高翔，董德鑫，張洪波，何露，張大坤，張浪

(1.北京市隆福醫(yī)院泌尿外科，北京100010；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科；3.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院泌尿外科)

上尿路結(jié)石屬于泌尿外科常見(jiàn)疾病類型，發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較高，在我國(guó)的發(fā)病率為5%～10%，且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率、發(fā)病人群、結(jié)石化學(xué)成分等與地理區(qū)域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、種族分布及飲食習(xí)慣等方面有密切關(guān)系[1-2]。部分上尿路結(jié)石患者因早期無(wú)癥狀或癥狀不明顯，不能及時(shí)確診與治療，所以患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)石體積已經(jīng)相對(duì)較大，治療難度明顯增加，采用保守治療效果一般，所以手術(shù)為尿路結(jié)石的常用治療方法，臨床常用的術(shù)式有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，能夠有效清除結(jié)石，改善患者臨床癥狀，但仍存在一些對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)率高等弊端，限制其臨床應(yīng)用范圍[3-4]。碩通鏡是當(dāng)前臨床應(yīng)用的一種新的取石技術(shù)，包含標(biāo)準(zhǔn)鏡及碎石鏡，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)即手術(shù)操作期間可用標(biāo)準(zhǔn)鏡及硬性輸尿管通道鞘組合后將輸尿管置入，以便于清楚觀察患者病情，且在碎石期間還能夠利用負(fù)壓吸引技術(shù)將結(jié)石碎片及粉末清除出去，結(jié)石清除率較高，因此在臨床上的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。本研究選取了74例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，分為兩組分別實(shí)施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，重點(diǎn)分析碩通鏡手術(shù)的臨床治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市隆福醫(yī)院2016年6月至2019年11月收治的74例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象。按照患者病床單雙號(hào)分為兩組分為觀察組、對(duì)照組各37例。觀察組男22例，女15例；年齡范圍19～76歲，年齡(53.1±3.2)歲；單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石17例。對(duì)照組男23例，女14例；年齡范圍18～76歲，年齡(53.2±3.1)歲；單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石16例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受CT及排泄性尿路造影檢查確診；②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常；③均有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證者；④結(jié)石直徑在2～2.5cm；⑤患者均知情同意，且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響腎功能的疾病，如腎病綜合征；②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常，合并輸尿管遠(yuǎn)端梗阻或狹窄者；③有上尿路手術(shù)史者；④合并凝血功能障礙及嚴(yán)重心肺功能不全者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 方法 觀察組： 實(shí)施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，給予患者全身麻醉處理，協(xié)助患者取截石位，正確組合標(biāo)準(zhǔn)鏡(F7.5/11.5)及硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)，經(jīng)尿道口將標(biāo)準(zhǔn)鏡及硬性輸尿管通道鞘置入，至輸尿管上段或腎盂口，常規(guī)留置硬性外鞘，將標(biāo)準(zhǔn)鏡退出。在硬性外鞘的末端恰當(dāng)連接負(fù)壓吸引器，并和碩通灌洗吸引器連接，建立工作通道。通過(guò)負(fù)壓吸引器的操作孔經(jīng)硬性外鞘使碎石鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)中，通過(guò)碎石鏡通道將200 μm鈥激光光纖置入，鈥激光的功率控制在8～30 W，擊碎結(jié)石，碎石期間用負(fù)壓吸引器將結(jié)石碎片及粉末清除，灌注的液體及細(xì)小結(jié)石碎片可經(jīng)硬性外鞘和碎石鏡間的間隙被負(fù)壓吸出。部分難以處理的腎下盞結(jié)石，可將碎石鏡退出，于硬性外鞘內(nèi)置入組合式輸尿管軟鏡，將體積較大的結(jié)石碎成小顆粒后用套石籃取出或用水壓沖出，再換用碎石鏡進(jìn)行處理。腎盂、腎盞未見(jiàn)碎石片后停止負(fù)壓吸引。將碎石鏡退出后改為標(biāo)準(zhǔn)鏡，再將標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性外鞘扣緊后在直視下將標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性外鞘同時(shí)退出，常規(guī)留置F18三腔氣囊導(dǎo)尿管及Fr6雙J管。

