吳莉莉,覃剛,朱鵬,朱季香

(四川遂寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，629000)

膽管癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約占消化道腫瘤的3%，其具有起病隱匿，早期診斷困難的特點(diǎn)，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多以處于晚期，5年總體生存率不足30%[1]。根治性手術(shù)是治療早期膽管癌的最重要方法，而對(duì)于預(yù)后較差的晚期膽管癌患者，目前尚無(wú)有效的治療方法可以顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，臨床上以姑息治療為主，以求盡可能改善患者生活質(zhì)量。晚期膽管癌常導(dǎo)致惡性膽道狹窄，并伴有進(jìn)行性加深的黃疸及其他肝功能紊亂，而且重度黃疸通常也很多膽管癌患者最初就醫(yī)的最重要臨床表現(xiàn)[2]。重建以通暢膽汁引流為中心的姑息治療是晚期膽管癌治療的重點(diǎn)，其能夠達(dá)到減少膽道感染、緩解患者疼痛、黃疸及全身瘙癢，促進(jìn)脂肪吸收代謝的目的，從而顯著改善患者的生活質(zhì)量[3]。通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)植入膽道支架屬于姑息治療方法的一種，可以達(dá)到上述目的。目前臨床應(yīng)用的膽道支架包括金屬支架及塑料支架，兩種支架均能改善患者的生存質(zhì)量，達(dá)到姑息治療的目的。但是植入支架費(fèi)用較為昂貴(部分患者甚至需要同時(shí)植入2個(gè)以上的支架)，且植入支架可能導(dǎo)致支架堵塞、黃疸復(fù)發(fā)、膽管炎等并發(fā)癥[4]。鼻膽引流管是臨床上常用外置膽道引流裝置，其具有操作簡(jiǎn)便、易于安置、不影響患者進(jìn)食的特點(diǎn)，而且可以經(jīng)鼻膽引流管直接對(duì)膽道進(jìn)行沖洗和灌注藥物，也可收集引流的膽汁用于檢查。既往有學(xué)者嘗試對(duì)于晚期肝門部膽管癌，先行鼻膽管過渡引流，待患者膽道及胰腺炎癥得到緩解，膽汁引流正常后，再利用內(nèi)鏡下異物剪刀剪斷鼻膽管，留置部分鼻膽引流管替代支架，實(shí)現(xiàn)鼻膽管外引流改腸內(nèi)引流。因此，本研究對(duì)這種方法用于臨床患者的治療效果及安全性進(jìn)行了評(píng)估，以求為針對(duì)晚期膽管癌所致惡性膽管梗阻的姑息治療方法提供更為簡(jiǎn)便安全的選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年1月至2018年2月在遂寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的存在惡性膽道梗阻的晚期膽管癌患者共114例，男77例，女37例；年齡(63.2±7.1)歲。根據(jù)患者接受的治療方式分為鼻膽管剪斷留置組(剪斷留置組，n=60)及植入塑料支架組(支架組，n=54)。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 惡性膽道梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：膽道惡性腫瘤患者經(jīng)MRCP檢查提示提示肝門部及近端膽道梗阻。所有晚期膽管癌患者的血清總膽紅素(TBIL)均≥34.2 μmol/L，ERCP確定膽道梗阻的Bismuth分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能嚴(yán)重不全；②腫瘤侵襲十二指腸乳頭且無(wú)法行ERCP檢查；③感染性休克者；④患者本人拒絕行ERCP檢查及留置鼻膽引流管；⑤膽道梗阻為Bismuth Ⅳ型。

1.3 操作流程 治療前充分告知患者可能的風(fēng)險(xiǎn)，所有患者均簽署ERCP檢查治療知情同意書。操作使用的主要設(shè)備及耗材包括：電子十二指腸鏡及全套內(nèi)鏡設(shè)備(日本PENTAX公司，ED3490TK)、黃斑馬導(dǎo)絲(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司，MTN-BM-89/45-A)、乳頭切開刀(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司，DSP-25A-AC-Y-Y-X-B-3)、膽道球囊擴(kuò)張器(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司，MBD-1255-18)、豬尾型鼻膽引流管(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司，NBDS-B-7/250P，直徑7.0 Fr，工作長(zhǎng)度250 cm，通道直徑2.8 mm)、膽道塑料支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司，BPDS-43114-0808，直徑8.5 Fr，內(nèi)引流管有效長(zhǎng)度：8 cm)、內(nèi)鏡用異物剪(常州久虹醫(yī)療器械有限公司，JHY-FG-23-180-A6，適用鉗道孔≥Φ2.8)。所有患者均行ERCP確定膽管狹窄部位，并在內(nèi)鏡下植入鼻膽引流管外置引流膽汁，緩解患者黃疸及膽道炎癥。待患者TBIL水平顯著降低(7 d內(nèi)TBIL降至<68.4 μmol/L)，支架組行常規(guī)ERCP術(shù)后留置導(dǎo)絲，退出鼻膽引流管，將塑料支架(直徑：7.0～8.5 Fr)沿導(dǎo)絲將推送入膽道，支架近端膽汁流出為置入成功，C臂下透視評(píng)估支架位置是否達(dá)到預(yù)期要求。剪斷留置組行碘海醇造影確認(rèn)鼻膽引流管位置良好后，使用內(nèi)鏡用異物剪將其剪斷，留置殘余段(露出十二指腸乳頭6～9 cm)繼續(xù)直接將膽汁引流入十二指腸。

