周 萍，黃麗萍，王 剛，方壯巍，別 凡，李 哲

1 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 康復(fù)理療科，海南三亞 572013；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853；3 寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 212004；4 解放軍總醫(yī)院 京中醫(yī)療區(qū)，北京 100120

慢性非特異性頸痛(nonspecific chronic neck pain，NCNP)被定義為頸部、枕部或肩胛后區(qū)域軟組織的慢性疼痛，疼痛時間超過正常組織的修復(fù)時間(3 個月)，會伴有頸椎活動受限或僵直[1]。NCNP 的發(fā)病率逐年上升，且越來越趨于年輕化，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。近年來，有越來越多應(yīng)用內(nèi)熱針治療軟組織疼痛的研究報道。內(nèi)熱針療法是將傳統(tǒng)針刺療法和熱療結(jié)合起來，用于治療骨骼肌痙攣和變性的一種新的治療方法[3]。該療法通過在損傷區(qū)域進(jìn)行密集針刺打孔造成微小的創(chuàng)傷，通過加熱內(nèi)熱針，使溫度均勻地傳導(dǎo)到周圍的軟組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低肌肉張力，調(diào)控瞬時受體電位香草酸亞型1(transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1)通路，達(dá)到緩解疼痛和改善功能障礙的目的[4]。既往研究證實(shí)一些物理因子及針刺療法治療慢性非特異性頸痛有效，但觀察內(nèi)熱針遠(yuǎn)期治療效果的研究較少，本研究將內(nèi)熱針加熱溫度設(shè)置為42℃，用其治療慢性非特異性頸痛，并觀察其治療后2 周及3 個月的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2017 年1 月- 2018 年12 月于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院康復(fù)理療科就診并確診為NCNP 的患者。共納入患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30 例，其中男性18 例，女性12 例；年齡(38.1±10.9)歲；病程(3.1±2.8)個月。對照組30 例，其中男性16 例，女性14 例；年齡(37.1±10.6)歲；病程(3.0±2.7)個月。兩組患者性別、年齡和病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為NCNP，即頸部、枕部或肩胛后區(qū)域軟組織的慢性疼痛，疼痛時間超過正常組織的修復(fù)時間(3 個月)，會伴有頸椎活動受限或僵直，排除椎間盤病變、風(fēng)濕病或頸部腫瘤；②頸部X 線、CT 和MRI 無明顯異常；③18 ～ 60 歲；④自愿接受并簽署知情同意書；⑤既往身體健康者，無確切傳染病史。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢神經(jīng)根痛；②病理反射異常：霍夫曼征、踝陣攣、巴賓斯基征；③脊髓病、脊柱炎和先天性異常；④有脊柱手術(shù)史；⑤頸部皮膚疾病；⑥出血性疾病和(或)影響止血的因素，如抗凝劑或抗血小板藥物的使用；⑦懷孕、哺乳或在研究期間計劃懷孕；⑧有神經(jīng)或嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知不穩(wěn)定的病史；⑨正在或在過去1 周內(nèi)接受過口服消炎鎮(zhèn)痛藥、貼膏藥等治療。

2 內(nèi)熱針治療 患者取坐位，頭前屈，在治療桌上墊枕支撐額部，雙手環(huán)抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通暢。暴露頸部，術(shù)者戴好口罩、帽子、無菌手套，碘伏消毒。定位C4-T1 棘突左、右側(cè)，每側(cè)按椎板、橫突順序定兩列進(jìn)針點(diǎn)，每列3 ～ 4個，針距約1 cm。將1% ～ 2%利多卡因皮下注射形成皮丘，局麻。麻醉成功后，選擇長度適宜的內(nèi)熱針(濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司，K 型內(nèi)熱式針灸治療儀)，依已定點(diǎn)麻醉部位刺入，常規(guī)直刺，針刺深度達(dá)骨膜不能進(jìn)針為止?？客鈧?cè)進(jìn)針時，如出現(xiàn)麻木、疼痛或放電樣感覺，應(yīng)立即停止進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針方向，避免損傷脊神經(jīng)根。20 枚針全部進(jìn)針完畢后，將預(yù)熱的機(jī)器導(dǎo)線接頭，與每根內(nèi)熱針連接，確認(rèn)顯示接通，加熱42℃，定時20 min。治療結(jié)束后拔針，用雙手掌用力壓迫止血1 ～ 3 min，確認(rèn)無出血后，再次消毒，敷料貼于治療部位。恢復(fù)至舒適和傷口壓迫體位，觀察病人10 ～ 20 min，無異常后可離開。根據(jù)疼痛部位可調(diào)整治療范圍。每個部位治療1 次，如疼痛范圍較大，可1 周后在其他疼痛部位治療，操作過程同前?？偣仓委焹纱?，1 周1 次。

