王鵬程，郝申申，李洪珂，董勝利，劉 帥，張豪偉，李長紅，王 飛

自1984年Galibert等[1]首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty, PVP)治療L2椎體血管瘤及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)。PVP操作簡單、創(chuàng)傷小，可迅速緩解疼痛、即刻恢復(fù)椎體強(qiáng)度與剛度、顯著改善患者生活質(zhì)量，已成為治療OVCF的首選術(shù)式。單側(cè)與雙側(cè)PVP臨床應(yīng)用最為廣泛，但各有利弊。彎角PVP采用彎角椎體成形裝置，一側(cè)穿刺即可達(dá)到雙側(cè)骨水泥注入的效果，既避免了單側(cè)PVP較高的刺破椎弓根內(nèi)壁風(fēng)險(xiǎn)和骨水泥彌散不佳的缺點(diǎn)，又避免了雙側(cè)PVP兩次穿刺所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和傷害[2]。目前，關(guān)于彎角PVP在臨床中的應(yīng)用報(bào)道較少，故筆者回顧性分析我院采用彎角與單側(cè)PVP治療的62例脊柱胸腰段OVCF患者的骨水泥分布及治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6—12月我院脊柱骨科收治的62例新鮮單節(jié)段脊柱胸腰段OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②新鮮單節(jié)段脊柱胸腰段OVCF；③傷椎后壁完整；④采用單側(cè)椎弓根入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受俯臥位局麻手術(shù)；②凝血功能異常；③伴脊髓壓迫癥狀；④結(jié)核或腫瘤導(dǎo)致骨折。62例依據(jù)治療方法的不同分為彎角組30例和單側(cè)組32例。彎角組：男12例，女18例；年齡60～84(71.2±9.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25(22.5±1.8)kg/m2；骨折椎體：T11 6例、T12 8例、L1 9例、L2 7例；手術(shù)距骨折時(shí)間1～6(3.0±1.2)d；伴內(nèi)科疾病26例；術(shù)前行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療15例；初次骨折27例。單側(cè)組：男11例，女21例；年齡58～82(70.4±10.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24(21.7±1.6)kg/m2；骨折椎體：T11 7例、T12 8例、L1 10例、L2 7例；手術(shù)距骨折時(shí)間1～7(3.2±1.3)d；伴內(nèi)科疾病29例；術(shù)前行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療11例；初次骨折26例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2治療方法 所有患者取俯臥位，采用局部逐層浸潤麻醉。彎角組：取進(jìn)針點(diǎn)，置入直向穿刺針，C臂X線機(jī)透視下針尖達(dá)傷椎后緣前3～5 mm，取出穿刺針芯，置入彎角套管，正位透視下彎角套管尖部達(dá)椎體對(duì)側(cè)，側(cè)位透視下彎角套管尖部達(dá)椎體前中1/3區(qū)域，邊后退邊注入牙膏狀骨水泥，使骨水泥依次彌散至椎體對(duì)側(cè)(1.5～2 ml)、中部(2～3 ml)和同側(cè)(1.5～2 ml)，待骨水完全泥凝固前取出彎角套管，再取出穿刺針。單側(cè)組：取進(jìn)針點(diǎn)，置入穿刺針，C臂X線機(jī)透視下針尖正位像達(dá)近椎體中線或越過中線、側(cè)位像達(dá)椎體前中1/3,注入牙膏狀骨水泥，骨水泥彌散滿意后，待骨水泥凝固，取出穿刺針。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布情況，術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index, ODI)評(píng)分。依據(jù)術(shù)后X線結(jié)果評(píng)估骨水泥滲漏情況。參照Chu等[4]4度分法，依據(jù)術(shù)后X線結(jié)果評(píng)估傷椎內(nèi)骨水泥分布情況，Ⅰ度即骨水泥分布于對(duì)側(cè)椎體≥75%，Ⅱ度即骨水泥分布于對(duì)側(cè)椎體50%～75%，Ⅲ度即骨水泥分布于對(duì)側(cè)椎體25%～50%,Ⅳ度即骨水泥分布于對(duì)側(cè)椎體<25%。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無刺破椎弓根或椎體、再骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。彎角組骨水泥注入量多于單側(cè)組，骨水泥滲漏率低于單側(cè)組，骨水泥分布情況優(yōu)于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)比較

兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組組間術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)前術(shù)后VAS與ODI評(píng)分比較分)

