烏拉別克·毛力提，杜偉，劉偉，張誠，楊小朋

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830000)

顱腦損傷為臨床上發(fā)生率較高的一種外傷疾病，交通事故、工傷、高處墜落等是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要因素，具有病情嚴(yán)重、致殘率與致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者安全與健康[1-2]。顱腦損傷的發(fā)生還可能會引發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高、腦腫脹等不良后果，患者多見意識障礙、傷側(cè)瞳孔散大、頭痛嘔吐等現(xiàn)象，甚至可導(dǎo)致患者死亡[3-4]。顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療顱腦損傷的常用方式，但術(shù)后患者多易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中以交通性腦積水最為常見，故而及時選用合適方式進(jìn)行處理，清除腦積水非常必要[5-6]。本研究就腦室-腹腔分流術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)在顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月到2019年6月期間在我院就診的顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組40例，其中男23例，女17例；年齡范圍33～66歲，年齡(45.9±1.9)歲；受傷原因：其中高處墜落傷18例，交通事故傷17例，工傷5例。觀察組40例，其中男21例，女19例；年齡范圍32～65歲，年齡(46.2±2.2)歲；受傷原因：其中高處墜落傷20例，交通事故傷16例，工傷4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)MRI、CT等檢查確診；(2)患者家屬均知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書；(3)患者均可見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性惡化現(xiàn)象，或可見神經(jīng)功能恢復(fù)受影響；(4)患者均可見頭部側(cè)腦室擴(kuò)張現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能障礙者；(2)排除因腦萎縮所致的腦室擴(kuò)大者；(3)排除因腦腫瘤手術(shù)等非外傷所致的顱腦損傷者；(4)排除其他類型腦積水者；(5)排除對本次研究不耐受或具有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組方法 觀察組行同期手術(shù)治療，即在行腦室-腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。

經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)方法：予以患者全身麻醉氣管插管處理，取患者仰臥側(cè)頭位，自枕骨結(jié)節(jié)上方6 cm、距中線3 cm部位切開適當(dāng)大小的縱行切口，分離頭皮，促使外板暴露，然后行鉆孔、切開腦膜等處理，并在配套的針芯中插入沖完的腦室引流管，刺入方向需平行于矢狀面向眉弓中點(diǎn)，并經(jīng)鉆孔置入腦室，刺入深度約為5 cm,然后將針芯拔出，固定腦室管的轉(zhuǎn)彎器。固定位置選取鉆孔骨緣，以防引流管成角所致引流不暢發(fā)生。于劍突下正中線5 cm部位做腹腔部切口，切口深度至前鞘，同時于深筋膜表面建立皮下通道，通道可延伸至鎖骨處，于鎖骨部位做適當(dāng)大小的切口，然后置入腹腔引流管，對腦室和腹腔引流管進(jìn)行連接與調(diào)整。最后，將腹腔切開，明確肝圓韌帶位置，并在肝圓韌帶上固定腹腔管遠(yuǎn)端，并置入下腹腔因引流管，確保固定良好后進(jìn)行縫合。

顱骨修補(bǔ)術(shù)：以鈦合金顱骨作為修補(bǔ)材料，以病患具體情況為依據(jù)合理裁剪修補(bǔ)材料，并將修剪后的鈦合金顱骨邊緣打磨光滑，打磨后置于骨窗位置，然后以鈦釘進(jìn)行固定。

1.3.2 對照組方法 對照組行分期術(shù)治療，于腦室-腹腔分流術(shù)后6個月開展顱骨修補(bǔ)術(shù)；其中腦室-腹腔分流術(shù)操作方法及顱骨修補(bǔ)術(shù)的操作方法均與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者治療前后意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]進(jìn)行評估，量表總分為15分，分值越高表示意識狀態(tài)越好，以15分為意識清楚，12～14分為伴有輕度意識障礙，9～11分為伴有中度意識障礙，以評分≤8分為昏迷。(2)術(shù)后隨訪6 個月，比較兩組患者治療前后預(yù)后分級變化情況，以格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[8]進(jìn)行評估；以患者可見輕度缺陷，但已恢復(fù)正常生活為良好；以患者伴有殘疾癥狀，但可獨(dú)立生活，且在保護(hù)下可正常工作為中殘；以患者意識清醒，但伴有殘疾癥狀，日常生活需要照料為重殘；以患者只有最小反應(yīng)，如可睜開眼睛等為植物生存狀態(tài)；死亡。(3)對兩組患者治療效果進(jìn)行比較；以治療后患者癥狀消失，運(yùn)動功能基本恢復(fù)為顯效；以治療后患者癥狀、運(yùn)動功能顯著好轉(zhuǎn)為有效；以無明顯改善為無效[9]。(4)以神經(jīng)功能缺損程度評分量表(NIHSS)[10]評估兩組患者神經(jīng)功能變化情況，評分為0～42分，分值越低表示患者神經(jīng)功能越好。(5)統(tǒng)計(jì)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分及GOS評分比較 治療前，兩組患者GCS及GOS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者GCS評分及GOS評分比較分)

