賀曉彤， 徐 懿， 俞莊潔， 李怡寧， 胡濟(jì)安， 王慧明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室，浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310006）

牙骨質(zhì)-骨結(jié)構(gòu)不良（cemento-osseous dysplasia,COD）是一種非腫瘤性病變，發(fā)生于頜骨含牙區(qū)域，一般無癥狀，僅在患者行X線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，偶可見頜骨無痛性膨脹。病灶區(qū)伴有感染時，可出現(xiàn)溢膿、腫脹、疼痛等炎癥性反應(yīng)，也可產(chǎn)生死骨。

頭頸部骨纖維病變首次報道于1938年[1]，多年來對于這一疾病的分類仍較有爭議。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《WHO頭頸部腫瘤分類》[2]將這種發(fā)生于頜骨承牙區(qū)域的非腫瘤性骨纖維病變命名為“牙骨質(zhì)-骨結(jié)構(gòu)不良（COD）”?；谠摬“l(fā)病部位、發(fā)病數(shù)量及影像學(xué)表現(xiàn)等臨床特征，COD可分為3種類型[2-3]，分別為局灶型牙骨質(zhì)-骨結(jié)構(gòu)不良（focal cemento-osseous dysplasia，F(xiàn)COD），根尖周牙骨質(zhì)-骨結(jié)構(gòu)不良（periapical cemento-osseous dysplasia，PCOD） 和 繁 茂 型 牙 骨 質(zhì)-骨 結(jié) 構(gòu) 不 良（FLCOD）。FCOD呈單發(fā)性，可發(fā)生在頜骨的任何部位，但以下頜后部居多。FCOD的概念在20世紀(jì)90年代中期才出現(xiàn)，此前多誤診為骨化纖維瘤。PCOD主要累及下頜前牙區(qū)，多個病灶常相互融合并形成包裹數(shù)個牙根根尖的線性透亮影。FLCOD則呈現(xiàn)多灶性受累，不局限于下頜前牙區(qū)，常常具有顯著的雙側(cè)發(fā)病傾向，甚至4個象限同時發(fā)病。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院近期收治了2例繁茂型牙骨質(zhì)-骨結(jié)構(gòu)不良的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者女性，34歲。主訴：右上后牙反復(fù)流膿1個月?，F(xiàn)病史：右上后牙1個月前出現(xiàn)腫脹、疼痛，患者曾于外院行右上后牙區(qū)膿腫切開排膿引流術(shù)，未見好轉(zhuǎn)。?？企w格檢查：右上第一磨牙遠(yuǎn)中齲壞，腭側(cè)可見一6.0 mm×6.0 mm×0.5 mm的竇道，按壓有黃色膿液流出；右上第二磨牙牙合面充填體。根尖片（圖1A）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度影，牙周膜模糊不清。錐形束CT（CBCT）示上頜骨多發(fā)性團(tuán)塊狀致密影，包繞以菲薄透射影，右上頜骨區(qū)病灶周圍透亮區(qū)域較左側(cè)增寬（圖2A）；右上第二磨牙根管鈣化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（圖2B）；下頜骨內(nèi)相似高密度影像（圖2C）。臨床診斷：右上第二磨牙根尖膿腫。于外院治療1個月無明顯好轉(zhuǎn)，隨后拔除右上第二磨牙。拔牙時見牙齒與周圍部分骨質(zhì)緊密粘連，同時脫位。拔牙3個月后，患者因腭側(cè)竇道反復(fù)出現(xiàn)，右側(cè)面頰部腫脹而再次就診。?？企w格檢查：右上第二磨牙拔牙創(chuàng)未愈合，腭側(cè)瘺管，有黃白色膿液溢出。CBCT示右上第二磨牙根尖區(qū)低密度影范圍較拔牙前擴(kuò)大（圖2D），拔牙窩內(nèi)可見殘余骨片，未見成骨愈合（圖2E），拔牙窩根尖區(qū)低密度影范圍較拔牙前大（圖2F）。曲面斷層片（圖1B）示：右上后牙區(qū)根尖區(qū)牙周膜不清，第二前磨牙根充影像；全牙列根尖區(qū)高密度影，與牙根及周圍牙槽骨無明顯邊界。最終診斷：右上后牙區(qū)牙骨質(zhì)發(fā)育不良。治療：右上第二前磨牙行一次性根管充填術(shù)，并于術(shù)后2周行“右上頜骨良性病變切除術(shù)+右上第一、第三磨牙拔除術(shù)+右上第二前磨牙根尖切除術(shù)及倒充填術(shù)”。術(shù)中拔除右上頜第一磨牙后可見粘連的牙骨質(zhì)與牙槽骨，拔牙窩內(nèi)有膿液；上頜第三磨牙根尖區(qū)膨大（圖3）。

