徐 婉，王麗梅，盧翠敏，魏特曼，王樹(shù)鶴

良性卵巢囊腫是生育期女性較為常見(jiàn)的一種婦科疾病。對(duì)于符合手術(shù)治療指征的良性卵巢囊腫目前臨床較多選擇腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療。而手術(shù)本身和術(shù)中縫合止血法可能對(duì)良性卵巢囊腫患者的卵巢儲(chǔ)備功能(ovarian reserve， OR)會(huì)產(chǎn)生一定的影響[1-2]。近年來(lái)很多研究均表明，術(shù)中縫合止血法較電凝止血更有利于保護(hù)患者的OR[3-7]。目前縫合止血法可以分為如下兩種：卵巢創(chuàng)面內(nèi)縫合止血和卵巢創(chuàng)面外縫合止血，而二者對(duì)患者OR的影響目前尚缺乏相關(guān)研究。故此本研究旨在通過(guò)檢測(cè)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療的良性卵巢囊腫患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清抗苗勒管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)水平差異，來(lái)觀察兩種不同術(shù)中縫合止血法對(duì)患者OR影響的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組 選取2017年5月—2019年5月在我中心婦科收治的行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的良性卵巢囊腫60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲非妊娠婦女；②月經(jīng)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)早發(fā)性卵巢功能不全表現(xiàn)；③單側(cè)卵巢囊腫，直徑4～7 cm，對(duì)側(cè)卵巢正常；④如為單側(cè)多發(fā)囊腫，囊腫總數(shù)≤3個(gè)，直徑總和≤7 cm；⑤無(wú)卵巢手術(shù)治療史和子宮切除史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者；②術(shù)前3個(gè)月未應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑和(或)口服短效避孕藥及其他激素治療者；③卵巢惡性腫瘤者。60例依據(jù)術(shù)中縫合止血法的不同均分為內(nèi)縫合組和外縫合組。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 手術(shù)在卵泡期進(jìn)行，所有手術(shù)均為同一位高年資主任醫(yī)師完成。均穿刺4個(gè)Trocar。先用剪刀在盡量遠(yuǎn)離卵巢門(mén)部位剪開(kāi)囊腫表面卵巢皮質(zhì)，尋找卵巢皮質(zhì)與囊壁間界限，保持腫物完整，鈍性分離卵巢皮質(zhì)與囊壁間隙，確保完全剔除囊壁，并且保留正常卵巢皮質(zhì)。如為多發(fā)囊腫則重復(fù)上述步驟。創(chuàng)面止血方法：內(nèi)縫合組采用3-0號(hào)圓針可吸收線進(jìn)行創(chuàng)面內(nèi)連續(xù)縫合，縫線從卵巢創(chuàng)面內(nèi)一側(cè)邊緣進(jìn)針，縫針穿過(guò)創(chuàng)面基底部卵巢髓質(zhì)，從創(chuàng)面內(nèi)另一側(cè)邊緣內(nèi)側(cè)出針，縫線不穿透卵巢皮質(zhì)，縫合后縫線和線結(jié)均位于卵巢創(chuàng)面內(nèi)，卵巢表面無(wú)縫線暴露。外縫合組使用同類(lèi)型縫合線進(jìn)行卵巢創(chuàng)面外連續(xù)縫合，從卵巢創(chuàng)面外一側(cè)進(jìn)針，縫針穿過(guò)卵巢創(chuàng)面基底部后從創(chuàng)面外另一側(cè)出針，縫合完畢后打結(jié)，部分縫線和線結(jié)暴露于卵巢表面。兩種縫合方法均注意縫線張力松緊適度，既要避免縫合過(guò)緊影響卵巢血供，又要注意不應(yīng)縫合過(guò)松造成止血不完全。置入內(nèi)鏡取物袋將腫物取出體外，以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗盆腹腔，縫合腹部切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)予補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