1.4 治療后管理及隨訪 內(nèi)鏡下治療后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎，觀察有無(wú)膽管炎、術(shù)后胰腺炎及其他并發(fā)癥。所有患者常規(guī)納入隨訪，術(shù)后4周、12周復(fù)查肝功能，并發(fā)膽管炎時(shí)給予抗生素治療，塑料支架移位患者再次行內(nèi)鏡取出移位支架。瘙癢程度評(píng)估使用視覺模擬量表(VAS)評(píng)定，VAS分值范圍為0～10分，0分代表無(wú)瘙癢，10分表示最嚴(yán)重的瘙癢，患者從0～10分的范圍中確定自己的瘙癢嚴(yán)重程度，獲得VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及內(nèi)鏡下圖像 兩組患者一般情況如表1所示。兩組患者術(shù)前瘙癢評(píng)分、鼻膽管外置引流時(shí)間、TBIL、直接膽紅素(DBIL)及總膽汁酸(TBA)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剪斷留置組Bismuth分型為：Ⅰ型(n=22)、Ⅱ型(n=19)、Ⅲ型(n=19)；支架組Bismuth分型為：Ⅰ型(n=19)、Ⅱ型(n=17)、Ⅲ型(n=18)。內(nèi)鏡下剪斷并留置鼻膽引流管操作過程如圖1所示。

表1 存在惡性膽道梗阻的114例晚期膽管癌患者一般資料

注：女性，78歲，就診時(shí)確診為膽管癌Ⅳ期，Bismuth分型為Ⅰ型，已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，初始TBIL 276.56 μmol/L，ERCP下留置鼻膽管外引流8 d后TBIL降至48.20 μmol/L，行內(nèi)鏡下剪斷留置鼻膽引流管后，隨訪3個(gè)月時(shí)TBIL為42.34 μmol/L，患者在隨訪7個(gè)月時(shí)病死，從留剪斷留置鼻膽管后直至病死患者均未出現(xiàn)黃疸顯著加重及嚴(yán)重皮膚瘙癢

表2 存在惡性膽道梗阻的114例晚期膽管癌患者圍手術(shù)期指標(biāo)及治療后隨訪情況

2.2 圍手術(shù)期及治療后隨訪情況 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及治療后隨訪情況如表2所示。與支架組相比，剪斷留置組治療操作時(shí)間及治療費(fèi)用顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。支架組中2例(3.7%)患者在取出鼻膽管后因ERCP時(shí)導(dǎo)絲插入困難需要再次切開十二指腸乳頭。

所有患者納入隨訪，生存時(shí)間為3～9個(gè)月，剪斷留置組術(shù)后生存時(shí)間與對(duì)照組相近(P>0.05)。支架組中3例(5.6%)患者需要植入2個(gè)塑料支架。

近遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面：剪斷留置組中，1例(1.7%)發(fā)生膽管炎；支架組中，1例(1.8%)同時(shí)發(fā)生膽道出血及膽管炎，1例(1.8%)發(fā)生膽管炎，3例(5.6%)出現(xiàn)了支架移位(經(jīng)內(nèi)鏡取出)。隨訪至4周時(shí)，剪斷留置組與支架組相比，在TBIL、DBIL、TBA及VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪至12周時(shí)，剪斷留置組TBIL、DBIL及TBA均顯著低于支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

晚期膽管癌患者通常并發(fā)有嚴(yán)重的膽道梗阻，從而引起機(jī)體膽汁排泄障礙、進(jìn)行性加重的黃疸、全身瘙癢及肝功能嚴(yán)重?fù)p害等并發(fā)癥，給患者造成十分嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)[5]。晚期膽管癌的患者預(yù)后極差，臨床上主要通過多種姑息治療方法來(lái)改善患者的生活質(zhì)量，其中通過植入膽道內(nèi)支架來(lái)重建正常的膽汁引流是晚期膽管癌患者最重要最常用的姑息治療手段，其可再一定程度上恢復(fù)膽道的正常引流，緩解黃疸及膽道高壓，顯著改善患者的生活質(zhì)量[6]。外置鼻膽引流管也是梗阻性黃疸引流膽汁的重要手段，其置入過程簡(jiǎn)單，多側(cè)孔引流區(qū)域廣泛，對(duì)鄰近非引流膽管影響較小。但長(zhǎng)時(shí)間外置鼻膽引流管也存在一些不足之處，如患者感覺不適、膽汁長(zhǎng)期丟失影響消化、水電解質(zhì)紊亂等[7]。既往有少量的研究嘗試在在外置鼻膽引流管一段時(shí)間后(達(dá)到黃疸顯著減退及膽道炎癥得到控制)直接剪斷留置鼻膽引流管在膽道內(nèi)，部分替代膽道支架的功能來(lái)重建正常的膽汁引流，提高患者的耐受度并降低治療費(fèi)用，簡(jiǎn)化治療流程，從而達(dá)到提高姑息治療的效果，改善患者生存質(zhì)量。

