2∶00時易醒，方中牡蠣、石決明可滋陰潛陽有助于入睡;患者平素脾胃不適，加炒麥芽、神曲顧護脾胃以防寒涼藥物傷胃;因疼痛性質刺痛感明顯，表明患者有血瘀癥狀，遂加重川芎用量，配合桃仁、紅花等活血之品，瘀血散，邪氣除。諸藥合用，發(fā)揮平肝熄風，清熱祛邪止痛之功。

5 小結

中醫(yī)藥是個寶庫，需要我們努力發(fā)掘其可利用價值。中醫(yī)藥在三叉神經(jīng)痛治療中發(fā)揮了重要的作用，中醫(yī)治療方法比較多樣，辨證準確的前提下配合相應治療措施，尤其是針藥結合治療，可以相得益彰，發(fā)揮協(xié)調治療作用，因此臨床上取得了不錯的治療效果[11]。中藥治療三叉神經(jīng)痛相比于西醫(yī)手術和針刀治療痛苦較小，與西藥相比副作用小，辨證準確療效較明顯，可以作為三叉神經(jīng)痛治療的研究方向。但中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究中尚存在不足，首先由于三叉神經(jīng)痛是一種主觀感受，缺乏準確的疼痛量化指標，目前常用的療效判斷標準描述較為模糊，需要繼續(xù)探索治療效果的判定標準。中藥用藥時間相對偏久，患者不能堅持服藥會影響治療效果。

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（收稿日期：2020-04-14）