3 討論

全球每3秒就有1例骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折[5]，其中OVCF最為常見，又以脊柱胸腰段最為高發(fā)。PVP是治療OVCF的首選，其核心理念是向傷椎內(nèi)注入骨水泥來穩(wěn)固椎體，提高椎體的強(qiáng)度與剛度，增加椎體的生物力學(xué)穩(wěn)定性；同時(shí)利用骨水泥的熱聚效應(yīng)與骨水泥毒性損害感覺神經(jīng)末梢等來緩解疼痛[6]。雙側(cè)PVP分兩側(cè)依次穿刺向傷椎內(nèi)注入骨水泥，可使骨水泥雙側(cè)分布而獲得滿意的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但是延長了手術(shù)時(shí)間并增加了穿刺風(fēng)險(xiǎn)。單側(cè)PVP通過一次穿刺完成骨水泥注入，但骨水泥難以達(dá)到理想的雙側(cè)分布效果，為獲得雙側(cè)均衡分布，常需較大的穿刺內(nèi)傾角，同時(shí)也加大了刺破椎弓根內(nèi)壁風(fēng)險(xiǎn)和骨水泥滲漏可能。因此，臨床醫(yī)生一直在探索一種既能如單側(cè)PVP般簡化手術(shù)步驟，又能如雙側(cè)PVP般使骨水泥獲得理想的雙側(cè)分布效果的手術(shù)方式。

彎角PVP采用彎角套管，利用鎳鈦合金材料的超高彈性與聚醚醚酮的可靠機(jī)械強(qiáng)度，采用常規(guī)單側(cè)椎弓根穿刺方式即可使彎角套管完美達(dá)椎體對(duì)側(cè)，這是既往單側(cè)PVP難以達(dá)到的，采用邊后退邊注射骨水泥的低壓注射模式，使得椎體雙側(cè)獲得理想的弧形骨水泥連續(xù)彌散效果[7-8]。然而，目前關(guān)于彎角PVP在OVCF中的應(yīng)用報(bào)道較少，亟需研究其骨水泥分布特點(diǎn)及應(yīng)用的安全性和有效性[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無刺破椎弓根或椎體、再骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；彎角組骨水泥滲漏率顯著低于單側(cè)組。說明應(yīng)用彎角PVP治療OVCF不僅具有良好的可行性、安全性，還可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為彎角PVP利用常規(guī)單側(cè)PVP的穿刺技術(shù)，內(nèi)傾角度更小，進(jìn)一步降低了對(duì)椎弓根矢狀徑的限制，很大程度上降低了刺破椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，彎角套管的頭部為圓形彈性設(shè)計(jì)的鈍頭，極大程度降低了刺破椎體周壁的風(fēng)險(xiǎn)[10]?？芗t偉等[11]研究也認(rèn)為彎角PVP較單側(cè)PVP減少了術(shù)中穿刺的內(nèi)傾角度，降低了穿破椎弓根內(nèi)壁、損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～75%[12]。Belkoff等[13]認(rèn)為骨水泥用量超過6 ml每椎體時(shí)明顯增加了滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Nieuwenhuijse等[14]認(rèn)為骨水泥與椎體體積比>22%時(shí)，需警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥滲漏可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，是PVP術(shù)后療效不佳的主要原因。為了減少和避免骨水泥滲漏，學(xué)者們進(jìn)行了多種嘗試，如分次間歇注入骨水泥[15]，預(yù)先置入椎體內(nèi)可吸收明膠海綿[16]，應(yīng)用高黏度骨水泥[17]；完善的操作技術(shù)，充分術(shù)前準(zhǔn)備、正確的進(jìn)針點(diǎn)及穿刺入路，術(shù)中實(shí)時(shí)透視監(jiān)控、嚴(yán)控骨水泥注入量和注射時(shí)機(jī)等[18]。筆者通過本研究認(rèn)為，理想的骨水泥注入位置及方向是減少骨水泥滲漏的重要方法。研究顯示單側(cè)與雙側(cè)PVP的差異不在于骨水泥注入量而在于骨水泥分布，骨水泥注入量并不與止痛效果及傷椎恢復(fù)高度成正比，而與骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)成正比[19-20]。為使骨水泥達(dá)到雙側(cè)分布而獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，勢(shì)必要增加骨水泥注入量。故術(shù)中操作時(shí)想要控制骨水泥注入量而又達(dá)到減少滲漏發(fā)生及獲得良好的彌散效果的目的無疑是比較困難的[21]。本研究顯示，彎角組骨水泥注入量顯著多于單側(cè)組，骨水泥滲漏率顯著低于單側(cè)組；彎角組在增加骨水泥注入量的同時(shí)并未增加骨水泥滲漏率。筆者認(rèn)為這得益于彎角PVP的骨水泥輸送套管及多點(diǎn)注射、低壓注射的優(yōu)點(diǎn)，使得骨水泥可在椎體內(nèi)形成弧形的連續(xù)分布；同時(shí)開口位于腹側(cè)的骨水泥注射點(diǎn)使得骨水泥滲漏至椎管的風(fēng)險(xiǎn)更低[22]。

