孟 強 吳繼彬 孫瑪驥 吳東迎 王秋安 袁 峰 郭開今

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路腰椎髓核切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar Disectomy，PEID)較傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等特點，逐漸為患者所接受[1]。腰椎間盤突出患者多為一側(cè)突出，出現(xiàn)同側(cè)神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)癥狀。鑒于目前無研究指出其準確發(fā)病機制，相關(guān)研究也只是做出一些猜測。因此對于這類患者運用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在選擇減壓方式時，僅行突出側(cè)減壓還是雙側(cè)均減壓，仍是困擾臨床醫(yī)生的問題。本研究選取2014年10月～2017年3月期間，運用PEID治療對側(cè)型腰椎間盤突出的患者40例，隨機行突出側(cè)減壓及雙側(cè)減壓，比較兩種減壓方式的療效，術(shù)前獲得患者及家屬知情同意，并簽署手術(shù)同意書。

資料與方法

1.一般資料：共篩選出符合標準的患者40例，其中男性23例，女性17例，患者平均年齡37.3歲，椎間盤突出節(jié)段：L4/516例，L5/S124例。(1)納入標準：①患者存在腰部及下肢疼痛，直腿抬高試驗陽性；②各項檢查完善，且CT或MRI檢查見單一節(jié)段腰椎間盤突出，并且癥狀由此節(jié)段引發(fā)，但左右相反；③經(jīng)保守治療超過3個月癥狀未見明顯緩解甚至加重者；④患者要求手術(shù)治療。(2)排除標準：①腫瘤、感染等非退變疾病；②合并有后縱韌帶骨化，腰椎滑脫等不宜行微創(chuàng)治療者；③無法耐受較長時間俯臥位者。以減壓方式分組，隨機分為突出側(cè)減壓組 A組20例和雙側(cè)減壓組 B組20例。兩組患者基本資料見表1。

表1 兩組基本資料

2.手術(shù)方法:取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床便于張開病變椎間隙。采用5%利多卡因及0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合局部麻醉。穿刺針于病變椎間隙旁開0.5～1.0cm處沿椎間隙方向進針，C形臂透視見位置良好，切開皮膚8mm置入軟組織擴張管，依次旋入工作套筒，連接影像系統(tǒng)，置入內(nèi)鏡，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗。鏡下咬除部分黃韌帶，旋轉(zhuǎn)套筒進入椎管，探查尋找神經(jīng)根并顯露。以神經(jīng)鉤沿神經(jīng)根走行方向?qū)⑵渑c周圍組織分離，將工作通道緩慢旋入突出物位置，神經(jīng)根及硬膜保護于通道一側(cè)。以髓核鉗咬除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤，清理周圍組織，再以射頻電極清理殘留髓核，探查神經(jīng)根周圍，無明顯受壓，射頻電極止血，縫合切口，包扎。A組行突出側(cè)髓核摘除，而B組于突出側(cè)予以髓核摘除，對側(cè)行神經(jīng)根探查，其余操作不變。

3.術(shù)后處理:兩組術(shù)后均予以激素及營養(yǎng)神經(jīng)劑靜滴3天，術(shù)后第2天即可佩戴腰圍離床大小便，1周可恢復(fù)自由活動，2周可適當行腰部功能鍛煉，4周后可恢復(fù)工作，3個月內(nèi)避免負重。

4.評價指標：將40例患者按減壓方式隨機分為單側(cè)減壓組(A組 20例)和雙側(cè)減壓組(B組 20例)。兩組均于術(shù)前、術(shù)后第3天、第3、6、12個月記錄腰部、下肢VAS及JOA評分，術(shù)后1年采用改良Macnab 標準評定療效[2]。

結(jié) 果

40例患者均完成所有手術(shù)操作。術(shù)后排尿困難 4例(A組)，安置導(dǎo)尿管，24h后拔除順利排尿。術(shù)中血壓過高5例(A組3例，B組2例)，予以靜脈給藥后血壓平穩(wěn)，術(shù)中疼痛難忍者(A、B 組)予以5mg 地佐辛靜脈給藥。所有患者手術(shù)切口均1期愈合，未見切口感染，椎間隙感染等。29例(A組12例，B組17例)患者術(shù)后當天，即感腰部或下肢疼痛明顯緩解或消失，4例(A組2例，B組2例)患者術(shù)后癥狀緩解欠佳，予以臥床休息后，1周后癥狀逐漸緩解。7例(A組6例，B組1例)患者術(shù)后癥狀未見改善，口服塞來昔布，甲鈷胺半年后，A組中仍有3例效果不滿意，再次行內(nèi)鏡下腰椎管狹窄減壓術(shù)，癥狀緩解。

