王鵬程，郝申申，李洪珂，董勝利，劉 帥，張豪偉，李長紅，王 飛

自1984年Galibert等[1]首次報道應用經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebro plasty, PVP)治療L2椎體血管瘤及骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)。PVP操作簡單、創(chuàng)傷小，可迅速緩解疼痛、即刻恢復椎體強度與剛度、顯著改善患者生活質量，已成為治療OVCF的首選術式。單側與雙側PVP臨床應用最為廣泛，但各有利弊。彎角PVP采用彎角椎體成形裝置，一側穿刺即可達到雙側骨水泥注入的效果，既避免了單側PVP較高的刺破椎弓根內(nèi)壁風險和骨水泥彌散不佳的缺點，又避免了雙側PVP兩次穿刺所帶來的風險和傷害[2]。目前，關于彎角PVP在臨床中的應用報道較少，故筆者回顧性分析我院采用彎角與單側PVP治療的62例脊柱胸腰段OVCF患者的骨水泥分布及治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6—12月我院脊柱骨科收治的62例新鮮單節(jié)段脊柱胸腰段OVCF患者，納入標準：①符合OVCF診斷標準[3]；②新鮮單節(jié)段脊柱胸腰段OVCF；③傷椎后壁完整；④采用單側椎弓根入路。排除標準：①伴嚴重內(nèi)科疾病，無法耐受俯臥位局麻手術；②凝血功能異常；③伴脊髓壓迫癥狀；④結核或腫瘤導致骨折。62例依據(jù)治療方法的不同分為彎角組30例和單側組32例。彎角組：男12例，女18例；年齡60～84(71.2±9.5)歲；體質量指數(shù)20～25(22.5±1.8)kg/m2；骨折椎體：T11 6例、T12 8例、L1 9例、L2 7例；手術距骨折時間1～6(3.0±1.2)d；伴內(nèi)科疾病26例；術前行規(guī)律抗骨質疏松治療15例；初次骨折27例。單側組：男11例，女21例；年齡58～82(70.4±10.3)歲；體質量指數(shù)19～24(21.7±1.6)kg/m2；骨折椎體：T11 7例、T12 8例、L1 10例、L2 7例；手術距骨折時間1～7(3.2±1.3)d；伴內(nèi)科疾病29例；術前行規(guī)律抗骨質疏松治療11例；初次骨折26例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2治療方法 所有患者取俯臥位，采用局部逐層浸潤麻醉。彎角組：取進針點，置入直向穿刺針，C臂X線機透視下針尖達傷椎后緣前3～5 mm，取出穿刺針芯，置入彎角套管，正位透視下彎角套管尖部達椎體對側，側位透視下彎角套管尖部達椎體前中1/3區(qū)域，邊后退邊注入牙膏狀骨水泥，使骨水泥依次彌散至椎體對側(1.5～2 ml)、中部(2～3 ml)和同側(1.5～2 ml)，待骨水完全泥凝固前取出彎角套管，再取出穿刺針。單側組：取進針點，置入穿刺針，C臂X線機透視下針尖正位像達近椎體中線或越過中線、側位像達椎體前中1/3,注入牙膏狀骨水泥，骨水泥彌散滿意后，待骨水泥凝固，取出穿刺針。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時間、術中透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布情況，術前術后疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index, ODI)評分。依據(jù)術后X線結果評估骨水泥滲漏情況。參照Chu等[4]4度分法，依據(jù)術后X線結果評估傷椎內(nèi)骨水泥分布情況，Ⅰ度即骨水泥分布于對側椎體≥75%，Ⅱ度即骨水泥分布于對側椎體50%～75%，Ⅲ度即骨水泥分布于對側椎體25%～50%,Ⅳ度即骨水泥分布于對側椎體<25%。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中無刺破椎弓根或椎體、再骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。兩組手術時間、術中透視次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。彎角組骨水泥注入量多于單側組，骨水泥滲漏率低于單側組，骨水泥分布情況優(yōu)于單側組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同方法治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折兩組術中術后觀察指標比較

兩組組內(nèi)術前術后VAS、ODI評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組組間術前術后VAS、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折兩組術前術后VAS與ODI評分比較分)