本研究顯示，剪斷留置組治療操作時(shí)間、治療費(fèi)用要顯著低于支架組，且隨訪至12周時(shí)的TBIL、DBIL及TBA水平要顯著低于支架組，并發(fā)癥發(fā)病率較支架組更低，且患者治療后總體生存時(shí)間與支架組相似。分析上述結(jié)果的可能原因包括：一是鼻膽引流管設(shè)計(jì)上具有多側(cè)孔，可以有效增加膽汁排出速度，緩解膽汁淤積；二是剪短后留置的鼻膽引流管可以從十二指腸乳頭處露出更長(zhǎng)的殘端，可以顯著降低膽道逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)；三是剪短留置鼻膽引流管不需要反復(fù)插入導(dǎo)絲，降低了ERCP后胰腺炎及膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究方面，張銀等[8]嘗試通過預(yù)估的方法在體外先將鼻膽引流管修剪為適宜長(zhǎng)度，再通過內(nèi)鏡將修剪后的鼻膽引流管置入膽道，斷端伸入十二指腸來(lái)替代塑料支架治療膽道狹窄的患者(n=13)，結(jié)果顯示，這種方法與植入塑料支架相比操作時(shí)間及顯著減少，患者耐受度較好，短期也能夠達(dá)到與塑料支架相似的引流效果。程思樂等[9]基于更大樣本患者的研究探討了剪斷留置鼻膽管治療肝門惡性梗阻的效果，結(jié)果顯示，與塑料支架組相比，剪斷留置術(shù)組后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的比例更低，尤其是發(fā)生急性膽管炎的比例，剪斷留置組要顯著低于支架組(22.0%，47.5%，P=0.031)。此外，Uchida等[10]也報(bào)道過3例患者采用上述方法來(lái)治療惡性膽道梗阻，研究者認(rèn)為這種改良的內(nèi)置引流方法較鼻膽管外置引流更能提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。上述結(jié)果也與本研究相似，均提示了剪斷留置鼻膽引流管可以獲得與塑料支架相似的治療效果，具有較好的安全性及更好的患者耐受度。

長(zhǎng)期留置鼻膽管外引流可導(dǎo)致嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂，膽汁損失會(huì)影響患者的消化功能[11]。因此，在短期鼻膽管外引流后，需要拔出鼻膽管再植入膽道支架，患者需要經(jīng)受兩次ERCP操作，且在我國(guó)無(wú)論是金屬支架還是塑料支架，部分患者(尤其是Bismuth分型為Ⅲ型的患者)甚至還需要植入2個(gè)以上支架，治療花費(fèi)較高，在基層醫(yī)院很多患者會(huì)因?yàn)楦甙旱闹委熧M(fèi)用而難以負(fù)擔(dān)相關(guān)治療。同時(shí)，鼻膽引流管與常規(guī)的塑料支架均是聚丙烯材質(zhì)，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的異物排斥反應(yīng)，且拔除鼻膽引流管后植入塑料支架可能需要再次切開十二指腸乳頭，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增高了繼發(fā)切開后膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外，剪斷鼻膽引流管時(shí)可留置較塑料支架更長(zhǎng)的節(jié)段在十二指腸乳頭外，更好的避免經(jīng)十二指腸乳頭的逆行性感染。經(jīng)內(nèi)鏡下使用特殊內(nèi)鏡下剪刀剪斷鼻膽管，留置其殘余段替代支架這種新型膽道內(nèi)引流術(shù)治療惡性膽道梗阻，重建順暢的膽道內(nèi)引流，達(dá)到較好的姑息治療效果。

綜上所述，本研究顯示，而且剪斷留置鼻膽引流管在臨床上操作十分簡(jiǎn)便，患者耐受度較好，并發(fā)癥低于植入塑料膽道支架，總體療效優(yōu)于植入塑料膽道支架，能夠作為基層醫(yī)院針對(duì)晚期膽管癌姑息治療的候選方法。當(dāng)然，研究也存在一定不足之處，如納入的總體樣本量太小、數(shù)據(jù)存在偏倚等，下步的研究還需要繼續(xù)納入更多的患者進(jìn)一步探討這種治療方法的療效及安全性，從而為臨床患者的治療提供更多的選擇，達(dá)到改善晚期膽管癌患者生活質(zhì)量的目的。