術(shù)中送拔牙窩內(nèi)部分軟組織進(jìn)行冰凍切片檢查，見破碎牙槽骨外一纖維團(tuán)塊中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，并可見復(fù)層鱗狀上皮。大體觀（圖4）：送檢物為牙及灰黃色骨樣腫物，腫物包繞牙根，與牙根融合無明顯界限，腫物與牙根總體積約為1.5 cm×1.3 cm×1.2 cm。

圖1病例1根尖片及曲面斷層片F(xiàn)igure 1 Periapical radiograph and pantomograph of case 1

圖2病例1 CBCT圖像Figure 2 CBCT images of case 1

圖3病例1術(shù)中照片F(xiàn)igure 3 Intraoperative photos of case 1

術(shù)后常規(guī)病理（圖5）：軟組織切片中見纖維組織中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，可見大量紅細(xì)胞，骨質(zhì)被纖維組織取代，部分區(qū)域可見復(fù)層鱗狀上皮交織成網(wǎng)狀；硬組織切片中見牙根尖部牙骨質(zhì)增生，與下方牙槽骨連續(xù)，邊界不清，牙骨質(zhì)增生區(qū)可見大量成牙骨質(zhì)細(xì)胞。

本病例影像學(xué)檢查顯示為多發(fā)性的根尖區(qū)高密度影外包繞菲薄透射影，具有臨床癥狀的右上頜骨區(qū)域表現(xiàn)為透亮影增寬，可見骨吸收，提示其右上頜后牙區(qū)伴有感染。頜骨中的高密度影，尤其是牙根周圍的高密度影可能為骨或牙骨質(zhì)的增生或修復(fù)。病理診斷：FLCOD伴感染。

圖4右上頜第一磨牙大體觀Figure 4 The right maxillary first molar of case 1

圖5拔除牙及其周圍組織的病理切片圖Figure 5 Pathological sections of the extracted tooth and surrounding tissue

1.2 病例2

患者女性，49歲。3年前刷牙時偶然發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)膨大，自述疲憊時偶有下前牙區(qū)一過性輕微疼痛，無其他癥狀。曾于社區(qū)醫(yī)院就診，未行治療。隨后于浙江大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診。?？企w格檢查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失，左上第一磨牙遠(yuǎn)中銀汞充填物，右下第一、第二磨牙聯(lián)冠修復(fù)，下前牙區(qū)前庭溝及左下磨牙區(qū)根尖部可捫及膨隆。結(jié)合CBCT表現(xiàn)診斷為FLCOD。因患者癥狀不明顯且無明顯感染跡象，采取每半年復(fù)查1次的手段隨訪觀察?；颊逤BCT資料見圖6。

圖6病例2 CBCT圖像Figure 6 CBCT images of case 2

2 討論

2.1 FLCOD的特點

COD屬于非腫瘤性反應(yīng)性病變，多見于中年女性，且70%發(fā)病者為黑人。臨床多無癥狀，部分患者可表現(xiàn)為頜骨膨隆、疼痛，繼發(fā)感染時出現(xiàn)疼痛、溢膿、腫脹等癥狀[4]。Grün等[5]曾報道1例FCOD引起下牙槽神經(jīng)損傷的病例。王虎[6]提出根據(jù)COD的影像學(xué)表現(xiàn)，按照病理分類方法可以分為骨質(zhì)溶解破壞期、牙骨質(zhì)小體形成期和鈣化成熟期3個階段。目前的觀點認(rèn)為，3種分型的COD具有相同的病理學(xué)進(jìn)程。早期時，病變根尖區(qū)骨質(zhì)溶解吸收，被纖維結(jié)締組織取代，影像學(xué)表現(xiàn)為多牙位的根尖低密度影，似根尖囊腫[7]；中期時，類牙骨質(zhì)小體出現(xiàn)，骨樣組織和骨組織增生，低密度區(qū)域可變得渾濁、中央逐漸鈣化形成高密度團(tuán)塊，70%以上的患者處于此期；終末期時，增生的牙骨質(zhì)可以和牙根表面融合，透亮區(qū)域逐漸消失，表現(xiàn)為牙根增厚。增生牙骨質(zhì)和牙槽骨之間可無明顯分界或以病變的纖維組織為界[8]。FLCOD的主要特征為發(fā)病區(qū)域較廣泛，可累及2~4個象限，且發(fā)生感染的病例中60%以上為FLCOD[9]。