3 熱磁治療 患者仰臥位，采用日本進(jìn)口HM-202 型磁振熱治療儀，放置在患者的頸肩部下方進(jìn)行治療，治療溫度為43℃、Ⅰ檔，每次15 min，每日1 次，共兩周。

4 療效評估 采用了VAS 和NDI 評分量表，分別于治療前(T1)、治療后2 周(T2)和治療后3 個月(T3)對兩組患者的療效進(jìn)行評價。VAS 量表：用以評估患者的疼痛強(qiáng)度，分值為0 ～ 10 分，0 分為無痛，3分(39 mm)以下為輕度疼痛，4 ～ 6 分(40 ～ 69 mm)中度疼痛，7 ～ 10 分(70 ～ 100 mm)為重度疼痛。NDI 量表：用以評估患者的頸椎功能障礙指數(shù)，共10 個問題，每題0 ～ 5 分，總分從0 ～ 50 分，得分越高表示頸椎功能障礙越嚴(yán)重。0 ～ 4 分提示無頸椎功能障礙，5 ～ 14 分提示為輕度功能障礙，15 ～24 分提示中度功能障礙；25 ～ 34 分提示為重度功能障礙；＞34 分提示為嚴(yán)重頸椎功能障礙[5]。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均為正態(tài)或輕微偏態(tài)，以±s 描述。重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析(球檢驗(yàn)校正為HF 法，統(tǒng)計量為F)+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(yàn)(統(tǒng)計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t 檢驗(yàn)(統(tǒng)計量為t)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組治療前后VAS 評分比較 治療前后兩組患者VAS 評分?jǐn)?shù)據(jù)列于表1。整體比較知：組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合數(shù)據(jù)分析：治療組VAS 評分在治療后2 周和治療后3 個月與治療前相比持續(xù)下降，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，說明在治療后3 個月內(nèi)持續(xù)有效且癥狀繼續(xù)改善。對照組患者在治療后2 周VAS 評分下降(P ＜0.05)，說明對照組也有短期治療效果；但治療后3 個月與治療前比較VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，說明對照組無遠(yuǎn)期治療效果。治療組VAS評分在治療后均低于對照組(P 均＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較Tab. 1 Comparison of VAS score between the two groups before and after treatment (n=30)

表2 治療前后兩組NDI 評分變化情況Tab. 2 Comparison of NDI score between the two groups before and after treatment (n=30)

2 兩組治療前后NDI 評分比較 仿前做整體比較：組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合數(shù)據(jù)分析：治療組在治療后2 周與治療后3 個月NDI 評分持續(xù)下降(P 均＜0.05)，說明患者頸部功能持續(xù)改善。對照組患者在治療后2 周NDI 評分下降(P ＜0.05)，說明對照組也有短期治療效果；但治療后3 個月與治療前比較NDI 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，說明無遠(yuǎn)期治療效果。治療組NDI 評分在治療后均低于對照組，說明效果優(yōu)于對照組(P 均＜0.05)。見表2。

