余萬里，黎明，羅意，陶海燕，陳宗濤

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院健康管理中心，重慶 400031)

類風濕關節(jié)炎(RA)是以關節(jié)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，發(fā)病率逐年升高，且隨年齡增加而增加，可引起心血管疾病，增加疾病死亡率[1]。而高血壓是RA患者中導致心血管疾病發(fā)生風險增加的主要因素之一，關于RA并發(fā)原發(fā)性高血壓的研究已成為風濕免疫領域的重點[2]。人體中動脈血壓并非是恒定不變的，而是處在一個不斷波動的過程中，是一個連續(xù)變量，其變化涉及心血管反射、自主神經(jīng)及體液因素的相互整合[3-4]。RA患者血壓升高可致血管壓力增加，促進滑膜增生，加重病情，影響患者預后[5]。本研究主要觀察合并RA對原發(fā)性高血壓(EH)老年患者動態(tài)血壓晝夜節(jié)律及血壓變異性(BPV)的影響，加強對此類患者病情的認識，為疾病的臨床治療提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2019年10月期間于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院就診合并RA的EH老年患者48例作為病例組，其中男8例，女40例；年齡范圍60～84歲，年齡(72.5±7.2)歲。RA診斷標準參照《類風濕關節(jié)炎診療指南》[6]，符合以下4條，且持續(xù)6周以上即可診斷：①晨僵時間≥1 h，②關節(jié)腫痛數(shù)≥3個；③手關節(jié)受累；④對稱性關節(jié)腫；⑤類風濕結節(jié)；⑥類風濕因子陽性；⑦手部X線變化，有骨質疏松或關節(jié)間隙狹窄。EH診斷標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標準[7]：非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測得平均值收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，且排除繼發(fā)性高血壓。排除標準：①合并其他免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒐谛牟?、糖尿病、心肌梗死、腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒛[瘤或肝腎功能不全。

另選擇同期于我院就診的單純EH老年患者40例作為對照組，其中男15例，女25例；年齡范圍60～80歲，年齡(70.5±6.9)歲。選擇身體健康的老年體檢志愿者40例為健康組，其中男10例，女30例；年齡范圍60～80歲，年齡(69.0±6.3)歲；均無明顯器質性疾病，志愿參與本研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，入組對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用日本TM2430型無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓檢測儀測定動態(tài)血，患者保持上臂伸展和靜止狀態(tài)，監(jiān)測期間保持正常作息時間，避免劇烈活動及夜間工作，日間(6:00～22:00)間隔30 min、夜間(22:00～次日6:00)間隔1 h自動充氣，以振蕩法監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，記錄24hSBP、24hDBP、日平均SBP(dSBP)、日平均DBP(dDBP)、夜平均SBP(nSBP)、夜平均DBP(nDBP)。以SBP 70～260 mm Hg、DBP 40～160 mm Hg為有效數(shù)據(jù)，超出該范圍為無效數(shù)據(jù)，本研究納入對象監(jiān)測數(shù)據(jù)有效率達90%以上。

根據(jù)夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節(jié)律，夜間血壓下降率=(日平均血壓-夜平均血壓)/日平均血壓×100%。10%≤夜間血壓下降率<20%為正常灼型，否則為非灼型。非灼型又可分為淺灼型(<10%)、超灼型(≥20%)和反灼型(<0%)。

同時以上述各時段的血壓標準差及其變異系數(shù)作為該時段的長時BPV參數(shù)，包括24hSBP標準差(24hSBP-SD)、24hDBP標準差(24hDBP-SD)、dSBP標準差(dSBP-SD)、dDBP標準差(dDBP-SD)、nSBP標準差(nSBP-SD)、nDBP標準差(nDBP-SD)。

2 結果

2.1 一般資料比較 三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 24h動態(tài)血壓比較 與健康組比較，病例組和對照組24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均顯著較高(P<0.05)；且病例組nSBP和nDBP顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者24h動態(tài)血壓比較

2.3 血壓晝夜節(jié)律異常率比較 病例組：血壓晝夜節(jié)律異常率為91.67%(44/48)，其中正常灼型占4.55%(2/44)、淺灼型占59.09%(26/44)、反灼型占36.36%(16/44)；對照組：血壓晝夜節(jié)律異常率為57.50%(23/40)，其中正常灼型占43.48%(10/23)，非灼型均為淺灼型56.52%(13/23)。

病例組血壓晝夜節(jié)律異常率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.018，P<0.001)。