2.2 FLCOD的鑒別診斷

病例1首診時因忽略了其廣泛的多發(fā)病灶被誤診為根尖膿腫，隨后行拔牙術(shù)后，癥狀并未緩解，反致感染擴(kuò)散，癥狀加重，后期治療難度增加。因此，正確的診斷及處理非常重要。

COD影像學(xué)表現(xiàn)隨病程進(jìn)展呈現(xiàn)出多樣化特點，應(yīng)與根尖囊腫、牙源性鈣化囊腫相鑒別。牙源性鈣化囊腫的不規(guī)則阻射影像更加靠近囊壁[7]，且發(fā)病部位與牙根無緊密關(guān)聯(lián)。大多數(shù)病例在就診時表現(xiàn)為多發(fā)性混合灶或頜骨內(nèi)高密度影。相比于影像學(xué)診斷，病理學(xué)診斷判斷患者所處的病程時期更加偏后，即組織學(xué)上的牙骨質(zhì)增生和骨化成熟度明顯早于影像學(xué)上高密度影的出現(xiàn)。常見鑒別診斷見表1。

2.3 FLCOD的治療及預(yù)后

FLCOD一般無須治療，除非發(fā)生嚴(yán)重頜骨畸形或繼發(fā)感染。拔牙、牙周炎和全口義齒的佩戴是繼發(fā)感染的主要刺激因素。

無癥狀的FLCOD應(yīng)定期復(fù)診，加強對義齒的維護(hù)，加強口腔衛(wèi)生，盡可能避免拔牙等有創(chuàng)治療，降低病灶區(qū)暴露于口腔環(huán)境的感染風(fēng)險。有癥狀患者的治療較困難，此時炎癥反應(yīng)的實質(zhì)為慢性骨髓炎，病灶區(qū)骨密度高，循環(huán)不暢。繼發(fā)感染時，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療效果差。手術(shù)刮除、摘除壞死組織為常規(guī)治療方式。Kato等[9]對66例伴感染的COD患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，84.8%的病例手術(shù)后未復(fù)發(fā)。對于病變波及范圍廣、破壞嚴(yán)重的患者，需行骨與軟組織的移植術(shù)。

病例1中，患者拔除右上第二磨牙后,拔牙創(chuàng)長期未愈，并溢膿，術(shù)后3個月的CBCT示拔牙區(qū)骨質(zhì)較術(shù)前有明顯吸收（圖2）。因此，對于伴有感染的病例，切除病灶并采取全面的抗感染措施至關(guān)重要?；颊甙纬佳篮罂煞裥蟹N植修復(fù)仍存在爭議。Min等[8]認(rèn)為如需在病變部位行種植術(shù)，應(yīng)避開致密病灶區(qū)域，因為此類區(qū)域血供不足，更容易發(fā)生感染而導(dǎo)致種植失敗。Esfahanizadeh等[11]曾在病灶區(qū)附近成功種植。而Gerlach等[12]在切除病灶6個月后于原病灶區(qū)種植，最終因感染而失敗。Park等[13]則報道了1例直接在FCOD的病灶區(qū)域種植后16年的成功案例。Shin等[14]認(rèn)為COD患者行種植修復(fù)會引發(fā)慢性骨髓炎。

表1頜骨內(nèi)高密度影的骨性疾病的常見鑒別診斷[3]Table 1 Differential diagnoses of radio-opaque lesions in jaw bone[3]

綜上所述，對于疑似FLCOD的患者，僅通過部分區(qū)域的根尖片不能作出正確診斷，易造成誤診及不當(dāng)干預(yù)。全面評估頜骨整體發(fā)病情況，完善曲面斷層片及CBCT檢查，明確診斷并根據(jù)患者是否伴有感染等癥狀后制訂合適的診療計劃，是臨床接診時應(yīng)注意的問題。