高萬里 廖 琪 馬秀華

產(chǎn)婦產(chǎn)后分泌的乳汁含有易于新生兒消化吸收的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分，是確保新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康的重要天然食品[1～3]。產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦在哺乳期內(nèi)，乳汁分泌甚少或全無，不能滿足新生兒的需求[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后乳汁分泌與產(chǎn)婦是否有內(nèi)、外、婦產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠情況等因素相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后氣血虛弱為主要病因之一，因此采取益氣養(yǎng)血、疏通經(jīng)絡(luò)的方法進(jìn)行治療。筆者醫(yī)院采用催乳湯聯(lián)合穴位按摩治療剖宮產(chǎn)術(shù)后缺乳，取得良好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:2018年1～6月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后缺乳患者共計(jì)130例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即研究組和對(duì)照組，各65例。研究組年齡21～42歲，平均年齡25.8±4.6歲，孕周37～41周，平均孕周39.53±1.41周。對(duì)照組年齡20～42歲，平均年齡25.6±4.7歲，孕周37～41周，平均孕周39.51±1.46周。兩組年齡和孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.245,P1>0.05；t2=0.460,P2>0.05)。該研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺乳診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]：①產(chǎn)后2～3天，產(chǎn)婦無乳脹感，無乳汁分泌，查體乳房不充盈，輕柔擠壓無乳汁分泌；②產(chǎn)后2～3天，產(chǎn)婦無乳脹感，乳汁分泌量少，新生兒需頻繁長(zhǎng)時(shí)間吸吮，累計(jì)持續(xù)時(shí)間>20min，兩次哺乳間隔時(shí)間<1h，查體乳房不充盈，輕柔擠壓僅有少量乳汁分泌。(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):氣血虛弱型診斷參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，具備全部主癥，次癥1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。①主癥：產(chǎn)后乳汁少，甚或全無，乳汁稀薄，乳房柔軟無脹感；②次癥：面色少華，神疲乏力，食欲不振；③舌象：舌淡苔薄白；④脈象：細(xì)弱。(3)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合缺乳診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣血虛弱型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎；③妊娠37～41周剖宮產(chǎn)分娩；④新生兒無先天性畸形或其他先天性疾??；⑤新生兒體重2500～4000g；⑥知情并簽署同意書。(4)排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合缺乳診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣血虛弱型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②過敏體質(zhì)或?qū)Υ呷闇心吵煞诌^敏；③乳房先天發(fā)育缺陷、乳腺炎、乳房嚴(yán)重疾病致乳腺組織被破壞；④婦產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥；⑤心腦血管、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；⑥惡性腫瘤。

3.治療方法:兩組產(chǎn)婦均接受常規(guī)健康宣教和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),包括母嬰同室、早接觸、早吸吮、早開奶、按需哺乳；指導(dǎo)哺乳姿勢(shì)，樹立母乳喂養(yǎng)信心；注意產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)。兩組均自產(chǎn)后3天開始治療，治療7天為一個(gè)療程，療程結(jié)束后觀察乳汁分泌改善情況。(1)研究組：催乳湯聯(lián)合穴位按摩治療。①穴位按摩：晨起10點(diǎn)，患者選取舒適坐位或臥位，按摩前溫毛巾熱敷乳房5min，五指從乳房外周邊緣向乳頭方向進(jìn)行，按摩3min，左右乳房交替進(jìn)行。再以拇指按壓膻中、乳根、乳中、少澤、三陰穴、足三里、太沖穴、關(guān)元、脾俞、公孫，力度適中，每一穴位各按摩2min，每天1次；②方選《醫(yī)學(xué)集成》催乳湯加味：藥物組成是炙黃芪30g、黨參15g、白術(shù)15g、當(dāng)歸12g、川芎6g、柴胡10g、王不留行12g、漏蘆12g、炙甘草6g、通草6g。將所有的中藥加入適量清水，水量以沒過藥面5cm左右為宜，浸泡40～60min，大火開鍋后第1次煎煮20min左右，將藥液倒出，重新加入水，沒過藥面3cm左右即可，第2次開鍋后煎煮15min左右，將兩次煎煮的藥液混在一塊，藥量總共大約500ml左右即可,分成早晚兩份，飯后30min服用，持續(xù)治療7天。(2)對(duì)照組:給予穴位按摩，方法同上。

