譚 蓓 孫穎昊 李 玥 馬良坤 錢家鳴

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn′s disease, CD)，是一種由環(huán)境、遺傳、免疫因素共同參與的慢性復(fù)發(fā)性腸道炎性疾病。我國IBD發(fā)生率逐年明顯升高居亞太地區(qū)之首，且發(fā)病高峰年齡處于育齡期，尤其伴隨二胎政策開放，我國IBD患者生育需求驟增[1]。由于IBD患者圍妊娠期的復(fù)雜性，需要消化科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同管理，包括幫助患者正確認識IBD的遺傳性、選擇合適的生育時機、妊娠期藥物選擇、分娩方式選擇、分娩后哺乳指導(dǎo)等[2]。這一問題已在歐美國家引起高度重視，并先后制定了多倫多炎癥性腸病患者妊娠期管理共識,歐洲炎癥性腸病生殖和妊娠循證共識，以及新近發(fā)表的美國炎癥性腸病患者妊娠期臨床管理路徑[3～5]。而由于疾病的專業(yè)性，我國產(chǎn)科醫(yī)師往往對IBD疾病并不熟悉，更缺乏IBD妊娠相關(guān)知識，而無法在臨床工作中接診和處理IBD妊娠患者。本文旨在通過調(diào)查我國產(chǎn)科醫(yī)師對IBD妊娠知識掌握現(xiàn)況以評估教學(xué)必要性，并通過培訓(xùn)前后對比評估教學(xué)效果，以進一步提出優(yōu)化教學(xué)方案。

一、培訓(xùn)教學(xué)對象與內(nèi)容

1.培訓(xùn)教學(xué)對象：選取2016年在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科進修醫(yī)生共42人，進行IBD妊娠相關(guān)知識培訓(xùn)和問卷調(diào)查。由于產(chǎn)科職業(yè)特殊性，培訓(xùn)教學(xué)對象中以女性醫(yī)師為主占95.2%(40/42)，平均年齡33.9±4.5歲。學(xué)位方面以學(xué)士學(xué)位54.8%(23/42)和碩士學(xué)位40.5%(17/42)為主，博士學(xué)位占4.8%(2/42)。職稱方面以主治醫(yī)師為主占78.6%(33/42)，住院醫(yī)師占7.1%(3/42)，副主任醫(yī)師及以上占14.3%(3/42)。工作醫(yī)院級別以二級醫(yī)療機構(gòu)為主占54.9%(23/42)，三級醫(yī)療機構(gòu)占31.0%(13/42)，一級醫(yī)療機構(gòu)占14.3%(6/42)。本項研究中，研究對象平均年齡為33.9歲，以中青年醫(yī)師為主，同時以學(xué)士或碩士學(xué)位畢業(yè)，工作在二級醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)師群體為主，充分代表了我國廣大中青年產(chǎn)科醫(yī)師骨干群體。

2.培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容：培訓(xùn)教學(xué)活動共計2個學(xué)時，消化科醫(yī)師講解IBD疾病背景知識和產(chǎn)科醫(yī)師講解IBD妊娠知識兩部分構(gòu)成，致力于在掌握疾病背景基礎(chǔ)上，更好的掌握處理妊娠相關(guān)問題的能力。其中，IBD相關(guān)知識由疾病概述、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、藥物治療、并發(fā)癥和預(yù)后6部分組成；IBD妊娠相關(guān)知識由備孕階段(IBD遺傳性、IBD對生育力影響、選擇妊娠時機)、妊娠階段(急性加重期治療、維持緩解治療)、分娩階段(分娩方式選擇)、產(chǎn)后階段(產(chǎn)后哺乳、疫苗接種)4部分組成。