對(duì)照組： 實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，麻醉處理與上述一致，先取截石位插置Fr5輸尿管導(dǎo)管，0.9%氯化鈉自然滴注，形成人工腎積水，然后改為側(cè)臥位實(shí)施手術(shù)。在超聲輔助下于患者第12或11肋間定位，在肩胛線及腋后線間進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可為結(jié)石表面或結(jié)石所在區(qū)域的積水腎盞，穿刺針確保已經(jīng)在腎集合系統(tǒng)后將針芯拔出，有尿液流出后將導(dǎo)絲置入。切開(kāi)皮膚，使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，將Fr16可剝鞘置入后建立經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡插入鞘中，隨后進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，確定結(jié)石位置后實(shí)施鈥激光碎石術(shù)，通過(guò)灌注泵的高壓脈沖注水后，將輸尿管鏡回抽，利用其水流沖走結(jié)石，部分大體積結(jié)石，可使用取石鉗取出，清除結(jié)石后將Fr6雙J管置入，并常規(guī)留置Fr16腎造瘺管進(jìn)行引流。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率。結(jié)石是否清除的判定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]： 術(shù)后2～4周患者均接受腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)或CT檢查，無(wú)泌尿系結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石不足3 mm，同時(shí)無(wú)相關(guān)臨床癥狀，可視為結(jié)石清除。接受KUB或CT檢查，可見(jiàn)殘留結(jié)石在4 mm及以上，可視為結(jié)石殘留。疼痛程度： 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后2周疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，其中0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛[7]。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱(體溫超過(guò)38.5 ℃)、輸尿管損傷、血尿、石街等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組結(jié)石清除率對(duì)比 觀察組結(jié)石清除35例，結(jié)石殘留2例，結(jié)石清除率為94.59%(35/37)。對(duì)照組結(jié)石清除33例，結(jié)石殘留4例，結(jié)石清除率為89.19%(33/37)，兩組結(jié)石清除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.7250，P=0.394)。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度對(duì)比 手術(shù)前，兩組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

尿石癥屬于一種代謝性、終身性疾病，發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高，其中上尿路結(jié)石發(fā)生率占尿石癥總發(fā)生率的90.3%，其發(fā)生與飲食、壓力及運(yùn)動(dòng)等多方面因素有關(guān)，疼痛與血尿?yàn)榛颊叩闹饕R床表現(xiàn)，對(duì)患者日常生活及工作影響較大[8-9]。手術(shù)是上尿路結(jié)石患者主要治療方式，如輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，標(biāo)準(zhǔn)通道的輸尿管鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石安全性高，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，但輸尿管硬鏡及軟鏡碎石術(shù)在實(shí)施過(guò)程中仍存在局限性，如治療輸尿管上段結(jié)石患者鏡體反復(fù)進(jìn)出，容易對(duì)輸尿管造成損傷，臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)師在操作中容易出現(xiàn)置鞘失敗、誤傷黏膜，嚴(yán)重者還可造成穿孔[10-11]；且手術(shù)操作中灌注壓高，結(jié)石主動(dòng)排出難度大[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的具有高效、結(jié)石清除率高的技術(shù)特點(diǎn)，但也存在并發(fā)癥發(fā)生率高的弊端，如大出血、感染、鄰近器官損傷等并發(fā)癥[13-14]。

碩通鏡是近些年來(lái)的一種新取石技術(shù)，當(dāng)前已經(jīng)成功在臨床上實(shí)施了經(jīng)自然通道的碩通鏡手術(shù)，但相關(guān)研究報(bào)道較少，本次研究中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的上尿路結(jié)石患者實(shí)施對(duì)照研究，觀察組實(shí)施碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，結(jié)果表明，碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，結(jié)石清除率高，能夠有效減輕患者疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，有良好的臨床價(jià)值及社會(huì)價(jià)值。碩通鏡分為標(biāo)準(zhǔn)鏡、碎石鏡兩部分，在患者治療期間標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘組合，置入輸尿管后能夠清楚的觀察患者結(jié)石情況，然后將標(biāo)準(zhǔn)鏡退出，留置硬性通道鞘，將碎石鏡置入，實(shí)施鈥激光碎石術(shù)治療，利用負(fù)壓吸出結(jié)石碎片或結(jié)石粉末。且整個(gè)手術(shù)過(guò)程均為可視化操作，不僅能夠保證手術(shù)視野清晰、開(kāi)闊，也簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，在不影響腎盂內(nèi)壓的情況下將結(jié)石清除，同時(shí)還能夠?qū)嵤┧槭⑶迨惑w化手術(shù)操作，縮短了手術(shù)操作時(shí)間。除此之外，對(duì)于不能清除的腎下盞結(jié)石，需要將碎石鏡退出，在硬性外鞘內(nèi)放置組合式輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，然后改用碎石鏡實(shí)施碎石、吸石操作，直至將結(jié)石完全清除，這大大提高了結(jié)石清除率，同時(shí)也縮短了輸尿管軟鏡的使用時(shí)間，一定程度降低了輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)操作者還可通過(guò)左手對(duì)負(fù)壓吸引器進(jìn)行調(diào)整控制負(fù)壓，從而主動(dòng)控制引流液以及結(jié)石碎片的吸出速率，且有效降低了腎盂內(nèi)壓力，確保了手術(shù)安全性。本文結(jié)論與王樹(shù)聲等[15]的研究結(jié)果一致，但該研究采用的是回顧性分析方法，而本文在前人研究基礎(chǔ)上實(shí)施隨機(jī)對(duì)照分析，重點(diǎn)突出了碩通鏡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，這為以后臨床治療及研究提供了有價(jià)值的臨床資料，但本次研究樣本量小，且未進(jìn)行長(zhǎng)期療效的分析，需要臨床加大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)碩通鏡的近期、遠(yuǎn)期療效價(jià)值。

綜上所述，碩通鏡治療上尿路結(jié)石患者的清石率高，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，安全性高，大大縮短了患者住院時(shí)間。