2.2 兩組手術(shù)療效比較 觀察組治療效果明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者

2.3 兩組NIHSS評分比較 治療后兩組患者NIHSS評分均有所下降，但觀察組明顯低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷為臨床上發(fā)生率較高的一種外傷疾病，該病可單獨(dú)存在，也可與其他損傷合并存在[10-12]。以顱腦解剖部位為依據(jù)可將顱腦損傷分為三種，即頭皮損傷、腦損傷、顱骨損傷，且三種損傷形式可合并存在[13-14]。以顱腔內(nèi)容物是否和外界交通為依據(jù)還可將該病分為兩種類型，即開放性顱腦損傷及閉合性顱腦損傷；而以病情程度為依據(jù)則可將該病分為輕度顱腦損傷、中度顱腦損傷、重度顱腦損傷及特重型顱腦損傷四種。臨床研究顯示，導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)生的原因多以交通事故、工傷事故、高處墜落、火器傷、失足跌傷等因素為主；另外，難產(chǎn)、產(chǎn)鉗等所致的嬰兒顱腦損傷在臨床上也時有發(fā)生[15-16]。顱腦損傷發(fā)生后，患者多可見意識喪失、神經(jīng)功能障礙、記憶缺失、頭痛、昏迷等癥狀；且該病還具有發(fā)生率高、傷情復(fù)雜、病情嚴(yán)重、致殘及致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的健康與安全。近年來，隨著交通、生產(chǎn)建設(shè)等行業(yè)的快速發(fā)展，該病的發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯升高趨勢。故而，臨床上必須要予以充分重視。

臨床研究顯示，該病患者極易引發(fā)顱內(nèi)血腫[17]，因此，臨床上通常將開顱取骨瓣減壓、血腫清除等作為治療該病的常用手段，以達(dá)到緩解患者顱內(nèi)壓升高、搶救患者生命安全的效果。且予以患者去骨瓣減壓術(shù)治療能夠有效降低患者顱內(nèi)壓、確保有效的腦灌注壓，從而可顯著降低患者死亡率。多數(shù)患者經(jīng)過去骨瓣減壓術(shù)治療后多可平穩(wěn)度過急性顱內(nèi)高壓期[18]。然而，該治療方式也具有一定的不足之處，即術(shù)后極易形成較大的顱骨缺損現(xiàn)象，引發(fā)明顯的顱腔內(nèi)外大氣壓力差、腦組織結(jié)構(gòu)移位，進(jìn)而對腦脊液的循環(huán)、吸收等造成影響，進(jìn)而加重患者腦積水。另外，去骨瓣減壓術(shù)還可能會對患者腦皮層血液灌流、腦脊液流體力學(xué)造成影響，影響患者病情恢復(fù)，尤其是伴有腦積水的患者，術(shù)后更易出現(xiàn)神經(jīng)功能、意識狀態(tài)等異常改變[19-20]。臨床研究顯示多數(shù)患者在術(shù)后3周至6個月極易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中以交通性腦積水為主。有研究報(bào)告，顱內(nèi)損傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后腦積水的概率在0.7%～51.5%不等，這也需要臨床上予以充分的重視。既往，臨床上通常是先予以患者腦積水分流術(shù)治療，待患者病情穩(wěn)定后再行修補(bǔ)處理，但該術(shù)式極易給患者造成二次傷害，不僅會增加患者痛苦程度，同時還會延長治療時間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識到神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時間為顱腦損傷后3個月內(nèi)?；诖?，臨床上逐漸將同期手術(shù)應(yīng)用于去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者的治療中，以達(dá)到促進(jìn)患者腦生理功能、顱內(nèi)壓恢復(fù)，防止腦功能障礙加重的效果；同時同期手術(shù)還可有效避免因分期手術(shù)過度引流而引發(fā)的不良后果，如感染、腦積水等，對于減少術(shù)后分流過度現(xiàn)象發(fā)生、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。此外，術(shù)中選用側(cè)腦室前角作為腦室穿刺點(diǎn)，還可有效減少側(cè)腦室后角的手術(shù)創(chuàng)傷，安全性更高。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療兩組GCS評分、GOS評分、NIHSS評分均均存在明顯差異(P<0.05)；且兩組總有效率、發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示同期予以患者腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)在顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者中有積極價值。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后并交通性腦積水患者病情較為嚴(yán)重，而予以患者同期手術(shù)治療效果更佳，可促使患者病情改善，并有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。