二、問卷內(nèi)容及調(diào)查完成情況

1.問卷內(nèi)容：培訓(xùn)前和培訓(xùn)后分別通過克羅恩病和結(jié)腸炎知識問卷(Crohn′s and Colitis Knowledge Score, CCKnow)和克羅恩病和結(jié)腸炎妊娠知識問卷(Crohn′s and Colitis Pregnancy Knowledge Score, CCPKnow)，評估IBD相關(guān)知識和IBD妊娠相關(guān)知識培訓(xùn)前掌握情況，以及培訓(xùn)后教學(xué)效果[6,7]。CCKnow問卷共30題，由疾病機制、藥物治療、飲食和并發(fā)癥4部分組成，滿分30分，以百分制85分和60分進行換算劃分為：≥25分記為優(yōu)秀，≥18分且<25分記為良好， <18分為不及格。CCPKnow問卷共18題，由遺傳性、不育率、疾病活動、藥物治療、分娩方式、妊娠結(jié)局和母乳喂養(yǎng)7部分組成，滿分18分，以百分制85分和60分進行換算劃分為：≥15分記為優(yōu)秀，≥11分且<15分為良好， <11分為不及格。

2.問卷調(diào)查完成情況：培訓(xùn)前42人完成了CCKnow和CCPKnow問卷，其中33位醫(yī)生完成了培訓(xùn)后CCKnow和CCPKnow問卷。分別計算培訓(xùn)前和培訓(xùn)后問卷的評分等級(優(yōu)秀、良好和不及格)率和平均分值，比較培訓(xùn)前和培訓(xùn)后問卷評分等級和平均分值差異。

三、問卷調(diào)查結(jié)果和分析

1.培訓(xùn)前評估結(jié)果：共42人完成培訓(xùn)前問卷調(diào)查，其中CCKnow問卷的優(yōu)秀、良好、不及格率分別為0.0%、40.5%和59.5%，平均分為15.6±4.4分；CCPKnow問卷的優(yōu)秀、良好、不及格率分別為0.0%、33.3%和66.7%，平均分為8.9±3.1分(表1)。

表1 通過CCKnow和CCPKnow問卷調(diào)查培訓(xùn)前產(chǎn)科醫(yī)生IBD和妊娠相關(guān)知識掌握現(xiàn)況[分，

2.培訓(xùn)前結(jié)果分析：培訓(xùn)前問卷調(diào)查表明，CCKnow問卷不及格率超過50%，平均分為15.6分，換算為百分制僅為52分。而CCPKnow問卷不及格率更進一步高達66.7%，平均分為8.9分，換算為百分制僅為49分。由此，充分體現(xiàn)出我國產(chǎn)科醫(yī)師對IBD和妊娠相關(guān)問題知識匱乏。因此，對我國廣大產(chǎn)科醫(yī)生進行IBD妊娠相關(guān)知識繼續(xù)教育具有重要迫切性。

3.培訓(xùn)前后問卷結(jié)果比較：培訓(xùn)教學(xué)后，CCKnow問卷良好率明顯升高(39.4% vs 75.8%)，不及格率下降(60.6% vs 24.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，平均分值明顯升高(15.7±3.60 vs 18.1±3.7分,P<0.01，表2，圖1A和圖1C)。CCPKnow問卷良好率(33.3% vs 60.6%)明顯升高，不及格率下降(66.7% vs 39.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048), 平均分值明顯升高(9.1±2.7分 vs 10.6±3.3分,P=0.030，表2，圖1B和圖1C)。

表2 通過培訓(xùn)前和培訓(xùn)后CCKnow和CCPKnow問卷評估教學(xué)效果比較[分，

4.培訓(xùn)前后問卷比較結(jié)果分析：本次IBD和相關(guān)妊娠知識培訓(xùn)教學(xué)，培訓(xùn)后CCKnow和CCKPnow評分等級和平均分值均較培訓(xùn)前明顯提高，充分證實了培訓(xùn)教學(xué)的切實有效性，但培訓(xùn)后二者優(yōu)秀率仍較低，平均分值尚欠理想分別為17.8±3.6分和10.2±3.2分。因此，通過本次教學(xué)效果評估，提示IBD和妊娠相關(guān)知識教學(xué)明確有效，但單次教學(xué)尚不能達到完全理想的教學(xué)效果。