40例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16個月。兩組在年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組患者腰部、下肢VAS及JOA評分見表2～表4。術(shù)前兩組腰部、下肢VAS及JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天、第3、6、12個月VAS明顯低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組間各對應(yīng)時間點的VAS及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年時改良Macnab療效評定：A組：優(yōu)11例，良3例，可6例，差無，優(yōu)良率為70.0%。B組： 優(yōu)15例，良4例，可1例，差無，優(yōu)良率為95.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年復(fù)查腰椎過伸過屈位X線，以文獻[3]中所使用的評價腰椎穩(wěn)定性的方法為標準，兩組內(nèi)均未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)或滑脫的情況。隨訪時間內(nèi)無復(fù)發(fā)病例。典型病例見圖1。

表2 兩組患者腰部VAS比較

表3 兩組患者下肢VAS比較

表4 兩組患者JOA評分比較

圖1 典型病例A.術(shù)前MR示椎間盤向左后突出而出現(xiàn)右側(cè)癥狀;B.術(shù)后MR示雙側(cè)減壓解除神經(jīng)根壓迫;C.置入雙側(cè)套筒;D.建立雙側(cè)工作通道;E.減壓后神經(jīng)根

討 論

腰椎間盤突出癥多引發(fā)突出側(cè)癥狀，出現(xiàn)對側(cè)癥狀較罕見。目前普遍認為是以下原因:①壓迫作用:突出椎間盤為中央偏一側(cè)時，可對對側(cè)神經(jīng)根形成直接壓迫，引起神經(jīng)根動脈血流停止，導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫綜合征[4];②免疫因素:椎間盤組織具有免疫原性，突出至椎管后引發(fā)免疫反應(yīng)[5]；③炎癥因素：突出的椎間盤纖維環(huán)破裂，釋放出大量的p物質(zhì)，引起炎性反應(yīng)[6];④血供障礙:炎性反應(yīng)介導(dǎo)增加血管的通透性，阻礙了神經(jīng)根的血運[7,8]。若突出側(cè)神經(jīng)根存在hoffman韌帶缺失，其神經(jīng)根游離度增大，便不會出現(xiàn)同側(cè)癥狀，而因?qū)?cè)存在完整韌帶，對側(cè)神經(jīng)根則無法耐受椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的變異，突出的巨大椎間盤則會對對側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫作用，繼而出現(xiàn)對側(cè)癥狀[9]。當合并黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生等因素所引起的腰椎管狹窄時，神經(jīng)根周圍空間減小，椎間盤無論從哪一側(cè)突出，都將會增加狹窄側(cè)神經(jīng)根的壓力，繼而出現(xiàn)對側(cè)癥狀[10]。

目前對于腰椎間盤突出致對側(cè)癥狀的治療方式有傳統(tǒng)的開窗減壓及脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。腰椎間盤突出癥患者趨于年輕化，脊柱內(nèi)鏡下行腰椎髓核摘除術(shù)已成為腰椎間盤突出癥的首選方法，其中的PEID術(shù)式已成為極具潛力的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[11～13]?，F(xiàn)今MRI是診斷腰椎間盤突出癥有力的輔助檢查。雖然MRI可明確突出節(jié)段，顯示突出椎間盤對于神經(jīng)根的壓迫及側(cè)隱窩狹窄及關(guān)節(jié)突增生肥大等結(jié)構(gòu)改變，但無法判斷神經(jīng)根功能，不能斷定這些結(jié)構(gòu)的異常是引發(fā)癥狀的原因,并且減壓的目的在于緩解臨床癥狀，僅以解除影像學(xué)上的神經(jīng)根壓迫而不結(jié)合臨床癥狀的減壓，無法獲得滿意效果[14]。因而無法僅根據(jù)MRI結(jié)果確定減壓方式。

在運用內(nèi)鏡技術(shù)時，治療對側(cè)癥狀腰椎間盤突出癥的患者，減壓側(cè)的選擇成為困擾醫(yī)生的難題。張艷玲等[15]發(fā)現(xiàn)對側(cè)癥狀的出現(xiàn)是由于椎間盤釋放的炎性致痛因子，刺激對側(cè)神經(jīng)根引發(fā)癥狀，并認為從癥狀側(cè)入路摘除對側(cè)椎間盤且術(shù)中不間斷的0.9%氯化鈉注射液沖洗椎間盤及水腫的神經(jīng)根周圍，可去除炎癥及免疫原性物質(zhì)，緩解癥狀。馬維平等[16]提出與經(jīng)突出側(cè)入路比較，癥狀側(cè)入路可以更全面地針對病因治療，快速有效緩解疼痛。Sucu等[17]報道，突出的椎間盤推擠硬膜，使對側(cè)神經(jīng)根受到牽拉力，且這種牽拉力大于其對同側(cè)神經(jīng)根的拉力，基于此提出對突出側(cè)進行椎間盤切除減壓具有一定療效。

