戈武楊，馮文，鄭宏偉，陳昌平，張桓

(三六三醫(yī)院，a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b 神經(jīng)外科,610041)

糖尿病為代謝性疾病，2型糖尿病患病率較高，占所有糖尿病患病人數(shù)的90%左右，且呈逐漸增加趨勢，引起人們高度關(guān)注[1]。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，且隨病程延長，易造成大量葡萄糖丟失，損害心、眼、腎、血管等器官功能[2-3]。中老年人為2型糖尿病多發(fā)人群，此類患者易伴骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是下肢骨折，可增加身心痛苦，影響生活質(zhì)量[4]。微侵襲鋼板內(nèi)固定術(shù)在糖尿病合并下肢骨折患者中應(yīng)用價(jià)值較高[5]。糖尿病合并下肢骨折患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，需在手術(shù)治療同時(shí)盡早加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，以緩解癥狀，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。但是，值得注意的是，筆者查閱知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)目前臨床針對糖尿病合并下肢骨折手術(shù)患者治療中早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用研究仍較少，大多研究為單獨(dú)糖尿病或單獨(dú)下肢骨折患者的康復(fù)訓(xùn)練。本研究選取120例糖尿病下肢骨折手術(shù)患者，分析其治療中實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2019年7月三六三醫(yī)院120例糖尿病下肢骨折患者。根據(jù)治療方法分組：對照組(60例)男32例，女28例；年齡范圍36～78歲，年齡(48.7±4.9)歲；骨折類型：23例股骨頸骨折，20例股骨下端骨折，17例脛骨骨折；2型糖尿病病程范圍1～8年，病程(5.2±1.8)年。研究組(60例)男35例，女25例；年齡范圍35～78歲，年齡(48.8±4.7)歲；骨折類型：24例股骨頸骨折，20例股骨下端骨折，16例脛骨骨折；2型糖尿病病程范圍1～8年，病程(5.3±1.7)年。兩組基線資料相近(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)三六三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在下肢骨折，且診斷為2型糖尿病，符合《中國2型糖尿病防治指南》[6]、《臨床診療指南·骨科分冊》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識清楚，可正常溝通；(3)行微侵襲鋼板內(nèi)固定術(shù)；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)存在其他部位骨折，如肱骨骨折、鎖骨骨折等；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組入院后均給予血糖監(jiān)測、胰島素或者口服降糖藥控制血糖及對癥治療，并行微侵襲鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 訓(xùn)練方法 對照組：術(shù)前不進(jìn)行功能訓(xùn)練，術(shù)后給予一般功能訓(xùn)練治療，先臥床靜養(yǎng)1周，再指導(dǎo)進(jìn)行肢體被動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、下床活動、出院活動等，持續(xù)干預(yù)到術(shù)后12周。研究組：則實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練治療，包括術(shù)前、術(shù)后，持續(xù)干預(yù)到術(shù)后12周，內(nèi)容包括：(1)術(shù)前1～2 d：上舉上肢，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動、手指屈伸活動等；進(jìn)行足部背伸活動、大腿股四頭肌等長收縮活動等。5～10 min/次，5～10次/d。(2)術(shù)后第1天：麻醉清醒后6 h，進(jìn)行小腿三頭肌等長收縮訓(xùn)練、舒張訓(xùn)練及腳趾背伸、跖曲訓(xùn)練，5 min/次，5～10次/d。(3)術(shù)后第2天：進(jìn)行足趾小關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練，動作輕柔，5～10 min/次，2～3次/d。(4)術(shù)后第3天至1周：進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)背伸、環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練，5～10 min/次，2～3次/d；床上膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等屈伸訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。(5)術(shù)后第2～3周：平臥，以臀部為定點(diǎn)，自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)屈伸運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，5～10 min/次，2～3次/d；床邊站立訓(xùn)練，重心逐漸自健側(cè)過渡到患側(cè)，直至可完全直立；進(jìn)行拄拐行走、上下樓梯等訓(xùn)練，30 min/次，2次/d。(6)術(shù)后第4～12周：負(fù)重訓(xùn)練，如上肢舉重、下肢縛沙袋等，初始訓(xùn)練時(shí)采用25%負(fù)重，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至100%。30 min/次，2次/d；指導(dǎo)進(jìn)行降糖康復(fù)操訓(xùn)練：先進(jìn)行熱身，包括無沖擊及低沖擊健身操，10 min；趣味小組合部分訓(xùn)練，包括低沖擊健身操、太極單式，30 min；肌力、肌耐力訓(xùn)練，主要是抗阻訓(xùn)練，練習(xí)患肢肌肉、腰腹部肌肉，10 min；平衡訓(xùn)練，采用站立訓(xùn)練；放松部分訓(xùn)練，以呼吸訓(xùn)練、吐納為主，以放松身心，消除疲勞，緩解精神緊張，10 min休息。共60 min，5次/周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)以簡化Fugl-Meyer運(yùn)動量表下肢功能評分(FMA-L)評估兩組治療前、后下肢運(yùn)動功能，累計(jì)最大積分為34分，得分越高則下肢運(yùn)動功能越好[8]；(2)比較兩組住院時(shí)間；(3)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)評估兩組治療前、后生存質(zhì)量，包括軀體、心理、社會關(guān)系、獨(dú)立性、環(huán)境、精神/宗教/信仰6個(gè)維度，各維度分值范圍0～100分，總得分為各維度得分之和平均值，得分越高則生存質(zhì)量越好[9]；(4)比較兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥，包括下肢深靜脈血栓、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 肢體運(yùn)動功能 治療前，兩組FMA-L評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FMA-L評分高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病下肢骨折患者FMA-L評分對比分)