1.3觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d內(nèi)體溫最高值、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，以及術(shù)后療效和復(fù)發(fā)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道彩超檢查示患側(cè)卵巢未見(jiàn)異常。②術(shù)前末次月經(jīng)第2日、術(shù)后3 d和術(shù)后第1、3、6次月經(jīng)第2～4日上午8～10時(shí)抽肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)AMH水平。③術(shù)前末次月經(jīng)第2日和術(shù)后第1、3、6次月經(jīng)第2～4日上午8～10時(shí)抽肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FSH、LH、E2水平。④術(shù)前末次月經(jīng)第2日和術(shù)后第1、3、6 次月經(jīng)第2～4日經(jīng)陰道彩超檢測(cè)AFC。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中腫物破裂。內(nèi)縫合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于外縫合組，術(shù)中出血量多于外縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后3 d內(nèi)最高體溫和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組術(shù)后均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，隨訪至術(shù)后6個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)明顯術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表2 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2AMH比較 術(shù)后3 d、術(shù)后第一次月經(jīng)期間內(nèi)縫合組AMH均低于外縫合組(P<0.05),術(shù)后其余時(shí)間點(diǎn)兩組組間AMH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3 d、術(shù)后第一次月經(jīng)期間AMH較同組術(shù)前末次月經(jīng)期間均下降(P<0.05或P<0.01),兩組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)期間AMH與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)期間AMH與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間相比均上升(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術(shù)前術(shù)后抗苗勒管激素比較

2.3FSH比較 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組組間FSH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第一次月經(jīng)期間FSH較同組術(shù)前末次月經(jīng)期間均上升(P<0.05),兩組術(shù)后3、6個(gè)月月經(jīng)期間FSH與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術(shù)前術(shù)后卵泡刺激素比較

2.4LH比較 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組組間LH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第一次月經(jīng)期間LH較同組術(shù)前末次月經(jīng)期間均上升(P<0.05),兩組術(shù)后3、6個(gè)月月經(jīng)期間LH與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術(shù)前術(shù)后促黃體生成素比較

2.5E2比較 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組組間E2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)E2與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術(shù)前術(shù)后雌二醇比較

2.6AFC比較 術(shù)后第一次月經(jīng)期間內(nèi)縫合組AFC少于外縫合組(P<0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)兩組組間AFC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)縫合組術(shù)后第一次月經(jīng)期間AFC較同組術(shù)前末次月經(jīng)期間下降(P<0.01)，兩組術(shù)后其余各時(shí)間點(diǎn)AFC與同組術(shù)前末次月經(jīng)期間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術(shù)前術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)比較個(gè))

3 討論

良性卵巢囊腫是生育期女性較為常見(jiàn)的疾病，包括卵巢囊性成熟畸胎瘤、卵巢囊性上皮性腫瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢單純囊腫等。本病一般首選治療方案為腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)[8]。OR指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，為生育期女性生育能力的主要評(píng)估指標(biāo)。因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)正常卵巢組織常存在不同程度的浸潤(rùn)，對(duì)OR存在一定影響，并且不同類(lèi)型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)OR影響也有不同[9-11]，如將卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫納入此類(lèi)研究需較大的樣本量進(jìn)行分層研究，故本研究排除了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，盡量去除偏倚，盡可能準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)因素對(duì)OR的影響，此點(diǎn)與其他很多研究有所不同[12-13]。卵巢囊腫剝除術(shù)本身對(duì)OR可能產(chǎn)生一定影響，原因包括手術(shù)造成卵巢正常組織丟失、能量器械使用造成卵巢組織壞死等。因此在手術(shù)過(guò)程中如何保護(hù)OR一直是熱點(diǎn)研究問(wèn)題。傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)止血多采用電凝止血，但多項(xiàng)研究指出電凝止血哪怕是被認(rèn)為相對(duì)安全的雙極電凝止血對(duì)OR也可能產(chǎn)生一定的不利影響,且認(rèn)為縫合止血可更好地保護(hù)OR[4-6,12-13]，所以近年來(lái)對(duì)卵巢創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血逐漸被多數(shù)學(xué)者所接受。