2.4 BPV參數(shù)比較 與健康組比較，病例組和對照組nSBP-SD、nDBP-SD顯著較高(P<0.05)；且病例組nSBP-SD和nDBP-SD顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者血壓變異性參數(shù)比較

2.5 合并RA的多元線性回歸分析 以合并RA為因變量，nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD與EH患者合并RA相關(P<0.05)。見表4。

表4 合并RA的多元線性回歸分析

3 討論

RA的發(fā)病率隨年齡增長而上升，在老年人群中發(fā)病率達30%～40%，關節(jié)滑膜增生形成血管翳是其主要的病理生理特征，血管系統(tǒng)的炎癥負荷增加，刺激血漿中白細胞介素6(IL-6)、急性期C反應蛋白(CRP)、細胞間黏附分子1(sICAM-1)等細胞因子水平增高可通過影響內(nèi)皮細胞功能而導致動脈硬化，致患者血管脆性增加，血管壁增厚，管腔狹窄，增大血管內(nèi)壓，使局部供血不足，加重病情進展[8-9]。且皮質類醇激素、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等治療藥物的應用還可能促使心血管事件的發(fā)生，而血壓升高是RA患者中導致心血管事件發(fā)生風險增加的主要因素[10]。此外，RA患者因關節(jié)疼痛、腫脹引起焦慮或抑郁情緒變化和運動量減少，及因此導致的肥胖亦可引起血壓升高[11]。針對合并RA的EH老年患者若難以有效控制血壓可致血管壓力增加，進一步促進滑膜增生，兩者相互影響形成惡性循環(huán)導致預后不良。

以往臨床上多采用水銀血壓計測定血壓，但水銀的屬性及觀察偏移等因素使24 h血壓變動范圍可達40 mm Hg，無法準確反映24 h血壓波動情況，可能造成醫(yī)護人員以為降壓措施不力而增加降壓劑量，導致治療差錯。24h動態(tài)血壓監(jiān)測是近年發(fā)展起來的評價血壓平均水平和變化趨勢的重要方法，可客觀反映日常生活和睡眠時的血壓情況，準確描述血壓晝夜活動，其往往表現(xiàn)為日間血壓增加，夜間血壓降低，夜間血壓較日間血壓低10%～20%[12-14]。學者們認為這是因為EH患者自主神經(jīng)功能紊亂，激活其交感神經(jīng)活性異常，導致副交感神經(jīng)活性抑制不足所致[15]。有研究[16]顯示與以往偶測血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測的指標與高血壓所致臟器功能損害有更高的相關性，能更準確地預估患者預后及心腦器官損害程度，指導有效降壓治療，因此其應用越來越受到臨床重視。

有研究[17]發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律消失多存在于EH患者中，即夜間血壓降低不明顯，部分患者甚至可出現(xiàn)夜間血壓升高，晝夜血壓差值減小甚至消失的現(xiàn)象，且這一現(xiàn)象與患者的心、腦、腎等臟器損害程度密切相關。其原因與患者的自主神經(jīng)功能異常及神經(jīng)體液調(diào)控機制紊亂導致的外周血管阻力增加有關，患者一旦出現(xiàn)心自主神經(jīng)病變就會失去正常的24 h動態(tài)血壓變化，而表現(xiàn)為全天血壓高水平波動，無明顯波峰波谷。本研究結果發(fā)現(xiàn)病例組和對照組24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均顯著高于對照組，與相關文獻相符，且病例組nSBP、nDBP、血壓晝夜節(jié)律異常率及nSBP-SD、nDBP-SD均顯著高于對照組，提示合并RA對EH患者血壓調(diào)節(jié)功能的損害較大，可能與RA加重動脈粥樣硬化可致患者大動脈彈性降低及自主神經(jīng)功能障礙失常，使動脈血管平滑肌長期處于收縮狀態(tài)，外周血管阻力增加，從而表現(xiàn)為夜間血壓下降不明顯，全天各時段均易出現(xiàn)高水平血壓，打破血壓晝夜節(jié)律。血壓晝夜節(jié)律異常被認為是心血管事件發(fā)生的危險因素，本研究多元線性回歸分析結果顯示nSBP、nDBP、nSBP-SD、nDBP-SD與EH患者合并RA相關。因此，對合并RA的EH老年患者積極控制夜間血壓，糾正晝夜血壓節(jié)律異常，降低血壓變異性具重要臨床意義。

綜上所述，合并RA的EH老年患者夜間血壓下降較單純EH患者明顯減少，血壓變異性增大，對患者盡早進行動態(tài)血壓監(jiān)測將有助于制定合理診療措施，改善其功能障礙，對評估療效及預后均有重要價值。