3 討論

全球每3秒就有1例骨質疏松癥患者發(fā)生骨折[5]，其中OVCF最為常見，又以脊柱胸腰段最為高發(fā)。PVP是治療OVCF的首選，其核心理念是向傷椎內(nèi)注入骨水泥來穩(wěn)固椎體，提高椎體的強度與剛度，增加椎體的生物力學穩(wěn)定性；同時利用骨水泥的熱聚效應與骨水泥毒性損害感覺神經(jīng)末梢等來緩解疼痛[6]。雙側PVP分兩側依次穿刺向傷椎內(nèi)注入骨水泥，可使骨水泥雙側分布而獲得滿意的生物力學穩(wěn)定性，但是延長了手術時間并增加了穿刺風險。單側PVP通過一次穿刺完成骨水泥注入，但骨水泥難以達到理想的雙側分布效果，為獲得雙側均衡分布，常需較大的穿刺內(nèi)傾角，同時也加大了刺破椎弓根內(nèi)壁風險和骨水泥滲漏可能。因此，臨床醫(yī)生一直在探索一種既能如單側PVP般簡化手術步驟，又能如雙側PVP般使骨水泥獲得理想的雙側分布效果的手術方式。

彎角PVP采用彎角套管，利用鎳鈦合金材料的超高彈性與聚醚醚酮的可靠機械強度，采用常規(guī)單側椎弓根穿刺方式即可使彎角套管完美達椎體對側，這是既往單側PVP難以達到的，采用邊后退邊注射骨水泥的低壓注射模式，使得椎體雙側獲得理想的弧形骨水泥連續(xù)彌散效果[7-8]。然而，目前關于彎角PVP在OVCF中的應用報道較少，亟需研究其骨水泥分布特點及應用的安全性和有效性[9]。

本研究結果顯示，兩組均順利完成手術，術中無刺破椎弓根或椎體、再骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；彎角組骨水泥滲漏率顯著低于單側組。說明應用彎角PVP治療OVCF不僅具有良好的可行性、安全性，還可降低骨水泥滲漏風險。筆者認為彎角PVP利用常規(guī)單側PVP的穿刺技術，內(nèi)傾角度更小，進一步降低了對椎弓根矢狀徑的限制，很大程度上降低了刺破椎弓根內(nèi)壁的風險；同時，彎角套管的頭部為圓形彈性設計的鈍頭，極大程度降低了刺破椎體周壁的風險[10]?？芗t偉等[11]研究也認為彎角PVP較單側PVP減少了術中穿刺的內(nèi)傾角度，降低了穿破椎弓根內(nèi)壁、損傷神經(jīng)的風險。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～75%[12]。Belkoff等[13]認為骨水泥用量超過6 ml每椎體時明顯增加了滲漏風險。Nieuwenhuijse等[14]認為骨水泥與椎體體積比>22%時，需警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥滲漏可導致嚴重并發(fā)癥，是PVP術后療效不佳的主要原因。為了減少和避免骨水泥滲漏，學者們進行了多種嘗試，如分次間歇注入骨水泥[15]，預先置入椎體內(nèi)可吸收明膠海綿[16]，應用高黏度骨水泥[17]；完善的操作技術，充分術前準備、正確的進針點及穿刺入路，術中實時透視監(jiān)控、嚴控骨水泥注入量和注射時機等[18]。筆者通過本研究認為，理想的骨水泥注入位置及方向是減少骨水泥滲漏的重要方法。研究顯示單側與雙側PVP的差異不在于骨水泥注入量而在于骨水泥分布，骨水泥注入量并不與止痛效果及傷椎恢復高度成正比，而與骨水泥滲漏風險成正比[19-20]。為使骨水泥達到雙側分布而獲得良好的生物力學穩(wěn)定性，勢必要增加骨水泥注入量。故術中操作時想要控制骨水泥注入量而又達到減少滲漏發(fā)生及獲得良好的彌散效果的目的無疑是比較困難的[21]。本研究顯示，彎角組骨水泥注入量顯著多于單側組，骨水泥滲漏率顯著低于單側組；彎角組在增加骨水泥注入量的同時并未增加骨水泥滲漏率。筆者認為這得益于彎角PVP的骨水泥輸送套管及多點注射、低壓注射的優(yōu)點，使得骨水泥可在椎體內(nèi)形成弧形的連續(xù)分布；同時開口位于腹側的骨水泥注射點使得骨水泥滲漏至椎管的風險更低[22]。