圖1 CCKnow和CCPKnow問卷進行產(chǎn)科醫(yī)生培訓(xùn)前和培訓(xùn)后教學(xué)效果比較A.CCKnow問卷評分等級比較;B.CCPKnow問卷評分等級比較;C.CCKnow和CCPKnow問卷平均分值比較;CCKnow.克羅恩病和結(jié)腸炎知識評分；CCPKnow.克羅恩病和結(jié)腸炎妊娠知識評分

四、討 論

IBD過去好發(fā)于歐美發(fā)達國家，伴隨我國經(jīng)濟發(fā)展和飲食生活方式的改變，我國IBD發(fā)生率正以迅猛的勢頭逐年明顯升高，已成為我國消化系統(tǒng)常見病[8,9]。隨之而來，IBD患者發(fā)病年齡高峰處于育齡期，尤其伴隨二胎政策放開，越來越多的IBD患者面臨迫切的生育需求。然而，一方面患者往往具有諸多顧慮，例如對于IBD遺傳性的恐懼、盲目擔(dān)心藥物對胎兒的不良影響而擅自停藥，盲目要求剖宮產(chǎn)和放棄母乳喂養(yǎng)等[10,11]。另一方面，我國廣大產(chǎn)科醫(yī)生雖在完成學(xué)位培養(yǎng)和?？婆嘤?xùn)后，已經(jīng)在產(chǎn)科臨床工作多年，但患者對象均以身體健康的青年女性為主。而對于有基礎(chǔ)疾病背景的圍妊娠期管理，既缺乏對該特殊疾病背景的了解，亦缺乏疾病相關(guān)妊娠期特殊問題的知識和管理經(jīng)驗[12]。因而，對于我國產(chǎn)科醫(yī)師IBD妊娠知識掌握現(xiàn)狀的評估，以及繼續(xù)教育方式的選擇和效果評估至關(guān)重要。

我國目前大力推進分級診療工作，基層產(chǎn)科醫(yī)師是廣大育齡期女性的健康守護者，是女性圍生期管理的主力軍[13]。雖然合并基礎(chǔ)疾病的妊娠期管理應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，但由于妊娠特殊性，讓廣大患者在妊娠期頻繁奔波于一線城市的三級甲等醫(yī)療機構(gòu)，無疑給患者和家屬都帶來了沉重的體力和經(jīng)濟負擔(dān)，旅途周折勞頓也極大的增加了妊娠風(fēng)險。基層產(chǎn)科醫(yī)師在原有的產(chǎn)科知識基礎(chǔ)上，通過短期繼續(xù)教育培訓(xùn)后，可在三級醫(yī)院的后援支持下幫助IBD妊娠患者定期產(chǎn)檢和處理一般產(chǎn)科問題，極大地避免了妊娠患者的就醫(yī)路途奔波，提高了妊娠安全性。

五、展 望

本研究結(jié)果充分揭示了我國中青年產(chǎn)科醫(yī)師IBD妊娠知識明顯匱乏的現(xiàn)狀，因此，對產(chǎn)科醫(yī)生進行IBD妊娠相關(guān)知識繼續(xù)教育具有重要迫切性。通過本次教學(xué)效果評估，提示IBD和妊娠相關(guān)知識教學(xué)明確有效，但單次教學(xué)效果尚不能達到完全理想的教學(xué)效果。因此，筆者擬進一步以IBD疾病概述和臨床表現(xiàn)、IBD藥物治療和并發(fā)癥、IBD孕前咨詢、IBD妊娠期飲食和營養(yǎng)、IBD孕期藥物治療、IBD分娩方式和產(chǎn)后哺乳、IBD妊娠病例分析討論共7次課的短期系列課程形式，并以開放在線課程(massive open online course, MOOC)模式進行教學(xué)，以期獲得更加廣泛和理想的教學(xué)效果[14]。