4.療效標(biāo)準(zhǔn):①痊愈：母乳完全可以滿足新生兒需求；②顯效：乳汁分泌明顯增多，能滿足新生兒2/3的需求；③有效：乳汁分泌增多，能滿足新生兒1/3的需求；④無效：乳量增加不明顯，缺乳癥狀無改善。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[7]。

結(jié) 果

1.兩組治療前后泌乳量和配方奶粉補(bǔ)乳量比較:兩組治療前泌乳量和補(bǔ)乳量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.060,P1>0.05；t2=0.445,P2>0.05)。研究組治療前后，泌乳量和補(bǔ)乳量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=34.065,P1<0.01；t2=52.675,P2<0.01)。對(duì)照組治療前后，泌乳量和補(bǔ)乳量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=30.409,P1<0.01；t2=47.182,P2<0.01)。兩組在治療后泌乳量和補(bǔ)乳量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=9.442,P1<0.01；t2=15.681,P2<0.01)，詳見表1。

表1 兩組治療前后泌乳量和配方奶粉補(bǔ)乳量比較

2.兩組治療效果的比較:研究組產(chǎn)婦總有效率為98.46%，明顯高于對(duì)照組的84.62%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.917，P<0.01),詳見表2。

表2 兩組治療效果比較

討 論

乳汁的生成及分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的影響及調(diào)控[8]。任何一環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均會(huì)導(dǎo)致乳汁分泌不足[9]。常見原因是有合并癥或并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不足、開奶過遲、精神緊張等[10～12]。剖宮產(chǎn)多是由于病理妊娠所致，因此子宮復(fù)舊緩慢、子宮切口愈合欠佳、宮腔積血、術(shù)后缺乳發(fā)生率高。隨巢元方編著的《諸病源候論·卷四十三》,是最早記載“產(chǎn)后乳無汁候”的著作，提出“即產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”是產(chǎn)后缺乳病因,即氣血虛弱是導(dǎo)致缺乳的原因。《證治準(zhǔn)繩·女科》指出“凡婦人乳汁或行或不行者，皆由氣血虛弱、經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致”[13]。

本研究應(yīng)用的催乳湯中炙黃芪為君藥。炙黃芪味甘、溫，歸肺、脾經(jīng)。用于氣虛乏力，益氣補(bǔ)中。因具有激發(fā)造血系統(tǒng)，全面提升全血細(xì)胞的作用；同時(shí)還具有提高機(jī)體免疫功能的作用[14]。因此，具有補(bǔ)氣健脾生血化乳功能。黨參味甘、平，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺、養(yǎng)血生津之功效。有激活神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。白術(shù)味苦、甘、性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利尿、安胎的作用。因其含有揮發(fā)油和多糖等化學(xué)成分，因此具有調(diào)節(jié)胃腸功能作用，與當(dāng)歸同用，可生血養(yǎng)血。當(dāng)歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)燥滑腸功效。因含揮發(fā)油類藁本內(nèi)脂、阿魏酸等成分，以及多糖類等，因此在補(bǔ)血同時(shí)直接或間接激活淋巴、巨噬細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞及血紅蛋白生成，降脂、抗氧化、抗衰老等作用[15]。

川芎味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有行氣開郁、祛風(fēng)燥濕、活血止痛，可改善心肌缺血、抗凝、抗血小板的聚集、減少血栓形成等。用于瘀血阻滯各種病癥。柴胡性味辛苦微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏肝解郁、和解表里、疏肝升陽之功效，常與當(dāng)歸及川芎同時(shí)用，以增強(qiáng)疏肝解郁之功。其含有的柴胡多糖能促進(jìn)造血干細(xì)胞向淋巴細(xì)胞分化，刺激干擾素生成，繼而激活機(jī)體的免疫功能。王不留行又稱“奶米”， 為石竹科植物麥藍(lán)菜干燥成熟種子，性平味苦，歸肝、胃經(jīng)，具有行血通經(jīng)、催乳、利尿通淋功效。用于乳汁不下、乳癰腫痛等癥狀。漏蘆是一種多年生草本植物，根狀莖粗厚。味苦、性寒，歸胃經(jīng)，具有清熱解毒、消癰、下乳、舒筋通脈。常與王不留行、穿山甲、通草配伍，治療產(chǎn)后缺乳。甘草，性味甘平，歸心、脾、胃、肺經(jīng)，具有健脾益氣補(bǔ)心、潤(rùn)肺化痰止咳、清熱解毒的作用[16]。炙甘草是用蜜烘制的甘草，為類圓形或橢圓形切片，表面紅棕色或灰棕色，微有光澤，切面黃色至深黃色。具有益氣滋陰，通陽復(fù)脈治療功效。通草為五加科植物通脫木的莖髓，味甘、淡，性微寒，歸肺、胃、腎、膀胱經(jīng)，具有清勢(shì)利水、通乳之功效[17]。