討 論

慢性非特異性頸部疼痛與肌筋膜疼痛綜合征有關(guān)[6]，肌筋膜疼痛綜合征治療方法之一是觸發(fā)點(diǎn)針刺[7]。內(nèi)熱針療法是一種類似與針灸(acupuncture)及國外干針(dry needling)的治療方法。內(nèi)熱針本身為多層結(jié)構(gòu)，可通過針尾連接的精密溫控加熱電源和針芯內(nèi)的電阻絲對針體進(jìn)行加熱，由于設(shè)備具有反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，內(nèi)熱針針身溫度相對比較穩(wěn)定[8]。內(nèi)熱針具有針刺及加熱兩種治療機(jī)制。溫?zé)岑煼軌蚣涌煅魉俣龋龠M(jìn)新陳代謝，增加組織營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)，加速組織愈合。組織受熱后其黏彈性會發(fā)生改變從而提高關(guān)節(jié)活動范圍[9]。與體外加熱方式相比，內(nèi)熱針能夠直接對機(jī)體內(nèi)部組織加熱，作用更深，范圍更廣。通常設(shè)定內(nèi)熱針的加熱溫度為42℃，這一溫度能夠影響身體內(nèi)TRPV1 通路的活性。TRPV1 是瞬時感受器電位(transient receptor potential，TRP)家族的一個亞型，是一種非選擇性陽離子通道，與痛覺的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有關(guān)[10]。TRPV1 通路廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，高表達(dá)于與痛覺相關(guān)的初級感覺神經(jīng)元、脊髓背角[11]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然激活TRPV1 通路引起疼痛感覺，但持續(xù)暴露于高溫(＞42℃)時TRPV1 通路會產(chǎn)生脫敏反應(yīng)，之后機(jī)體會對疼痛耐受性顯著增加[12]。因此近年來很多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都把TRPV1 通路作為一個治療疼痛的靶點(diǎn)進(jìn)行研究[13]。目前對TRPV1 通路的研究方向主要集中在藥物(TRPV1 通路激活劑和抑制劑)調(diào)控方面。多個研究證實(shí)TRPV1 通路的激活劑或者抑制劑可對人和動物的疼痛耐受能力產(chǎn)生影響。但同時由于藥物作用于全身，也帶來了明顯的不良反應(yīng)，包括體溫調(diào)節(jié)異常、溫度感知異常等[14]。而采用內(nèi)熱針治療對TRPV1 通路的影響為局部性的，既可達(dá)到調(diào)控TRPV1 通路活性以減輕疼痛的目的，又可避免全身用藥的不良反應(yīng)。我們此前曾對接受內(nèi)熱針治療的患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，治療過程中及治療后未發(fā)現(xiàn)患者有體溫、血壓、心率等方面的異常[15]。

傳統(tǒng)艾灸法和銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療，都是對針尾加熱，利用熱傳導(dǎo)向深部導(dǎo)熱。但研究發(fā)現(xiàn)，對于較深的部位，由于熱在傳導(dǎo)過程中損耗明顯，基本不能達(dá)到深部加溫的目的[16]。而且內(nèi)熱針具有溫度反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，能夠更好地控制溫度，既保證足夠的治療溫度，又避免燙傷。

內(nèi)熱針還具有針刺效應(yīng)。Armstrong 等[17]的研究認(rèn)為，針刺通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，激活β-內(nèi)啡肽釋放，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及對周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生局部作用來減輕疼痛，其他相關(guān)文獻(xiàn)也支持針刺治療頸部疼痛的療效。內(nèi)熱針有不同規(guī)格，本研究采用的針具直徑為1.1 mm，較一般針灸針粗。研究發(fā)現(xiàn)，針體直徑對針刺治療效果有影響。Wang 等[18]分別用直徑為0.25 mm、0.5 mm、0.9 mm 的針具對肌筋膜疼痛綜合征患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直徑為0.9 mm 針具的治療組效果優(yōu)于其他兩組。分析原因，我們認(rèn)為內(nèi)熱針治療慢性非特異性頸痛的一個重要機(jī)制在于扳機(jī)點(diǎn)滅活，由于觸發(fā)點(diǎn)本身是一個收縮結(jié)節(jié)，密度比周圍組織高，治療時針尖可能滑向旁邊，導(dǎo)致觸發(fā)點(diǎn)滅活不完全，影響治療效果，而直徑較大的內(nèi)熱針其針體較硬，抵達(dá)觸發(fā)點(diǎn)后更容易準(zhǔn)確穿刺，使其滅活，臨床效果較好。

內(nèi)熱針治療2 周后及3 個月后VAS 和NDI 評分均較治療前低，說明內(nèi)熱針治療NCNP 有效。內(nèi)熱針組治療后2 周和治療后3 個月的VAS 和NDI 評分低于熱磁組，說明內(nèi)熱針組治療效果優(yōu)于熱磁治療。治療后3 個月評分優(yōu)于治療后2 周，說明內(nèi)熱針治療組遠(yuǎn)期效果更好。動物實(shí)驗(yàn)表明，內(nèi)熱針療法可以明顯提高大鼠骨骼肌和神經(jīng)慢性損傷組織中VEGF、BFGF 活性，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體恢復(fù)能力[19]，損傷組織修復(fù)需要一定的時間，這可能是其遠(yuǎn)期(3 個月)效果較好的原因。

綜上所述，內(nèi)熱針治療能緩解慢性非特異性頸痛患者的疼痛并改善頸椎的功能，且與常規(guī)理療相比具有更好的遠(yuǎn)期效果。