骨水泥的彌散軌跡一般是先填充注射點區(qū)域，然后向骨折區(qū)等壓力低的骨松質間隙彌散，越往對側椎體壓力越大，骨水泥亦越難彌散[23]；而且骨水泥注射過程中一旦出現(xiàn)滲漏，往往被迫停止繼續(xù)注射，這些也是單側PVP骨水泥彌散效果欠佳的客觀原因。研究顯示35%～40%的單側PVP患者難以雙側充盈骨水泥[24]。椎體內(nèi)不均衡的骨水泥分布可造成椎體載荷作用點偏離椎體的幾何中心[25]，意味著傷椎及鄰椎應力分布不均，加大了傷椎及鄰椎再骨折風險[26]。影響骨水泥分布的因素較多，主要有手術入路、骨水泥注入量、骨水泥推注壓力、術者經(jīng)驗和技術[27]。由于椎體形態(tài)為不規(guī)則橢圓形、骨水泥彌散無定型，故目前對于骨水泥分布尚無統(tǒng)一的描述或度量方法，既往文獻多依據(jù)CT結果來描述骨水泥體積比、骨水泥彌散容積率、骨水泥分布范圍及骨水泥分布面積等[28-31]。筆者認為多數(shù)患者術后若無確定原因而行CT檢查勢必會增加醫(yī)療費用，而患者術后均需常規(guī)復查X線以了解手術療效。故筆者參照Chu等[4]4度分法，以術后X線正位像骨水泥達對側范圍來評估傷椎內(nèi)骨水泥分布情況，更為經(jīng)濟可行。本研究顯示彎角組骨水泥分布顯著優(yōu)于單側組。筆者認為這與彎角PVP的優(yōu)點有關，其可直接將穿刺針置于傷椎對側進行骨水泥注射，確保了雙側骨水泥分布；且術中即使出現(xiàn)骨水泥滲漏也無需像單側PVP般停止手術操作，只需將彎角套管進行退格換擋，便可繼續(xù)注射骨水泥，確保了骨水泥的連續(xù)弧形分布[32]。同時，本研究結果顯示，兩組組內(nèi)術前術后VAS、ODI評分比較差異有統(tǒng)計學意義，而組間比較差異則無統(tǒng)計學意義。說明采用彎角PVP治療OVCF可獲得與常規(guī)單側PVP治療相似的、滿意的效果。

然而，彎角PVP在臨床應用中仍有一些注意事項：①彎角PVP是將傷椎前端的固定彎曲段打碎和擠壓骨松質來轉動輸送穿刺導管，盡管能獲得更優(yōu)良的骨水泥彌散效果，但卻未能明顯減少近期椎體骨折風險，故依然要注意術中減少對傷椎骨松質的破壞[21]。②彎角套管頭部為圓形彈性鈍頭，有時可能出現(xiàn)在骨質內(nèi)進入相對困難的情況，此時可適度邊旋轉邊推進彎角套管[10]；而目前彎角套管弧長規(guī)格為3.3 mm，仍有穿破對側發(fā)育較小椎體的可能性[33]。③在骨水泥注射出現(xiàn)滲漏時，只需將彎角穿刺套管退格換擋，便可繼續(xù)注射骨水泥，無需停止手術。④骨水泥注射伴有延遲特點，故注射完畢后應先退出彎角套管再拔出工作通道，避免拔出過程伴隨骨水泥溢出而造成針道滲漏[34]。⑤術后仍需規(guī)律予抗骨質疏松治療。

綜上，彎角PVP相較于單側PVP在治療脊柱胸腰段OVCF時具有降低手術操作風險、增加骨水泥注入量、降低骨水泥滲漏率、優(yōu)化骨水泥雙側分布、增加椎體生物力學穩(wěn)定性的優(yōu)勢，但在改善術后脊柱功能方面無明顯優(yōu)勢。