2.2 住院時(shí)間 研究組住院時(shí)間[(21.36±3.69)d]短于對照組[(23.75±4.12)d],t=3.347,P=0.001。

2.3 生存質(zhì)量 治療前，兩組WHOQOL-100評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組WHOQOL-100評分高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病下肢骨折患者WHOQOL-100評分對比分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組15.00%(P<0.05)，且無一例并發(fā)癥類型達(dá)到2種。見表3。

表3 兩組糖尿病下肢骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

糖尿病在臨床上較為常見，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)40歲以上2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，考慮與骨密度下降、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)[10-11]。下肢骨折為多發(fā)骨折類型，發(fā)病危險(xiǎn)因素較多[12-13]。2型糖尿病患者發(fā)生下肢骨折時(shí)治療難度較大，過去因胰島素使用方法及經(jīng)驗(yàn)不足，多被列為手術(shù)禁區(qū)，而采用牽引等保守方法治療，但部分患者康復(fù)效果不理想，且可導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、血栓形成等并發(fā)癥[14-15]。近年來，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，糖尿病不再是手術(shù)絕對禁忌證，術(shù)前將血糖控制在要求范圍內(nèi)，行內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為有效治療方法之一。其中，微侵襲鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效控制醫(yī)源性創(chuàng)傷，保護(hù)骨折局部血運(yùn)及生物學(xué)環(huán)境，有效治療下肢骨折，且并發(fā)癥少，對血糖等指標(biāo)影響小[16]。糖尿病下肢骨折患者因自身特點(diǎn)，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，且長時(shí)間臥床可增加關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。在糖尿病下肢骨折患者治療期間加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)康復(fù)。但目前臨床上針對糖尿病合并下肢骨折手術(shù)患者治療中早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用研究仍不多，且部分現(xiàn)有研究自護(hù)理方向出發(fā)[18-20]，就治療中早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用尚無明確報(bào)道。

本研究在研究組微侵襲鋼板內(nèi)固定術(shù)治療期間實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練治療，自術(shù)前1～2 d開始，直至術(shù)后第12周。術(shù)前主要在醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行術(shù)前早期康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后自最初輕微、被動鍛煉，逐步過渡到后期行走、負(fù)重等鍛煉，循序漸進(jìn)進(jìn)行。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這說明糖尿病合并下肢骨折手術(shù)患者治療中實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相較于一般功能訓(xùn)練，早期康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)不同康復(fù)階段制定針對性訓(xùn)練方案，可達(dá)到預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的目的。如術(shù)后1周內(nèi)加強(qiáng)關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練、主動訓(xùn)練，可減少患肢肌肉萎縮，預(yù)防肌肉粘連；1周后在不影響斷端穩(wěn)定前提下進(jìn)行站立、移行、負(fù)重運(yùn)動等，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組治療后FMA-L評分明顯較對照組高，這說明糖尿病合并下肢骨折手術(shù)患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練利于促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組住院時(shí)間較短，治療后WHOQOL-100評分較高，說明早期康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施還利于縮短住院時(shí)間,改善生存質(zhì)量。可能與實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可減少患者并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等因素有關(guān)，利于控制病情，縮短住院時(shí)間，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，糖尿病合并下肢骨折手術(shù)患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值較高，可縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肢體運(yùn)動功能及生存質(zhì)量。