骨水泥的彌散軌跡一般是先填充注射點(diǎn)區(qū)域，然后向骨折區(qū)等壓力低的骨松質(zhì)間隙彌散，越往對(duì)側(cè)椎體壓力越大，骨水泥亦越難彌散[23]；而且骨水泥注射過程中一旦出現(xiàn)滲漏，往往被迫停止繼續(xù)注射，這些也是單側(cè)PVP骨水泥彌散效果欠佳的客觀原因。研究顯示35%～40%的單側(cè)PVP患者難以雙側(cè)充盈骨水泥[24]。椎體內(nèi)不均衡的骨水泥分布可造成椎體載荷作用點(diǎn)偏離椎體的幾何中心[25]，意味著傷椎及鄰椎應(yīng)力分布不均，加大了傷椎及鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)[26]。影響骨水泥分布的因素較多，主要有手術(shù)入路、骨水泥注入量、骨水泥推注壓力、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)[27]。由于椎體形態(tài)為不規(guī)則橢圓形、骨水泥彌散無定型，故目前對(duì)于骨水泥分布尚無統(tǒng)一的描述或度量方法，既往文獻(xiàn)多依據(jù)CT結(jié)果來描述骨水泥體積比、骨水泥彌散容積率、骨水泥分布范圍及骨水泥分布面積等[28-31]。筆者認(rèn)為多數(shù)患者術(shù)后若無確定原因而行CT檢查勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，而患者術(shù)后均需常規(guī)復(fù)查X線以了解手術(shù)療效。故筆者參照Chu等[4]4度分法，以術(shù)后X線正位像骨水泥達(dá)對(duì)側(cè)范圍來評(píng)估傷椎內(nèi)骨水泥分布情況，更為經(jīng)濟(jì)可行。本研究顯示彎角組骨水泥分布顯著優(yōu)于單側(cè)組。筆者認(rèn)為這與彎角PVP的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，其可直接將穿刺針置于傷椎對(duì)側(cè)進(jìn)行骨水泥注射，確保了雙側(cè)骨水泥分布；且術(shù)中即使出現(xiàn)骨水泥滲漏也無需像單側(cè)PVP般停止手術(shù)操作，只需將彎角套管進(jìn)行退格換擋，便可繼續(xù)注射骨水泥，確保了骨水泥的連續(xù)弧形分布[32]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而組間比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明采用彎角PVP治療OVCF可獲得與常規(guī)單側(cè)PVP治療相似的、滿意的效果。

然而，彎角PVP在臨床應(yīng)用中仍有一些注意事項(xiàng)：①彎角PVP是將傷椎前端的固定彎曲段打碎和擠壓骨松質(zhì)來轉(zhuǎn)動(dòng)輸送穿刺導(dǎo)管，盡管能獲得更優(yōu)良的骨水泥彌散效果，但卻未能明顯減少近期椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，故依然要注意術(shù)中減少對(duì)傷椎骨松質(zhì)的破壞[21]。②彎角套管頭部為圓形彈性鈍頭，有時(shí)可能出現(xiàn)在骨質(zhì)內(nèi)進(jìn)入相對(duì)困難的情況，此時(shí)可適度邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)彎角套管[10]；而目前彎角套管弧長規(guī)格為3.3 mm，仍有穿破對(duì)側(cè)發(fā)育較小椎體的可能性[33]。③在骨水泥注射出現(xiàn)滲漏時(shí)，只需將彎角穿刺套管退格換擋，便可繼續(xù)注射骨水泥，無需停止手術(shù)。④骨水泥注射伴有延遲特點(diǎn)，故注射完畢后應(yīng)先退出彎角套管再拔出工作通道，避免拔出過程伴隨骨水泥溢出而造成針道滲漏[34]。⑤術(shù)后仍需規(guī)律予抗骨質(zhì)疏松治療。

綜上，彎角PVP相較于單側(cè)PVP在治療脊柱胸腰段OVCF時(shí)具有降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、增加骨水泥注入量、降低骨水泥滲漏率、優(yōu)化骨水泥雙側(cè)分布、增加椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，但在改善術(shù)后脊柱功能方面無明顯優(yōu)勢(shì)。