陳勁松，吳安源，于子忠，葉明芳，阮發(fā)暉，林庚海，陳華

(1漳州正興醫(yī)院老年一科，福建 漳州363000；2解放軍第909醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 漳州363000)

近年來，隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高、醫(yī)療條件的不斷改善及平均壽命逐漸增加，我國正逐步邁入老齡化社會。截至2017年，60歲以上約2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%；65歲以上約1.58億人，占總?cè)丝诘?1.4%，同時80歲以上的高齡老年人明顯增多[1]。2017年中國心血管病報告顯示，我國人群中高血壓、冠心病及糖尿病等慢性病患者人數(shù)巨大，慢性心力衰竭是這些慢性病最常見的終末階段，現(xiàn)患人數(shù)可能達到450萬左右[2]，其中絕大部分是老年患者?！吨袊牧λソ咦缘怯浹芯俊凤@示住院心力衰竭患者平均年齡達66歲，相當一部分是超過80歲的高齡老年患者[3]。高齡患者大多數(shù)無法接受手術(shù)，必須依靠藥物治療，而傳統(tǒng)的藥物治療效果有限，患者病情常有反復。左西孟旦為近年來用于臨床治療心力衰竭的藥物，起初主要用于急性失代償心力衰竭，效果較好，新近被用于慢性心力衰竭尤其是急性加重期，也取得了較好的效果[4,5]。但用于高齡患者經(jīng)驗相對較少，我們將該藥用于高齡老年患者，初步觀察了療效和安全性，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年2月漳州正興醫(yī)院老年科及解放軍第909醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的高齡老年慢性心力衰竭患者47例。其中男性16例，女性31例；年齡80～91歲，平均(84.6±17.2)歲。采用隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，其中治療組24例，對照組23例。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)有慢性心力衰竭的臨床癥狀，如氣喘、乏力、肺水腫、雙下肢水腫；(3)急性發(fā)作時紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(4)左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%；(5)預期壽命3個月以上。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)瓣膜性心臟??；(3)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≥180 mmHg；(4)靜息心率<60次/min或≥120次/min；(5)高度房室傳導阻滯；(6)其他不適宜使用左西孟旦的情況。本研究通過漳州正興醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意實施。

1.2 方法

對照組：所有入組患者按《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行規(guī)范化藥物治療[6]。根據(jù)具體病情給予利尿劑(含螺內(nèi)酯)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin convert enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、強心藥及血管擴張劑等治療。根據(jù)患者基礎疾病或并存疾病，給予抗血小板(阿司匹林和/或氯吡格雷)、調(diào)脂(他汀類藥物)、降血糖及降血壓等治療。治療組：在前述治療的基礎上加用左西孟旦。給藥方法：左西孟旦12.5 mg加入5%葡萄糖注射液45 ml，微量泵靜脈泵入，起始速度0.05 μg/(kg·min)，根據(jù)血壓調(diào)整，最大速度0.2 μg/(kg·min)。由于高齡老人用藥經(jīng)驗較少，本研究中僅使用1次，持續(xù)24 h用完。

1.3 觀察指標

所有患者在治療期間監(jiān)測心率、血壓、呼吸及液體潴留等基本情況，治療前及治療后5 d、3個月隨訪時測定血氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平、肝腎功能、電解質(zhì)(K+、Na+)等；行心臟超聲檢查心臟功能，記錄隨訪期間主要不良心血管事件，主要包括因心力衰竭加重再次住院、惡性心律失常及猝死等。3個月隨訪時采用明尼蘇達生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)對患者進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05；表1)，均衡性較好，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者治療期間及治療后主要臨床指標比較

左西孟旦治療后5 d及3個月隨訪時，治療組NT-proBNP明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組同期血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在嚴密監(jiān)測并仔細調(diào)整左西孟旦用藥速度下，治療組患者的肝功能、腎功能、電解質(zhì)(K+、Na+)、收縮壓、心率等與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者治療期間及治療后主要指標的比較

2.3 2組患者3個月隨訪情況比較

治療后5 d及3個月隨訪時，2組NYHA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3個月，2組因心力衰竭加重再次住院患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間2組均未記錄到惡性心律失常及猝死。治療組MLHFQ評分顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者3個月隨訪情況比較

3 討 論

高齡老年心力衰竭患者多為長期慢性心力衰竭，一般情況差，合并疾病多，長期使用多種藥物，甚至出現(xiàn)利尿劑耐藥、硝酸酯類藥物耐藥等問題，導致基本藥物治療越來越難以取得滿意的療效，且多數(shù)高齡患者難以接受器械輔助性治療[7,8]。因此，這部分患者的治療是臨床上較為棘手的問題，長期困擾心血管內(nèi)科、老年科及重癥醫(yī)學科醫(yī)師。本研究通過觀察高齡老年慢性心力衰竭患者使用左西孟旦的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)其可改善患者心臟功能及生活質(zhì)量，且無明顯不良反應。

心力衰竭是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，是心血管疾病患者最后死亡的主要原因，在高齡老年患者中尤其如此[9]。因此，不斷挖掘有效的治療方法是目前相關領域亟待解決的問題。左西孟旦用于心力衰竭患者中主要是利用其正性肌力作用和血管擴張作用，與其他藥物相比，不增加心肌耗氧。隨著心臟功能提升，患者的癥狀和血液動力學均能隨之改善[10,11]。心臟功能的改善可通過心臟超聲測定LVEF值[12]、動態(tài)監(jiān)測患者血清NT-proBNP等方式判斷[13]。本研究在患者用藥后第5 d和3個月隨訪時分別檢測心臟超聲和血清NT-pro-BNP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左西孟旦治療組的患者LVEF值在用藥后第5 d和3個月隨訪時均顯著高于對照組且高于用藥之前，而血清NT-pro-BNP低于對照組且低于用藥之前，說明治療組患者心臟功能得到明顯改善且由于常規(guī)治療組。同時隨訪期間，2組因心力衰竭反復而住院患者比較，有統(tǒng)計學差異。MLHFQ評分也提示治療組患者的總體生活質(zhì)量在3個月隨訪時，優(yōu)于對照組。這些有利的改變均說明左西孟旦在高齡老年患者中的有效性。同時，其他指標，包括收縮壓、心率、電解質(zhì)、肝腎功能等，2組之間均無統(tǒng)計學差異，說明了左西孟旦對高齡患者的安全性。而且，左西孟旦治療組的腎臟功能還有改善的趨勢，但可能由于樣本量相對較小，尚未顯現(xiàn)出統(tǒng)計學差異?？紤]改善的趨勢，主要與改善了心臟功能從而改善了腎臟灌注有關?？赡苣I臟灌注不足是心力衰竭時腎功能下降的主要原因之一[14,15]。

本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，下一步將繼續(xù)納入患者并延長隨訪時間，以獲得更為充分的數(shù)據(jù)。同時，還可以觀察反復多次給藥對患者心功能改善的益處以及中長期預后的影響。綜上，我們認為左西孟旦對高齡老年慢性心力衰竭急性加重期患者安全有效，值得進一步深入研究并逐步推廣。