卵巢剝離面縫合止血可分為創(chuàng)面內(nèi)縫合和創(chuàng)面外縫合兩種方法。傳統(tǒng)方法一般為創(chuàng)面外縫合，縫合時(shí)由創(chuàng)面外側(cè)進(jìn)出針，部分縫線和線結(jié)最終暴露在卵巢表面。創(chuàng)面內(nèi)縫合是將縫合線包括線結(jié)都保留在卵巢創(chuàng)面內(nèi)側(cè)，縫合完畢卵巢表面沒(méi)有縫線顯露。有學(xué)者認(rèn)為暴露的縫線是導(dǎo)致術(shù)后組織粘連的重要因素之一，為避免或減少縫線刺激可能導(dǎo)致的術(shù)后粘連，主張對(duì)卵巢創(chuàng)面進(jìn)行內(nèi)縫合。但內(nèi)縫合也會(huì)面臨一些問(wèn)題，如創(chuàng)面內(nèi)縫線堆積的總體積增加是否對(duì)OR產(chǎn)生影響？既往對(duì)不同止血方法的研究多集中在電凝止血和縫合止血上[12-14]，對(duì)不同縫合止血法是否對(duì)OR有不同影響尚缺乏相關(guān)研究。

本結(jié)果表明，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))，兩組血清AMH值均明顯下降，內(nèi)縫合組下降更為顯著；兩組術(shù)后短時(shí)間內(nèi)FSH和LH值明顯上升，AFC減少。意味著無(wú)論是內(nèi)縫合還是外縫合，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)都會(huì)對(duì)OR產(chǎn)生不利影響，其中尤以創(chuàng)面內(nèi)縫合更為明顯。但其后上述指標(biāo)又逐步恢復(fù)，并在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平。求其原因，我們認(rèn)為，首先手術(shù)本身對(duì)卵巢有一定的機(jī)械刺激，必然對(duì)其功能會(huì)帶來(lái)短暫的影響。其次卵巢縫合后會(huì)有縫合線位于卵巢內(nèi)部，手術(shù)縫合線成分為聚羥基乙酸，它通過(guò)水解作用降解成羥基乙酸并排出體外，雖手術(shù)縫合線具有抗原性低、生物相容性好等特點(diǎn)，但羥基乙酸的局部堆積仍會(huì)引起炎性反應(yīng)[15]。此外異物進(jìn)入組織后，必將立即引起組織內(nèi)的非特異性炎性反應(yīng)，增加血管通透性，中性粒細(xì)胞在趨化因子誘導(dǎo)下迅速穿透血管壁達(dá)異物處，分泌更多的炎癥遞質(zhì)，誘導(dǎo)更多類(lèi)型的炎癥細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)?？赡苁且?yàn)榭p線所導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)、水腫和免疫反應(yīng)等因素，使得卵巢功能暫時(shí)受抑制，從而阻礙了竇前卵泡、小竇卵泡的進(jìn)一步發(fā)育。創(chuàng)面內(nèi)縫合雖避免了縫線暴露，可能對(duì)預(yù)防術(shù)后粘連有一定益處，但相對(duì)于外縫合，縫線在卵巢內(nèi)堆積的體積更大，所引發(fā)的局部上述反應(yīng)更明顯，因此創(chuàng)面內(nèi)縫合較創(chuàng)面外縫合在術(shù)后短期內(nèi)顯示出更明顯的卵巢功能下降。但聚羥基乙酸縫合線吸收時(shí)間一般為56～70 d，一般不超過(guò)90 d[15]。隨著縫合線吸收，其導(dǎo)致的反應(yīng)逐步消除，卵巢功能也逐步恢復(fù)正常。說(shuō)明因縫合線所導(dǎo)致的OR下降是短暫的、可逆的。

本研究結(jié)果也顯示相對(duì)于創(chuàng)面外縫合，創(chuàng)面內(nèi)縫合會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量。雖然從時(shí)間和數(shù)量上看程度并不嚴(yán)重，但仍應(yīng)引起適當(dāng)重視。筆者認(rèn)為，對(duì)于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)來(lái)說(shuō)，無(wú)論是創(chuàng)面內(nèi)縫合或是創(chuàng)面外縫合都應(yīng)采用合理方式，選擇何種縫合方式的關(guān)鍵在于患者是否有術(shù)后盡早妊娠的主觀需求。如患者術(shù)后近期無(wú)生育要求或病情本身也不要求患者術(shù)后盡快妊娠，那么建議采用卵巢創(chuàng)面內(nèi)縫合可能更有利，因內(nèi)縫合可能會(huì)減少術(shù)后粘連的發(fā)生。對(duì)于主觀要求或病情需術(shù)后盡快妊娠的患者來(lái)說(shuō)，宜慎重選擇創(chuàng)面內(nèi)縫合，應(yīng)選擇術(shù)后短期內(nèi)對(duì)卵巢功能影響較小的創(chuàng)面外縫合更為恰當(dāng)。