Asan[18]提出斜邊理論，認為椎間盤突出的頂部是導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)的原因，僅在突出側(cè)切除椎間盤即可解除雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫。Akdeniz 等[19]對5例此類患者行突出側(cè)減壓，效果良好，且認為若雙側(cè)減壓則有可能導(dǎo)致節(jié)段性脊柱失穩(wěn)及慢性腰痛。Nakagawa等[20]報道了2例患者，其中1例內(nèi)鏡下行雙側(cè)入路減壓，1例經(jīng)突出側(cè)入路減壓至癥狀側(cè)，鏡下見癥狀側(cè)神經(jīng)根有纖維化、粘連或腫脹等炎癥表現(xiàn)存在，減壓后兩者均取得滿意效果。Yang等[21]研究認為是同側(cè)突出椎間盤推擠硬膜外脂肪壓迫對側(cè)神經(jīng)根所致，采用了與Nakagawa等[20]相同入路即內(nèi)鏡下經(jīng)突出側(cè)入路減壓至癥狀側(cè)。Kim等[14]總結(jié)其研究中所有患者MRI均呈現(xiàn)出向癥狀側(cè)偏斜的旁中央型椎間盤突出的現(xiàn)象，而不是由神經(jīng)根的直接壓迫導(dǎo)致的，報道了8例此類患者，6例采取雙側(cè)減壓，2例采取單側(cè)減壓，術(shù)后癥狀均得到改善。Kornberg[9]及Choudhury等[10]提倡行雙側(cè)減壓。

本研究中單側(cè)減壓組中有3例術(shù)后半年仍存在腰腿痛癥狀，復(fù)查腰椎MR，未見突出側(cè)椎間盤再次突出，但發(fā)現(xiàn)癥狀側(cè)存在側(cè)隱窩狹窄，再次行內(nèi)鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)，術(shù)中見癥狀側(cè)神經(jīng)根周圍空間狹窄，自主搏動差，予以咬除部分椎板減壓，術(shù)后癥狀明顯改善，而雙側(cè)減壓組則未見此類病例，證明此類患者行雙側(cè)減壓是有必要的。雙側(cè)減壓組中，12例患者對側(cè)神經(jīng)根存在纖維化或粘連等炎癥表現(xiàn)，8例患者存在對側(cè)側(cè)隱窩不同程度狹窄，因此對于癥狀側(cè)神經(jīng)根的減壓是有必要的。雖然Yang等[21]和Nakagawa等[20]采用突出側(cè)入路減壓至癥狀側(cè)的方式取得一定的療效，但對于癥狀側(cè)側(cè)隱窩狹窄的患者，減壓側(cè)隱窩時，套筒頭端很難跨過硬膜囊到達對側(cè)，造成減壓困難。而運用PEID對患者進行雙側(cè)減壓治療時，在癥狀側(cè)建立手術(shù)通道時切除部分椎板可有效解除側(cè)隱窩狹窄，擴大癥狀側(cè)骨性通道，同時突出側(cè)行椎間盤摘除，能夠有效解除軟組織來源的機械壓迫，增大神經(jīng)根周圍空間，有效恢復(fù)神經(jīng)根血運。而在對側(cè)隱窩減壓過程中，應(yīng)盡量避免切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)情況。

本研究結(jié)果表明，雙側(cè)減壓的患者術(shù)后效果在腰部、下肢VAS及JOA評分方面優(yōu)于單側(cè)減壓的患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單側(cè)減壓因受到鏡下手術(shù)視野的局限，有髓核殘留的可能，雙側(cè)減壓可最大程度降低因髓核殘留導(dǎo)致的術(shù)后遠期效果不理想的可能。雖然雙側(cè)減壓較單側(cè)減壓有更長的手術(shù)時間，但單側(cè)減壓組術(shù)后半年仍有部分患者癥狀未得到改善，再次行手術(shù)治療，增加了患者精神及經(jīng)濟負擔，因此其總體臨床優(yōu)良率差于雙側(cè)減壓組。雖然雙側(cè)減壓較單側(cè)減壓對于椎板的磨除量增多，但從兩組術(shù)后腰椎過伸過屈位X線結(jié)果來看，未有腰椎不穩(wěn)情況發(fā)生。

綜上所述，雙側(cè)減壓能在摘除突出側(cè)椎間盤去除炎癥來源的同時，擴大癥狀側(cè)神經(jīng)根骨性通道，較單側(cè)減壓范圍更廣泛。本研究結(jié)果表明，對于對側(cè)癥狀腰椎間盤突出癥，采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路腰椎髓核摘除術(shù)治療，雙側(cè)減壓較突出側(cè)的單側(cè)減壓，術(shù)后恢復(fù)效果更佳。但本研究納入病例相對不足，本研究結(jié)論需要更多的病例提供支持且隨訪時間尚短，無法評估兩組術(shù)后中遠期療效比較，今后可收集更多病例來完成相關(guān)研究。