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        骨道結(jié)合縫合錨釘技術(shù)修復(fù)股四頭肌斷裂:手術(shù)技術(shù)及文獻(xiàn)分析

        2020-10-27 08:55:32薛靜初冬厲曉杰劉澤民杜俊杰
        中華老年多器官疾病雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:上極骨道支具

        薛靜,初冬,厲曉杰,劉澤民,杜俊杰

        (空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科,北京 100142)

        本文所指的股四頭肌斷裂為股四頭肌肌腱在髕骨上緣處的斷裂,在臨床上比較少見,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅有零星個(gè)案報(bào)道[1-5],國(guó)外文獻(xiàn)顯示股四頭肌斷裂多見于>60歲、且有系統(tǒng)性疾病的患者[6]。1991年的一篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了891例自發(fā)性肌腱斷裂患者,其中股四頭肌斷裂僅占3%[7]。對(duì)于股四頭肌斷裂,多采用髕骨雙骨道固定或直接縫合的手術(shù)方法。我們?cè)谂R床中設(shè)計(jì)了髕骨3個(gè)細(xì)骨道加縫合錨釘聯(lián)合固定的方法,取得了良好的效果。

        1 臨床資料

        2016年12月,我科收治股四頭肌斷裂患者1例,年齡73歲,因騎自行車摔倒后左膝疼痛,行走伸膝無力半個(gè)月入院?;颊呒韧刑悄虿∈?0余年,長(zhǎng)期胰島素注射,血糖控制良好。查體可觸及髕骨上極空虛感,患者膝關(guān)節(jié)不能伸直,核磁共振檢查明確股四頭斷裂。

        采用膝正中切口,暴露及清理股四頭肌斷端淤血(圖1),并新鮮化髕骨上極創(chuàng)面,采用2根不可吸收高強(qiáng)縫線鎖邊“U”型編織股四頭肌(圖2)。自髕骨上極斜向下極前方間隔均勻平行鉆3個(gè)細(xì)骨道(直徑2 mm),用長(zhǎng)針頭作導(dǎo)引穿入PDS線做引導(dǎo)線備用。然后,在髕骨上極內(nèi)外緣分別擰入1枚直徑2.5 mm縫合錨釘,將縫合錨釘?shù)?根線尾均勻分布縫合于斷裂的股四頭肌近端,注意縫合股四頭肌兩側(cè)的擴(kuò)張部(圖3)。將之前在股四頭肌斷端“U”型鎖邊縫合的線尾在髕骨兩側(cè)骨道各引入1根,中間骨道引入2根。屈膝45°,調(diào)整好縫線的張力,將上下的線尾分別打結(jié)固定。打結(jié)后,屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲0°~90°(圖4),見股四頭肌與髕骨上極無微動(dòng)縫隙,沖洗切口后,逐層縫合切口。

        圖1 暴露股四頭肌斷端(左側(cè)為近端)

        圖2 “U”型編織縫合股四頭肌斷端(左側(cè)為近端)

        圖3 骨道結(jié)合縫合錨釘技術(shù)修復(fù)股四頭肌斷裂縫線分布(左側(cè)為近端)

        圖4 縫合固定完畢,屈曲90°檢查縫線的穩(wěn)定性

        術(shù)后復(fù)查X線片檢查髕骨的位置良好(圖5)。采用長(zhǎng)腿膝關(guān)節(jié)支具固定在伸直位6周,允許從部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。6周后打開膝關(guān)節(jié)支具活動(dòng)角度,繼續(xù)用支具保護(hù)4~6周。術(shù)后4個(gè)月患者復(fù)診時(shí)行走良好,無疼痛不適,膝關(guān)節(jié)可完全伸直,屈曲角度主動(dòng)95°,被動(dòng)110°。術(shù)后1年隨訪,患者行走良好,對(duì)手術(shù)效果滿意,主動(dòng)屈曲較對(duì)側(cè)差在10°以內(nèi),功能良好,Lysholm評(píng)分95分。

        圖5 術(shù)后X線片顯示髕骨位置良好

        2 討 論

        2.1 股四頭肌斷裂的修復(fù)方法

        Boudissa等[6]對(duì)68例急性股四頭肌斷裂患者手術(shù)采用髕骨平行骨道固定、直接縫合、或直接縫合加縫合錨釘固定,術(shù)后石膏制動(dòng)6周,并允許早期負(fù)重,6周后用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具繼續(xù)保護(hù)15~30 d,直至獲得無痛的主動(dòng)屈伸活動(dòng)功能。1年隨訪顯示67例膝關(guān)節(jié)可完全伸直,主動(dòng)屈曲60°~140°,平均130°,98%的患者滿意或非常滿意,結(jié)論認(rèn)為急性股四頭肌斷裂不論采用何種手術(shù)方式,術(shù)后都能取得滿意的效果。Petri等[8]通過在人體尸體實(shí)驗(yàn)研究,對(duì)比了縫合錨釘和髕骨骨道固定股四頭肌的生物力學(xué)性能,結(jié)果顯示經(jīng)過循環(huán)負(fù)荷試驗(yàn)后,采用縫合錨釘固定組縫合處形成的縫隙更小,最大失效載荷更大,采用縫合錨釘固定比采用髕骨骨道固定具有更好的生物力學(xué)性能。結(jié)合文獻(xiàn)中的方法,本例患者從受傷到手術(shù)已超過15 d,屬于相對(duì)陳舊的損傷,且患者長(zhǎng)期糖尿病史,我們采用3個(gè)直徑2 mm的細(xì)骨道,用注射器針頭引入PDS線做引導(dǎo)線,相對(duì)于常規(guī)使用的直徑4.5 mm的雙骨道[9],使“U”型縫合后的縫線在髕骨上的分布相對(duì)更均勻,同時(shí)骨道較細(xì),大大降低術(shù)中發(fā)生髕骨骨折的可能性。結(jié)合縫合錨釘?shù)募訌?qiáng)固定,縫線均勻分布于股四頭肌腱擴(kuò)張部,使股四頭肌更加貼近髕骨上極,固定確實(shí)、可靠,減少了術(shù)后產(chǎn)生間隙的可能。

        2.2 術(shù)后負(fù)重及康復(fù)方法

        Langenhan等[10]比較了28例術(shù)后早期限制屈曲及負(fù)重和38例術(shù)后早期不限制負(fù)重的2組患者隨訪24個(gè)月的區(qū)別,結(jié)果顯示2組在功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生上均無明顯差別,因此,認(rèn)為股四頭肌斷裂術(shù)后早期負(fù)重是相對(duì)安全的,并且有助于患者盡快重返工作崗位。本例患者,我們?cè)试S其早期負(fù)重,但限制屈膝6周,給予一定的靜態(tài)力量刺激,同時(shí)有助于降低術(shù)后股四頭肌的萎縮。

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