評(píng)估卵巢功能的方法很多，一般以月經(jīng)第2～4天的基礎(chǔ)FSH、LH、E2、AFC等指標(biāo)來(lái)評(píng)估[16]。但因這些指標(biāo)隨月經(jīng)周期不同階段變化較大，均需在月經(jīng)周期特定時(shí)間采集，一則給患者隨訪觀察帶來(lái)一定困難，二則因手術(shù)一般在卵泡期進(jìn)行，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)處于月經(jīng)周期的其他階段，此時(shí)采集這些數(shù)據(jù)并不宜和術(shù)前月經(jīng)期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)比，通過(guò)這些指標(biāo)難以正確評(píng)估術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能變化。近年來(lái)評(píng)估OR多采用血清AMH水平[17-18]。AMH主要為卵巢竇前卵泡和小竇卵泡所產(chǎn)生，一般不受月經(jīng)周期影響[17-18]。故本研究卵巢功能觀察指標(biāo)雖包括了FSH、LH、E2、AMH、AFC等，但在術(shù)后3 d也就是觀察不同縫合止血法對(duì)術(shù)后極短期內(nèi)卵巢功能影響的時(shí)間點(diǎn)，只檢測(cè)了AMH水平，以排除月經(jīng)周期不同階段對(duì)研究結(jié)果的影響。

此外我們還觀察到，術(shù)后6個(gè)月，無(wú)論是創(chuàng)面內(nèi)縫合組還是創(chuàng)面外縫合組，血清AMH水平較同組術(shù)前有一定程度的提高，與其他研究有相似之處[19]。其原因可能為卵巢囊腫本身對(duì)卵巢皮質(zhì)具有一定的壓迫，本研究中卵巢囊腫直徑在4～7 cm,體積偏大，壓迫作用更為明顯，在一定程度上可能影響卵巢血運(yùn)和小竇卵泡發(fā)育，如腫物位于卵巢門(mén)附近此種效應(yīng)可能更為明顯。手術(shù)去除囊腫后，上述不利因素被去除，OR得以逐步恢復(fù)。所以術(shù)后6個(gè)月時(shí)血AMH水平反而高于術(shù)前水平。但是此種效應(yīng)，通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后血FSH、LH、E2和AFC等指標(biāo)均未觀察到，也在一定程度上說(shuō)明，應(yīng)用AMH評(píng)價(jià)卵巢功能不僅方便，還更為準(zhǔn)確。

既往研究中，入組病例年齡、卵巢腫物的大小、單雙側(cè)和既往治療史未得到充分重視，并且術(shù)者多并未固定為同一人，這些因素可能對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。本研究對(duì)研究對(duì)象的年齡限定在35歲以內(nèi)，這個(gè)階段女性O(shè)R較穩(wěn)定，不易受隨訪時(shí)間偏長(zhǎng)所影響。此外本研究中手術(shù)均為同一位主任醫(yī)師所完成，避免了因操作者不同或技術(shù)不均衡導(dǎo)致的正常卵巢組織缺失、縫合技術(shù)不熟練等主觀因素影響。對(duì)卵巢囊腫入選標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格界定也降低了客觀偏倚的影響。本研究提示我們?cè)诟骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)中，要盡量選擇較細(xì)的縫線進(jìn)行縫合以減少縫線的潛在不利因素；要及早對(duì)具有手術(shù)指征的卵巢囊腫患者進(jìn)行手術(shù)，以早日去除腫物對(duì)OR的不利影響；要據(jù)患者主觀生育計(jì)劃和病情合理選擇手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)縫合或外縫合。