穴位按摩是一種自然保健療法，通過專業(yè)的手法刺激人體的穴位，從而對(duì)機(jī)體組織器官的生理及免疫功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，可有效預(yù)防和治療各種疾病[18,19]。本研究所按摩的穴位具有理氣寬胸、生津增液、通乳的作用。膻中穴位于前正中線，平第4肋間，兩乳頭連線的中點(diǎn)。為宗氣之所聚，可寬胸理氣；又屬任脈腧穴，與沖脈、督脈同起于胞中，故能行氣養(yǎng)血生乳，是通乳之要穴。乳根穴位于人體的胸部，當(dāng)乳頭直下，乳房根部，當(dāng)?shù)?肋間隙，距前正中線4寸。乳中穴位于第4肋間隙，乳頭中央。乳根、乳中屬多氣多血之足陽明胃經(jīng)，有補(bǔ)益氣血、化生乳汁，為生乳、通乳的重要穴位[20]。少澤穴位于小指尺側(cè)指甲角旁0.l寸。為運(yùn)轉(zhuǎn)水谷精微之要穴，按摩可補(bǔ)氣益血、催生乳汁[21]。三陰穴位于小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方?？蛇\(yùn)氣通滯，調(diào)理氣血，疏通下焦，健脾胃、調(diào)肝補(bǔ)腎通經(jīng)。足三里位于在小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上。其為足陽明胃經(jīng)五輸穴之合穴，能調(diào)胃健脾，補(bǔ)中益氣，是治療缺乳的常用穴。太沖穴位于足背側(cè)，當(dāng)?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處。為肝經(jīng)腧穴，疏肝理氣、解郁，助陽明經(jīng)通暢氣機(jī)，宣通胸中之氣。關(guān)元穴位于腹部，身體前正中線任脈上，臍下3寸的位置，屬任脈之腧穴，為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，有調(diào)理脾、肝、腎三臟及任脈的功效，可健脾益胃、調(diào)整胃腸功能、溫補(bǔ)腎陽、固攝膀胱的作用。脾俞在背部，當(dāng)?shù)?1胸椎棘突下，旁開1.5寸。本穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，用于治療相應(yīng)的臟腑病證及有關(guān)的組織器官病證，可改善腹脹、腹瀉、痢疾、嘔吐、水腫等癥狀。公孫穴在足內(nèi)側(cè)緣，當(dāng)?shù)?跖骨基底部的前下方，是八脈交會(huì)穴之一，通于沖脈，沖脈起于胞中，至胸中而散，為足太陰脾經(jīng)的絡(luò)穴，溝通脾胃二經(jīng)，為治療脾胃疾病的主穴。具有健脾和胃，降逆止嘔的功效。后4個(gè)穴位為輔穴，有協(xié)助催乳的功效。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)催乳湯聯(lián)合穴位按摩較單純穴位按摩者，在治療后泌乳量和補(bǔ)乳量相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組產(chǎn)婦總有效率為98.46%，明顯高于對(duì)照組的84.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后缺乳產(chǎn)婦給予催乳湯聯(lián)合穴位按摩，可調(diào)臟腑，補(bǔ)氣血，通經(jīng)絡(luò)，促下乳。具有理氣通絡(luò)，養(yǎng)血滋陰功效，能更好的提高產(chǎn)婦的泌乳量，有效改善產(chǎn)后缺乳現(xiàn)狀，值得臨床推廣。